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临床医学五年制 实验诊断学

临床医学五年制 实验诊断学. 孙 淑 艳 副教授 硕士生导师. 肝脏病常用实验室检测项目 为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，统称为 肝功能试验 （ liver function test ， LFTs ）。 蛋白质代谢功能检测 胆红素代谢检测 血清酶及同工酶检测 胆汁酸代谢检测 摄取、排泄功能检测. 一 蛋白质代谢功能检测. 血清总蛋白、清蛋白、球蛋白含量 及 A/G 比值测定 血清蛋白电泳 血清前清蛋白测定 血浆凝血因子测定（见凝血部分）

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临床医学五年制 实验诊断学

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Presentation Transcript

  1. 临床医学五年制实验诊断学 孙 淑 艳 副教授 硕士生导师

  2. 肝脏病常用实验室检测项目 为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，统称为肝功能试验（liver function test，LFTs）。 蛋白质代谢功能检测 胆红素代谢检测 血清酶及同工酶检测 胆汁酸代谢检测 摄取、排泄功能检测

  3. 一 蛋白质代谢功能检测 血清总蛋白、清蛋白、球蛋白含量 及A/G比值测定 血清蛋白电泳 血清前清蛋白测定 血浆凝血因子测定（见凝血部分） 血氨测定 .

  4. （一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白含量 及A/G比值测定 参考值: 血清总蛋白(total protein,TP)：60-80g/L 血清清蛋白(albumin,A): 40-55g/L 血清球蛋白(globulin,G): 20-30g/L A/G比值: 1.5-2.5:1

  5. 几个概念: 低蛋白血症：TP<60g/L。 低清蛋白血症:A <35g/L。 当A<25g/L时易形成腹水。 高蛋白血症:TP > 80g/L。 高球蛋白血症:G > 35g/L。

  6. 临床意义： 1 TP、A↓见于:肝细胞损害（合成减少）、营养不良、蛋白丢失过多、消耗增加。 2 TP、G↑见于：慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症及慢性感染。 3 G↓见于：生理性减少、免疫功能抑制及先天性低球蛋白血症。 4 A/G或倒置见于：A和/或G，如严重的肝损伤及M蛋白血症。

  7. （二）血清蛋白电泳 (serumproteinelectrophoresis,SPE) 血清蛋白经过电泳后分离出5个区带,从阳极开始依次 为清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白。 1.参考值:A 0.62-0.71 1 0.03-0.04 2 0.06-0.10  0.07-0.11  0.09-0.18

  8. 2.临床意义 (1）肝病型： 清蛋白减低， γ球蛋白增高，α1、 α2和β球蛋白有减少倾向，。 主要见于慢性肝炎、肝硬化及肝细 胞癌。

  9. (2)肾病型： 清蛋白及γ球蛋白减低, α2及β球 蛋白增高，尤以α2球蛋白为突出。 见于肾病综合征和糖尿病肾病。

  10. (3)M蛋白血症型： 清蛋白轻度减低，单克隆γ球蛋白明显 增高,在γ区带、β区带或β与γ区带之 间出现基底窄、峰高尖的M蛋白。见于多 发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

  11. (4)其它型： 炎症：α1、α2、β三种球蛋白均增高。 以α2球蛋白增高为多见，例如 各种急、慢性炎症和应激反应。 结缔组织病：常伴有多克隆γ球蛋白增高。 先天性低丙种球蛋白血症：γ球蛋白减低。 蛋白丢失性肠病：白蛋白及γ球白减低， α2球蛋白增高。

  12. （三）血清前清蛋白检测 前清蛋白（prealbumin，PA）由肝脏合成，半 衰期短（约2天），能较早地反映肝细胞损害。 参考值: PA 0.28 g/L-0.36 g/L (儿童稍低) 临床意义: 减低见于:肝脏病（肝炎、肝硬化、肝癌及胆 汁淤积性黄疸）、营养不良、慢性 感染和恶性肿瘤晚期等。 增高见于:乳糜血、高脂血症、何杰金氏病。

  13. （四）血氨测定 肠道中氨吸收入血，经门静脉入肝，大部分通过鸟氨 酸循环生成尿素，经肾脏排出体外，是保正血氨正常 的关键。严重肝损害时，氨不能被解毒，在中枢神经 系统聚集，引起肝性脑病。 参考值：18-72µmol/L 临床意义: 1 血氨升高见于:严重肝损害、上消化道 出血、尿毒症等。 2 血氨降低见于：低蛋白饮食、贫血。

