인지치 료

인지치료 2조 20093004 고태원 20093036 전석민 20103028 이선민 20113011 김혜원 20113020 안미소20113032 임소령 20113040 최다솔 20113043 최우진

목 차 Ⅰ. 역사 Ⅱ. 적응증 Ⅲ. 목표와 원리 Ⅳ. 기본개념 Ⅴ. 기법 Ⅵ. 간호사의 역할

“인간은 사건에 의해 고통을 당하기보다는 그 사건을 바라보는 관점에 의해 고통을 당한다”→이를 통해 사고가 우리의 정서적인 삶을 통제한다는 관점의 본질적인 면을 제시. 지속적인 정서와 행동의 변화를 위해 대상자의 사고와 신념체계를 변화시키는 상담기법 상담자가 내담자로 하여금 부정적으로 왜곡된 사고를 파악하고 인지적 재구성을 할 수 있도록 구조적으로 치료해 나가는 상담기법

Ⅰ. 역사적 배경 • 1960년대 초 A. Beck의 우울증 연구 • 프로이드 학파의 훈련수행 • 환자와의 적극적이고 직접적인 대화를지지하여 현대 행동주의 치료도 인지치료에 영향 → 강화와 모델링의 행동기법 사용 • 인지치료 모델 • 1970년대 이후 점차로 불안과 공포증 등을 포함한 정서의 전반적인 문제와 성격적 문제에도 적용

Ⅱ. 적응증 • 치료 강조점의 다양성 • 환자들의 구체적인 진단, 증상 및 기능수준에 따른 개별성을 강조. • 우울증 치료를 위해 개발되었으나오늘날 광범위한 정서장애에 사용됨. • 우울증, 공황장애, 범 불안장애, 사회공포증, 강박장애, 외상 후 스트레스장애, 섭식장애, 정신분열병, 부부문제, 양극성장애, 건강염려증, 신체형장애에 사용.

Ⅲ .목표와 원리 1. 목표 • 부정적인 자동적 사고를 모니터 • 인지, 정서와 행동간의 관련성을 인식 • 왜곡된 자동적 사고의 증거를 찾아 맞선다. • 편파된 인지를 보다 현실적인 해석으로 대체한다. • 경험을 왜곡시키는 역기능적인 신념을 확인하고 변경시키는 것을 배운다.

2. 원리 ① 환자들은 그들의 문제를 계속 인지하여야 한다. ② 인지치료는 건전한 치료적 동맹관계여야 한다. ③ 인지치료는 대상자의 적극적인 태도가 필요. ④ 목표 지향적이어야 한다. ⑤ 현실에 바탕을 둔 스트레스 상황을 해결해야 한다.

2. 원리 ⑥ 대상자 스스로 자신의 교사가 되어야 한다. ⑦ 시간제한적 목표를 설정 ⑧ 치료에는 회기가 중요하며 구조화하여야 한다. ⑨ 대상자에게 왜 그런 사고가 일어났는지 평가 ⑩ 인지치료는 사고,감정 및 행동을 변화시켜야 한다.

Ⅳ. 기본개념 1. 자동적 사고 상황에 대해 합리적인 분석없이 갑작스럽게 일어나는 것 “인지적 왜곡” - Beck과 동료들(1987)

일반적인 인지적 왜곡의 유형 ① 임의적 추론 : 지지할 만한 사실도 없거나 때로 지지하는 것과 모순되는 증거에도 불구하고 한 사건에 대해 자동적으로 결론을 내리는 것 ② 과일반화(절대적 사고) : 하나의 사건에 근거해서 전반적인 경험과 관계에 대하여 판단 ③ 이분법적 사고 : 이분법사고를 하는 사람은 상황을 전부 아니면 전무사고, 흑백논리적, 혹은 선악으로 본다.

