Fyraftensm de for praktiserende l ger og speciall ger Hotel Hvide Hus, torsdag 22. januar 2009 kl. 17-19 Smertebehandli

1. Fyraftensm�de for praktiserende l�ger og speciall�gerHotel Hvide Hus, torsdag 22. januar 2009 kl. 17-19Smertebehandling med Oxycodon - opdatering og hvordan g�r vi?Lektor Overl�ge Sten Rasmussen

2. Sten Rasmussen 220109 Postoperative smerter reducerer patientens mulighed for dyb vejrtr�kning og hoste, hvilket kan medf�re sekretstagnation, atelektaser og pneumoni. udl�ser hyperaktivitet i det sympatiske nervesystem: hvilket hos patienter med isk�misk hjertesygdom kan udl�se isk�mi; kan h�mme GI kanalens motilitet og f�re til kvalme,opkastning og ileus; kan reducere det arterielle blodflow, samt mindske det ven�se tilbagel�b med �get risiko for thrombose.

3. Sten Rasmussen 220109 Rationale for morfika efter udskrivelse Vi vil gerne udskrive patienterne n�r alle dr�n, katetre, m.m. er fjernet � allerede fra 3-4 dagen. Vi kan s�ledes ikke forvente at alle patienter kan klare sig uden morfika. Optimal smertebehandling ved udskrivelsen er paracetamol og NSAID evt. suppleret med lavdosis semisyntetisk morfin eller neuroleptika.

4. Sten Rasmussen 220109 Rationale for oxycodon Oxycodon har sammenlignet med morfin en h�j biotilg�ngelighed (60-80 % mod 20-50 %). 12.5-20 mg oxycodon er �kvipotent med 25-30 mg morfin. (Curtis Eur J Pharmacol 1999, RCT postoperativ) T� er hhv. 4-6,5 og 2-3 timer. Virkningsvarighed er hhv. 6-8 og 4-5 timer Den h�je biotilg�ngelighed, lav �kvipotentialitet samt l�ngere varighed g�r oxycodon mere attraktiv til postoperativ smertebehandling end morfin. Langtids behandling er ikke hensigtsm�ssig og kan p� sigt �ge smerter. B�r aftrappes med 5-10 mg hver 2. dag � b�de f�r og efter kirurgi.

5. Sten Rasmussen 220109 Er oxycodon lige s� effektiv eller bedre end morfin? Review af litteraturen RCT oxycodon versus andre morfika VAS inden for 6 timer Antal bivirkninger: kvalme, opkast, andre G-I gener, kl�e, svimmelhed, sl�vhed

6. Sten Rasmussen 220109 Litteraturs�gning Oxycodone: 1062 RCT: 302 Human: 282 Clinical: 226 Pain: 197 VAS or adverse effect: 60 Kontrol morfin: 11 Cancer 6 Postoperativ 4 Traume 1

7. Sten Rasmussen 220109

8. Sten Rasmussen 220109 Er oxycodon lige s� effektiv eller bedre end morfin? 4 artikler finder oxycodon bedre ved postoperative smerter 1 artikel finder oxycodon bedre ved traume 6 artikler finder oxycodon ligev�rdig ved cancer smerter Ingen forholder sig til aftrapning eller oph�r af smertebehandlingen

9. Sten Rasmussen 220109 Oxycodon versus andre opioider � non maligne smerter Oxycodon gav bedre analgesi end fentanyl efter cholecystectomi men med flere bivirkninger, m�ske pga ikke ekvipotente doser. Koch et al. Acta Anaest Scand 2008; 52: 845-50. Oxycodon gav bedre analgesi og er bedre tolereret end tramadol efter retina kirurgi. Kaufmann et al. Curr Eye Res 2004; 28: 271-5. Bedre analgesi af oxycodon efter fjernelse af visdomstand. Litkowski LJ et al Clin Ther 2005; 27: 418-29 Hurtigere smertelindring med oxycodon efter abdominal kirurgi. Kaufmann J et al Curr Eye Res 2004; 28: 271-5 St�rre smertereduktion med oxycodon ved antebrachium fraktur hos b�rn. Charney RL et al Pediatr Emerg Care 2008; 25: 595-600

10. Sten Rasmussen 220109 Den nationale rekommendationsliste har ikke alle referencer med: Via Cochrane reviewet af Wiffen et al (Cochrane 2007: Oral morphine for cancer pain) er der identificeret 3 randomiserede studier, hvor der tilsyneladende ikke findes forskel i effekt mellem depotmorfin og depotoxycodon (Kalso 1990, Bruera 1998, Mucci LoRusso 1998) (cancer pt ingen effekt, kun f�rre bivirkninger). I et studie, hvor man anvendte almindelige tabletter, blev patienterne titreret op til hhv. Oxycodon 168 mg og morfin 228 mg (Kalso 1990). Det relative �kvipotensforhold mellem morfin og oxycodon angives i 2 studier til 1:1,5 (Kalso 1990, Mucci LoRusso 1998).

11. Sten Rasmussen 220109 Oxycodon versus morfin I en smertemodel er oxycodon bedre og mere effektivt end morfin. I denne model blev det vist p� viscerale smerter i en randomiseret unders�gelse p� 24 raske fors�gspersoner.