  14. 二 胆红素代谢检测 胆红素(Bilirubin,BIL)是衰老的RBC在肝、脾及骨髓 中单核-吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。正常人 血胆红素80%-85%由RBC破坏产生，其余来自非血红蛋 白物质，称旁路胆红素。未结合胆红素(UCB或IBIL) 经肝脏代谢转变成结合胆红素（CB或DBIL）随胆汁排 泄进入肠道，进而转变成尿胆原排出体外。正常情况 下，进入和离开循环血液的胆红素保持动态平衡。当 胆红素的来源、肝脏功能及胆道排泄发生变化时，就 会破坏此平衡，导致黄疸。

  15. 胆红素代谢检测内容 血清总胆红素测定 血清结合胆红素测定 血清非结合胆红素测定 尿内胆红素检查 尿中尿胆原检查

  16. （一）血清总胆红素测定（TB） 1.参考值:成人:TB 3.4-17.1 µmol/L 2.临床意义:判断有无黄疸及黄疸程度。 隐性黄疸：34.2 µmol/L TB17.1 µmol/L 轻度黄疸：TB 34.2-171 µmol/L 中度黄疸：TB 171-342 µmol/L 高度黄疸：TB  342 µmol/L TB升高见于：溶血性疾病、肝细胞损害及胆道梗阻。根据黄疸程度可推断黄疸病因。

  17. （二）血清结合胆红素及非结合 胆红素测定 1.参考值 CB ： 0-6.8 µmol/L UCB：1.7-10.2 µmol/L2.临床意义 根据CB与TB比值鉴别黄疸类型。溶血性黄疸：UCB↑,CB/TB 0.2肝细胞性黄疸:CB↑UCB↑, CB/TB 0.2-0.5胆道梗阻性黄疸: CB↑, CB/TB 0.5

  18. (三)尿内胆红素测定 1.参考值: 阴性反应 2.临床意义 :血中CB超过肾域值 时，CB可自尿中出现。见于：胆道 梗阻性黄疸及肝细胞性黄疸。 另外,碱中毒时尿胆红素分泌增加,可出现阳性结果。

  19. （四）尿中尿胆原测定 参考值 阴性或弱阳性 临床意义 1 尿胆原增加：见于肝细胞性黄疸及溶血性 黄疸。 2 尿胆原减少或缺如：见于胆道梗阻、新 生儿、长期应用广谱抗生素 等。

  20. 三种黄疸时胆红素检测结果 梗阻性黄疸:CB明显↑、UCB轻度↑、CB/TB 0.5、尿胆红素强阳性、尿胆原减少或缺如。 肝细胞性黄疸:CB中度↑UCB中度↑,CB/TB 0.2-0.5、尿胆红素阳性、尿胆原正常或轻↑。 溶血性黄疸：CB轻度↑、UCB明显↑、CB/TB 0.2、尿胆红素阴性、尿胆原明显增加。

  21. 三 血清酶及同工酶检测 1 转氨酶测定(ALT、AST) 2 碱性磷酸酶测定（ALP) 3 -谷氨酰转移酶测定（GGT) 4 胆碱酯酶测定(ChE) 5 -L-岩藻糖苷酶测定（AFU) 6 单胺氧化酶测定（MAO)

  22. （一）血清转氨酶测定 1 丙氨酸氨基转移酶 （alanine aminotransferase,ALT) 2 天门冬氨酸氨基转移酶 (aspartate aminotransferase,AST) 参考值： ALT 10-40U/L AST 10-40U/L ALT/AST ≦1

  23. 转氨酶测定临床意义 1.急性肝炎：ALT和AST均显著↑,可达参 考值上限的20-50倍,以ALT为明显， ALT/AST>1。发病后1-2周达高峰,3-5周 逐渐下降,ALT/AST逐渐 恢复正常。 恢复 期ALT和AST仍未恢复正常,提示转为慢性。

  24. 转氨酶测定临床意义： 2.急性重症肝炎： 初期AST比ALT↑明显,说明肝细胞损伤严重 (有线粒体损伤);病情恶化时可出现黄疸加 深,但转氨酶活性却减低,此现象称为“胆酶 分离”现象,提示肝细胞严重坏死,预后不佳。

  25. 转氨酶测定临床意义 3.慢性肝炎：转氨酶轻度升高（100-200U/L），ALT/AST>1;若AST↑＞ALT、ALT/AST<1，提示慢性肝炎转为活动期。 4.肝硬化：转氨酶活性可正常或升高,其取决于肝细胞坏死和肝纤维化的程度。

  26. 转氨酶测定临床意义 5.其他肝病： 药物性肝炎、脂肪肝、肝癌及肝脓肿等 转氨酶轻度升高或正常。 酒精性肝病时AST升高明显，ALT可能 正常，因酒精有线粒体毒性。

