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Case Presentation. Obstestrics 성균관대학교 의과대학 m5 손의영 Pt ID : 24732128 문 0 희 38/F. Chief Complaint. Amenorrhea for 41 + 1 weeks. Obstetric History. Para : (0) - (0) - (0)(,) - (0)(0,0) 최종 월경 시작일 : 2010-09-04 분만 예정일 : 2011-06-11 (by LMP) 월경 주기 : (29) 일 IVF-ET (#2, at 마리아 )

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Presentation Transcript

  1. Case Presentation Obstestrics 성균관대학교 의과대학 m5 손의영 Pt ID : 24732128 문0희38/F

  2. Chief Complaint • Amenorrhea for 41 + 1weeks

  3. Obstetric History • Para : (0) - (0) - (0)(,) - (0)(0,0) • 최종 월경 시작일 : 2010-09-04 • 분만 예정일 : 2011-06-11 (by LMP) • 월경 주기 : (29)일 • IVF-ET (#2, at 마리아) • s/p IUI #4~5 failed (at 마리아)

  4. Present Illness • PN check at 봄빛, 마리아 병(의)원 • PN check at SMC OBGY since 10 + 5주 by Pf 노정래 • Routine OB Lab : 특이사항 (No) HbsAb/Ag(+/-) Rubella IgG/IgM(+/-) AB+ • Last Pap : 2009 특이사항(No) • Serum screening test - Quad test결과 : Down syndrome (+) • Amniocentesis : Karyotype ( ) not done – refused • 50g oral GTT : 117mg/dL • CBC : 특이사항 (No) • Level II (2011.2.10, PA 22+5wks) : WNL • Last USG (2011.6.16, PA 40+5wks) : Vx. / decreased(deepest 2.45cm) / Post. / 3513(50-75P)

  5. Ultrasonography (2011-06-19)

  6. Other History • PMHx. • HTN/DM/Tb/hepatitis/Allergy ( - / - / - / - / - ) • 약물력: (No) • 수술력: (Yes) ; appendectomy, 1986 • FHx. • 특이사항 없음 • SHx. • Marriage : 기혼 (30세) • smoking: no • alcohol: no

  7. Review of System • General symptoms • 임신 전 체중 : 62kg 현재 체중 : 79.3kg • 그 외 이상 소견 없음

  8. Physical Exam • 기본신체사항 및 활력징후 (2011-06-19 15:07) • 혈압 100/57 mmHg 몸무게 79.3 kg 신장 174.6 cm BMI 26.01 kg/m2 • General appearance • Not so ill looking • Mental status : Alert • Abdomen • Palpitation : Distended d/t pregnancy • Tenderness (No) • Rebound tenderness (No)

  9. Physical Exam • 산과 진찰소견 • FHR : Normal by USG • Presenting part : Cephalic • Cervix dilatation : Fingertip • Effacement : Partial effacement • Station : Floating • Vaginal discharge : Normal • Rupture of membrane (No) • Vaginal bleeding (No)

  10. Assessment • Pregnancy: 41 + 1 weeks • for IVP • elderly (amniocentesis refused) • oligohydramnios

  11. Plan • 치료계획: inductionprn) augmentation • 퇴원계획: 자연분만 후 합병증 없으면 PP#2 퇴원

  12. Hospital Course • 2011-06-19 (41+4 weeks) • FT(0), PE(0), Floating(0), Posterior(0), Soft(2) • Bishop score 2점으로 Propess투여 결정 • 2011-06-20 분만기록 - Baby 1 • Induction Augmentation(Yes) Prostaglandin (Yes) - Dinoprostone (Yes) Oxytocin (Yes) • 성별 : 여아 출생시 체중 (3.13)kg • Apgar score : 1min – (9), 5min – (9) • MS (0) CN (1) GA (No) : cord pH 7.293 • NR

  13. Hospital Course • 2011-06-21 PP#1【검사명】 【단위】 【시행일】 【결과】------------------------------------------------------------Hb, Blood g/dL 2011-06-19 12.1 2011-06-21 ▼10.9WBC, Blood x103/uL 2011-06-19 7.81 2011-06-21 ▲12.79PLT, Blood x103/uL 2011-06-19 ▼124 2011-06-21 ▼115------------------------------------------------------------ Dressing done : episiotomy site clear, no hematoma익일 퇴원 예정