④ 선택적 추상화 : 정신적 필터라고도 하며 사건의 선택된 부분에만 근거해서 결론을 내리는 것 ⑤ 확대하기 : 어떤 사건의 부정적 의의를 과장하는 것 ⑥ 최소화하기 : 어떤 사건의 긍정적인 의의를 축소시키는 것

⑦ 재앙적인 사고 : 더 긍정적일 수 있는 결과의 가능성은 고려하지 않고 항상 가장 최악의 일이 일어날 것이라고 생각하는 것 ⑧ 개인화 : 개인화 때문에 사람들은 결과에 영향을 미칠 수 있었던 다른 상황적인 요인들은 고려하지 않고 자신이 그 상황에 대해 모든 책임을 지려한다.

2. 도식 (핵심신념) “개인의 기본적인 신념과 가정을 담고 있는 구조물이다. 도식은 어린 시절의 개인적 경험과 가까운 사람들에 대한 동일시에서 발생한다. 추후 학습경험에 의해 강화되고 이것들이 신념, 가치와 태도를 형성하는데 영향을 준다.” - Beck 과 Weishaar(2005)

Ⅴ. 기법 1. 교육적 측면 • 치료자는 대상자가 궁극적으로 자신을 위한 인지치료자가 되도록 준비시키는 것이다. • 인지치료가 무엇인지, 어떻게 작동하는지, 인지처리과정의 구조에 관해 대상자들에게 정보를 제공한다. • 대상자와 치료자 양자의 기대에 대한 설명을 한다. • 학습을 강화시키기 위해 독서과제가 주어진다. • 일부 치료자는 대상자에게 인지치료를 가르치기 위해 오디오테이프나 비디오테이프를 사용한다. • 우울증과 왜곡된 사고 유형 간의 관계에 대한 충분한 설명은 인지치료의 필수적인 부분이다.

*환자교육계획

인지적 기법 자동적 사고와 도식의 인식 ① 소크라테스식 질문 소크라테스식 질문은 치료자가 대상자에게 그의 상황에 대한 질문을 통해 대상자가 자신의 역기능적 사고를 발견할 수 있게 유도하는것 ② 상상과 역할놀이 소크라테스식 질문으로 바람직한 결과를 산출하지 못하면 치료자는 대상자에게 자동적 사고가 일어날 수 있도록 하는 심상유도나 역할놀이를 선택

③ 사고기록 이 기법은 자동적 사고 인식방법으로 가장 많이 사용되는 것이며 치료 회기에서 대상자에게 가르치고 논의함

2) 자동적 사고와 도식의 수정 • 대안의 생성 • 증거 탐색하기 • 재앙화 해체 • 재귀인 • 여론조사방법 • 인지적 리허설 • 역기능적 사고기록지 • 역기능적 사고일지의 예 (뒷장)

3. 행동중재 • 인지는 행동에 영향을 미치고 행동은 인지에 영향을 미친다는 개념에 기반을 둔다. • 인지치료 방법으로 부적응적인 인지와 행동을 확인하고 수정하도록 돕기 위해 수많은 중재를 구조화한다. • 행동중재의 목표는 환자의 부정적인 태도를 변화시켜 생활문제를 극복하는 것이다. • 행동이 변한다고 해서 반드시 인지변화가 일어나는 것은 아니다.

*활동계획표 짜기 • 많은 우울증 환자들은 신체적으로나 사회적으로 활동에 없을수록 자기비하적이고 비관적인 생각을 더 많이 보고하고, 사회적 위축과 회피를 합리화하는 악순환에 빠지기도 한다. • 활동계획표 사용은 환자의 동기상실, 비활동성, 우울사고에의 집작에 대항하도록 돕는다. 시간단위로 시간계획을 짜는 기법은 일정수준의 활동량을 유지하고 비활동성으로 되돌아가는 것을 방지한다.