  27. 转氨酶测定临床意义 6.心肌损害:如果不伴肝损害则只有AST↑。 (1)急性心梗(AMI):AST↑,发病6-8h开始↑, 24-48h达高峰,可达参考值上限的4-10倍。 4-5天恢复正常。 (2)其他心肌病变:急性心肌炎、心脏手术或心 脏插管等,可有AST轻度或中度升高。 7.骨骼肌疾病:进行性肌萎缩、皮肌炎及多发性 肌炎AST活性升高。

  28. AST同工酶测定 AST-m是指存在于线粒体中AST(mitochondrial AST）,正常血清中只有少量存在。当肝细胞严重受损，线粒体遭到破坏，血清中AST-m升高。 临床意义:轻、中度急性肝炎,血清AST, AST-m正常;重症肝炎、爆发性肝炎、酒精性肝病血清中AST-m 。

  29. （二）碱性磷酸酶测定 碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）是一组在 碱性环境中能水解多种磷酸单酯化合物的酶。主要分 布在肝、骨、肾、小肠和胎盘中。血清中ALP大部分 来源于肝和骨。 1.参考值：成人:40-150 U/L（连续监测法,37℃)， 儿童:高于成人,1-12岁男、女均＜500 U/L。 女性：15岁以上同成人， 男性：12-15岁＜700 U/L，25岁以上同成人。

  30. 2.临床意义 胆道系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性 疾病,ALP明显↑,并与血清胆红素平行。 肝炎等肝实质病变:ALP仅轻、中度↑。 骨骼疾病:纤维性骨炎、骨软化症、成骨不全、骨肉瘤、骨转移癌、骨折愈合期、 佝偻病和甲旁亢等ALP↑。 妊娠中、后期及生长期儿童:ALP生理性↑ 。

  31. （三）γ- 谷氨酰转移酶测定 (γ-glutamyl transferase,GGT)主要用于诊断 肝脏恶性肿瘤,也受胆道排泄情况及酒精的影响。 1.参考值 男性：11- 50 U/L；女性：7-32 U/L。 2. 临床意义 (1）肝癌：GGT明显↑,可达参考值上显的10倍以上。 (2）胆汁淤滞：GGT中度以上↑。 (3）急、慢性酒精性肝病:GGT明显↑或中度以上↑。 (4）急、慢性肝炎、肝硬化：GGT轻、中度↑。 (5）脂肪肝：GGT轻度↑。

  32. （四）胆碱酯酶测定 （cholinesterase,ChE） ChE由肝脏合成，受有机磷抑制。 参考值ChE： 8000-12000 U/L。 临床意义 （1）降低：见于有机磷中毒、肝实质损害、 恶性肿瘤及营养不良等。 (2）升高：见于肾病综合征、脂肪肝、肥胖 甲亢等

  33. （五）-L-岩藻糖苷酶测定 AFU 主要用于肝细胞癌与其他肝 占位性病变的鉴别诊断，肝癌时 AFU显著增高，其他占位性病变时 AFU正常或轻度升高。

  34. （六）单胺氧化酶测定 单胺氧化酶（monoamine oxidase,MAO) 主要分布在肝、肾、胰、心等器官，肝内MAO来源于线粒体，血清中的MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，临床常用MAO活性来观察肝纤维化程度。重症肝硬化及肝癌时MAO活性升高。急性肝炎多正常，肝坏死升高；轻度慢肝正常，中、重度慢肝半数升高。

  35. 肝病实验室检查项目选择及应用 1 健康体检：ALT、AST、乙肝标志物、丙肝标志物、蛋白电泳、A/G比值。 2 急性肝炎：ALT、AST、 PA 、血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、肝炎标志物（甲、乙、丙、丁、戊）。 3 慢性肝病：蛋白电泳、蛋白定量、ALT、 AST、ALP、GGT、乙肝标志物、丙肝标志物、A/G比值。 4 鉴别黄疸： ALT、AST、 PA 、血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、ALP、GGT、尿胆原、尿胆红素

  36. 思考题： 1.有关蛋白质代谢的常用检验项目有哪些？参考值是多少? 2.简述哪些疾病可引起血浆蛋白组分的改变及变化机理，举出3-5种代表性疾病， 画出血浆蛋白电泳图形，并描述其图形特点。 3. 急、慢性肝病蛋白质检查结果有何异同? 4.何谓黄疸、隐性黄疸？ 5.怎样鉴别肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸及溶血性黄疸

  37. 6.转氨酶测定的参考值及临床意义 7. 碱磷酶测定的参考值及临床意义 8. -转肽酶测定的参考值及临床意义 9. 胆碱酯酶测定的临床意义 10. 简述急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精性肝病及脂肪肝等疾病可见哪些血清酶活性改变？

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