12. Sten Rasmussen 220109 Oxycodon ved neuropati Oxycodon er det eneste rene opioid, der har v�ret sufficient testet ved neuropatiske smerter og der er fundet virkning ved b�de postherpetisk neuralgi og diabetisk neuropati. Oxycodons effekt ved neuropatiske smerter er baseret p� placebokontrollerede unders�gelser. Der foreligger ingen unders�gelser, der viser om oxycodon anvendt p� denne indikation er bedre and andre opioider. Watson CPN, Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: A randomized trial in postherpetic analgesia. Neurology 1998; 50: 1837-41. Watson PN, Moulin D, Watt-Watson J, Gordon A, Eisenhoffer J. Controlled-release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neuropathy. Pain 2003; 105: 71-8. Gimbel JS, Richards P, Portenoy RK. Controlled-release oxycodone for pain in diabetic neuropathy. Neurology 2003; 60: 927-34.

13. Sten Rasmussen 220109 Rationalet for behandling med oxycodoner Bedre effekt end morfin p� postoperativ smerte inklusiv viscerale smerter. Teoretisk bedre end morfin ud fra et kirurgisk patofysiologisk synspunkt. Der er ikke et rationale for langtidsbehandling eller for behandling af kroniske smerter. NNT � antal patienter der skal behandles for at �n patient opn�r mindst 50 % smertelindring overfor placebo: Paracetamol 1 gram po 4,7 Ketorolac 30 mg im 3,5 PCT 600 mg + Kodein 60 mg 3,2 Morfin 10 mg iv 2,9 Ibuprofen 400 mg 2,7 McQuay and Moore 1998

14. Sten Rasmussen 220109 Strategi for behandling med oxycodoner Pr�operativt: Aftrapning af morfin pr�parater med 5-10 mg hver 2. dag I �vrigt suppleres med paracetamol, NSAID, perifere blok i et multimodalt setup. Postoperativt Hurtig genoptagelse af vanlig peroral medicinering justeret ift. til det kirurgiske indgreb. Aftrapning med 5-10 mg hver 2. dag. Aftrapningsskema skal foreligge ved udskrivelse. Skal suppleres med paracetamol og NSAID.

15. Sten Rasmussen 220109 Opdatering Der er et st�rre forbrug i Nordjylland sammenlignet med resten af Danmark. Men det er ogs� i Nordjylland der er det st�rste antal rygere, den h�jeste ledighed og lavere social status. OxyContin er dobbelt s� dyr som morfin men skal kun administreres 2-3 gange i d�gnet mod 4-6 gange i d�gnet for morfin.

16. Sten Rasmussen 220109 Opdatering Anvendelsen af opioider i behandling af langvarige eller kroniske non-cancer smertetilstande er kontroversiel og kontrollerede randomiserede studier til vurdering af langtidseffektivitet og -konsekvenser er fortsat ikke tilg�ngelige.

17. Sten Rasmussen 220109 Opdatering Som det bl.a. fremg�r af annoncer i Ugeskrift for L�ger har der i de senere �r v�ret en v�sentlig mere markant markedsf�ring af depotoxycodon (OxyContin) end af depotmorfin (Contalgin og Doltard). Denne markedsf�ring har lanceret mere eller mindre direkte argumenter for, at oxycodon b�r v�re f�rstevalg blandt opioiderne. At depotoxycodon skulle v�re depotmorfin overlegen til behandling af kroniske smerter er imidlertid ikke videnskabeligt unders�gt eller dokumenteret.

18. Sten Rasmussen 220109 Opdatering Misbrugsprofil og risiko for afh�ngighed er ens for oxycodon, hydrocodon og morfin. RCT. Walsh et al Drug Alcohol Depend 2008; 98: 191-202. 10 og 20 mg oxycodon overfor 30 og 60 mg morfin resulterer i samme psyko-farmakologisk profil. RCT. Zacny et al Psychopharmacology 2008; 196: 105-16. 10 og 20 mg oxycodon overfor 40 mg morfin resulterer i samme subjektive, psykomotoriske og fysiologisk effekt. RCT. Zacny et al Psychopharmacology 2003; 170: 242-54.

19. Sten Rasmussen 220109 Hvad g�r vi? Vi mangler en regelret unders�gelse af oxycodon versus morfin hvor flere faktorer som, patientkontakter under og efter indl�ggelse, analgetisk effekt, varighed og aftrapning samt socio-kulturelle faktorer unders�ges ved ortop�dkirurgiske indgreb: Analyse af forbruget p� landsplan relateret til confoundere RCT: Contalgin+Morfin versus OxyContin+OxyNorm: Alloplastik Rygkirurgi Knoglerekonstruktion �konomisk analyse af RCT

20. Sten Rasmussen 220109 Hvad g�r vi? � Konsensus: Bruge Contalgin + Morfin indtil en RCT er gennemf�rt. Fortsat anvendelse af OxyContin + OxyNorm hos udvalgte patientgrupper med sv�re smerter eller langvarige forl�b som ved rygpatienter, knoglerekonstruktion og multitraume.

21. TAK FOR OPM�RKSOMHEDEN Sten Rasmussen