치료자는 환자와 협조해서 의미 있는 복표를 갖는 활동계획을 짜는데 이론적 근거를 설명한다. • 환자의 반대를 유도해내어 계획표를 짜는 것이 재미있는 실험이라고 제안하며, 당면한 목적은 증상을 완화시키는 것이 아니라, 계획에 따르는 것이라고 강조해야 한다. • 활동계획을 이용하기 전에 계획된 과제를 시도하는 것과 관련된 부정적인 생각을 막아주기 위해서 고안된 원리를 설명한다.

Ⅵ. 간호사의 역할 • 간호사들은 간호교육 기간 동안 인지치료의 주요개념을 교육받아야 한다. • 인지치료의 주요 초점에 맞춘 간호사의 역할 :대상자가 겪는 정서적 고통이나 부적절한 행동에 미치는 대상자가 인식하지 못하는 생각인 부정적 자동적 사고나 비합리적 신념체계를 찾아서 변화시키는 데 관심을 두어야 한다. • 인지치료의 수행 교육적 원리 이해 ‣ 재구조화 과정 ‣ 대상자의 사고 안내 ‣ 문제해결 기법 사용 능력

1. 사정 윤씨는 지난 달부터 점차 의기소침해져서 가정의에 의해 종합병원 정신과병동에 입원한 45세 남성이다. 그이 아내는 윤씨가 “삶이 무가치해”, “가정의가 처방 해준 약을 한 번에 다 먹으면 모든 것이 끝날텐데” 라고 말했다고 했다. 그는 휠체어를 타고 오후 6시 40분에 아내와 함께 입원했다. 특별한 알러지는 없었고, 입원시 활력징후도 정상이었으며, 키는 175cm, 몸무게는 75kg였다. 정신과의사가 그를 진찰한 후 1단계의 자살경고, 정상식이, 기본혈액검사와 소변검사, 하루 세 번 Desyrel 200mg, 필요 시 수면제 Dalmane 30mg을 지시했다.

1) 가족역동 • 윤씨는 아내와 자녀를 사랑했다 그런데 가족들이 더 이상 그를 필요로 하지 않는 것처럼 느꼈다고 말함. • 그는 “가족들은 아마도 내가 없어지면 더 나을 것이다.” 라고 말함 • 아내는 그의 상태에 염려하였으나 윤씨는 아내의 느낌을 인식하지 못함. • 그의 여동생과 가족들은 먼 곳에 살고 있었으며 휴가 때 가끔 만났다. • 그는 두 형들과 가깝게 지내고 있다

2) 의학적, 정신과적 병력 윤씨의 아버지는 5년 전에 심근경색으로 죽었다. 윤씨와 두형 들은 30대부터 콜레스테롤과 트리글리세롤이 높았다. 한 달 전 정기검진에서 그의 가정의가 우울증 증상을 알아차리고 Elavil을 처방했다. 윤씨의 어머니는 우울증을 앓았던 병력이 있는데, 7년 전에 우울증으로 입원했었고 몇 년간 다양한 항우울제를 복용했다. 가정의는 윤씨의 어머니가 수없이 발병했던 ‘신경성’ 상태에 Valium을 처방했다. 다른 식구들은 정신과적 병력이 없다.

3) 과거경험 • 아버지는 군인이어서 어린 시절 가족들이 계속 이사를 다녀야 했음 - 유치원~고등학교 졸업 때까지 15개 학교를 다님 • 아버지 - 매우 권위적,자녀들이 의문 없이 받아들여야 하는 규칙을 많이 가지고 있었고 위반 시 엄격한 교육이 있었음 • 아버지는 동생들의 행동에 대해서도 윤씨에게 책임이 있는 것으로 생각함 - 동생들이 규칙을 어겼을 때에 윤씨가 심한 체벌을 받았음. 아버지는 저녁 때와 주말에는 거의 술을 마셨으며 술을 마시면 체벌이 특히 심했음 • 어머니 - 매우 수동적 이었음, 아버지를 무서워했고 특히 술을 마셨을 때는 더욱 무서워했다고 말함, 아버지의 자녀교육방식을 수용하지 않았지만 윤씨의 생활스타일에 조용히 순응했고 아무런 저항도 하지 않음