  14. 정상분만

  15. Mechanisms of Labor • Lie of fetus • Longitudinal, transverse • Presentation • Cephalic presentation (96%) • Breech presentation (3.5%)

  16. Mechanisms of Labor • Fetal position

  17. Dx - Fetal Presentation and Position • Leopold maneuvers • 1st – 양 손가락 끝으로 자궁저부 촉진identification of which fetal pole occupies the uterine fundus. • 2nd – 양 손바닥으로 입신부의 양측 복부 촉진태아의 등과 사지를 촉진할 수 있다. • 3rd – 한 손 엄지와 다른 손가락으로 치골결합부 위 복부 촉진, 움직이는 아두촉지 가능 • 4th – 임산부의 발쪽을 보도록 돌아서서 양손 세 손가락으로 골반입구를 향하여 깊이 압력

  18. Dx - Fetal Presentation and Position • 내진 • 진통과 함께 자궁경부가 개대되면 역할이 커짐 • 청진 • 촉진 정보를 바탕으로 청진소견에서 확인 가능 • 초음파 검사 • 비만하거나 복벽이 딱딱한 임산부에서 진단의 어려움을 해결, 둔위나견갑위 조기 발견에 도움

  19. Labor • 진통의 3단계 • 1st stage: 진통에 의해 자궁경관의 소실과 개대가 시작될 때부터 자궁경관이 완전히 개대(10cm)될 때 까지 • 2nd stage: 자궁경관의 완전 개대 이후부터 태아가 만출 될 때까지 • 3rd stage: 태아만출 직후부터 태반 및 태아막이 만출 될 때까지

  20. Friedman 진통곡선 – 제 1기 진통양상 • 기능적 3분류 • Preparatory : 경관 개대는 거의 없지만 경관 조직성분 중 결합조직에 상당한 변화가 일어나고, 안정제나 마취제에 예민한 시기 • Dilatation : 경관 개대가 가장 신속하게 진행되는 시기, 진정제나 마취제에 영향을 받지 않는다. • Pelvic : cardinal movement가 일어나는 시기 • 경관 개대를 기준으로는 Latent, active phase 로 나눔

  21. Mechanisms of Labor w/ OA Presentation • Cardinal movement

  22. Mechanisms of Labor w/ OA Presentation • Cardinal movement

  23. Changes in Shape of the Fetal Head • Caput succedaneum (산류) • Molding (거푸집 현상)

  24. 분만의 관리 – Admission Procedures • Identification of labor • Vital signs and review of pregnancy record • Detection of ruptured membrane • FHR monitoring • Vaginal examination • Cervical examination • Lab studies

  25. 분만의 관리 – 제 1기 • 태아 감시 • 최소 30분간격으로FHR 확인 (고위험군 15분) • 임산부의 감시 • 자세 : 가장 편안한 자세 • 활력징후 측정 : 4시간 간격 • 인공 양막파열: 진통 가속, 태변착색 발견 가능, FHR 직접 측정 가능등의 장점 • 식사제한, 수액투여 • 방광기능 : 수의적 배뇨 안 되면 도뇨 시행

  26. 분만의 관리 – 제 2기 • FHR 측정 • 매 15분마다, 고위험군은5분마다 • 모체의 만출시도 • 자궁수축과 동시에 아래로 힘을 주도록 교육 • 분만준비 • Dorsal lithotomy position • 소독, 방포 덮기

  27. 분만의 관리 – 자연 분만 • 아두의 분만 • 자궁수축, 회음부 팽창, 아두의 환상형태(crowning)  회음절개 가능 • 리트겐 수기 : 아두가 가장 작은 직경으로 회음부 통과 가능 • 비인두의 청결 : 양수나 혈액 흡입 방지 • 목덜미 탯줄의 처치 : 목을 너무 세게 조이면 겸자로 자름 • 태아 어깨의 분만 : 전방 견갑부를 먼저 • 탯줄의 결찰: 태아 복부 4~5cm 상방 지점, 결찰 후 두 개의 제대 동맥과 한 개의 제대 정맥을 확인

  28. 분만의 관리 – 산도의 열상

  29. 분만의 관리 – 회음절개 및 봉합 • 회음절개의 목적 • 불규칙한 열상 예방, 봉합을 용이하게 • 시기 : 아두가3~4cm 직경의 크기로 보일 때

  30. References • Williams Obstetrics, 23rd Edition • Chapter 17. Normal Labor and Delivery

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