아버지가 어머니를 수 없이 구타하는 것을 보았음 - 이때 대부분은 술을 마셨을 때였다고 말함 • 윤씨는어려서 친구가 거의 없었고 새로운 친구를 사귀는 것을 포기함 - 가족이 이사하면서 친구들을 떠나는 것이 너무 고통스러웠기 때문 • 13세 때 신문배달, 15세부터는 패스트푸드점에서 일했음 • 직업을 얻는 것에 대해서, 그리고 가족과 멀리 떨어질 수 있었던 것에 감사했음 -“솔직히 나는 아버지를 미워했으며 집에서 받는 스트레스로부터 멀어지는 방법으로 일을 했다. 아버지도 나를 미워했던 것 같은데, 내가 하는 일마다 불만스러워했다. 나는 공부나 직업, 심지어 집안에서도 잘해내지 못했다. 지금 아버지를 생각해보면 야단맞고 벨트로 맞았던 기억밖에 없다”고 말함

4) 소인적 사건 • 지난 12년간 윤씨는 많은 동료들이 관리직으로 승진하는 것을 지켜봐야 했음 - 여러 차례 물망에 오르기는 했지만 한 번도 선택되지 못했음 • 지난 달 관리직 한 자리가 나서 그 자리에 지원했으나, 그 자리는 회사에 입사한 지 5년 밖에 안 된 후배에게 돌아갔음 • 윤씨는 그 결정을 수용하는 듯 보였으나 지난 몇 주간 더욱 더 위축 되었음 - 회사 사람들 누구하고도 대화하지 않았으며 일이 계속 많이 밀리게 됨 • 집에서는 거의 먹지 않았으며 가족들이 직접적으로 말을 걸 때에만 말했으며, 저녁이면 일찍 침실로 들어가서 다음 날 아침 출근 때까지 나오지 않았음 • 오늘 윤씨는 침실에서 나오지 않고 출근도 하지 않았음 • 그의 아내는 가정의와 면담하도록 했으며 그 의사가 그를 입원시킴

5) 스트레스요인에 대한 지각 “나의 삶은 모든 것이 좋지 않았으며 결코 아버지를 기쁘게 하지 못했다. 이제 나는 상사도 기쁘게 하지 못한 것 같다. 내 아내와 의사가 내가 자살할지도 모른다며 입원시켰다. 한 번에 여러 가지 생각이 내 안에서 교차한다. 나는 살고 싶은 마음이 거의 없으며 더 이상 어떻게 되든 아무 상관이 없다.”고 말함

2. 진단/결과 확인

3. 간호계획과 중재 • 교육, 인지기법, 행동중재 3가지의 요소로 구성된 단기적, 구조화되고 목표지향적인 치료 • 치료회기와과제 할당을 하는 것이 인지치료 전략적 중요한 부분이다. 치료자의 역할: ① 대상자에게 질병과 왜곡된 사고 패턴간의 관계를 가르치나, 인지치료와 인지치료의 작동방식에 대해 설명한다. ② 대상자가 자신의 부정적인 자동적 사고, 인지적 왜곡을 인식하도록 도움

우울정서와 관련된 자살위험

긍정적피드백 결여와 관련된 만성적 낮은 자존감

4. 평가 간호중재를 통해 간호목표를 성공적으로 달성했는가를 평가한다. 대상자 “윤”씨에 대한 평가 ⓵ “윤” 씨는 자해&윤씨의 자살사고가 사라졌는가? ⓶ “윤” 씨가 미래에 대한 개인적 희망을 이야기할 수 있는가? ⓷ “윤” 씨가 자신의 장점에 대해 확인할 수 있는가? ⓸ “윤” 씨가 실패에 대한 두려움을 없이 나아가려는 동기를 보이는가?

감사합니다♥

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