การรับบริการทางการแพทย์ สำหรับผู้ประกันตน

1. การรับบริการทางการแพทย์การรับบริการทางการแพทย์ สำหรับผู้ประกันตน พชรดณัย สัตนาโค ประธานเจ้าหน้าที่ด้านการตลาด โรงพยาบาลกล้วยน้ำไทและบริษัทในเครือฯ

2. หัวข้อในการนำเสนอ ประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม. ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.) สิทธิอื่นๆของประกันสังคมที่ไม่จำเป็นต้องใช้บริการตามบัตรรับรองสิทธิ กองทุนเงินทดแทน งบตรวจร่างกายผู้ประกันตน ของ สปสช. ประกันสังคม มาตรา 40

3. สิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตน มี 7กรณี กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (เจ็บป่วยปกติ,เจ็บป่วยฉุกเฉิน,อุบัติเหตุ) กรณีทุพลภาพ กรณีตาย กรณีคลอดบุตร กรณีสงเคราะห์บุตร กรณีชราภาพ( 1 ธันวาคม 2541) เงินบำนาญชราภาพ สมทบครบ 15 ปี เงินบำเหน็จชราภาพ สมทบไม่ครบ 15 ปี( ครบและไม่ครบ 12 เดือน)

4. การรับบริการทางการแพทย์ของผู้ปกส. มี 10 กรณี เจ็บป่วยปกติ เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ กรณีทันตกรรม กรณีบำบัดทดแทนไต ได้แก่การฟอกเลือด การผ่าตัดปลูกถ่ายไต การผ่าตัดเปลี่ยนไต กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค กรณีโรคเอดส์ กรณีมีสิทธิแต่ยังไม่มีบัตร กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

5. กรณีเจ็บป่วยปกติ ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน บัตรรับรองสิทธิรักษาพยาบาล (เลือกโรงพยาบาล) เปลี่ยนแปลงได้ปีละ 1 ครั้ง ( มกราคม – มีนาคม) รักษาไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เว้นแต่ โรคยกเว้นตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม เช่น การเสริมสวย,การรักษาการมีบุตรยาก,ผสมเทียม ,แว่นตา,การใช้สารเสพติด, การเปลี่ยนเพศ,การจงใจหรือยินยอมให้ผู้อื่นทำร้าย เช่น การฆ่าตัวตาย เป็นต้น

6. ประกันสังคม 72 ชั่วโมง

8. อัตราการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนอัตราการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน

9. สิทธิประโยชน์จากกองทุนประกันสังคม 7 กรณี การเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายไม่เนื่องจากการทำงาน กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย กรณีสงเคราะห์บุตร กรณีชราภาพ กรณีว่างงาน

10. การรับบริการทางการแพทย์ของผู้ปกส. มี 10 กรณี เจ็บป่วยปกติ เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ กรณีทันตกรรม กรณีบำบัดทดแทนไต ได้แก่การฟอกเลือด การผ่าตัดปลูกถ่ายไต การผ่าตัดเปลี่ยนไต กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค กรณีโรคเอดส์ กรณีมีสิทธิแต่ยังไม่มีบัตร กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

11. ประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม. การเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายไม่เนื่องจากการทำงาน ต้องขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกันตนและมีบัตรรับรองสิทธิ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่ไม่สามารถไปเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯได้ ผู้ประกันตนสามารถเข้ารักษากับรพ.ที่อยู่ใกล้ที่เกิดเหตุที่สุด

12. ประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม. กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก(OPD) กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน(IPD)

13. กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก(OPD)กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก(OPD) ค่ารักษาพยาบาลเหมาจ่ายไม่เกิน 1,000บาท/ครั้ง เบิกได้ไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี สามารถเบิกเพิ่มได้อีกในกรณี การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันพิษสุนัขบ้า(เข็มแรก) การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีมีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง CT-SCAN จ่ายตามเงื่อนไขกำหนด การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอด หรือตกเลือดจากการแท้งบุตร ค่าฟื้นคืนชีพ(CPR)

14. กรณีรักษาแบบผู้ป่วยใน(IPD)กรณีรักษาแบบผู้ป่วยใน(IPD) เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ในช่วงเวลา72ชม.(3 วันทำการ ไม่นับรวมวันหยุด) ค่าห้องค่าอาหาร วันละไม่เกิน 700บาท ค่ารักษาพยาบาลหอผู้ป่วยธรรมดา ไม่เกิน 2,000บาทต่อวัน ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยห้องICU ไม่เกิน 4,500บาท ค่าผ่าตัด 1/8,000,12,000,2/16,000 บาทต่อครั้ง (ขึ้นอยู่กับระยะเวลา) ค่าฟื้น คืนชีพ เบิกได้ไม่เกิน 4,000บาทต่อครั้ง CT-Scan เบิกได้ 4,000 บาท, MRI เบิกได้ 8,000 บาท ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และเอ็กซเรย์ ไม่เกิน 1,000บาทต่อราย

16. ข้อควรรู้...ประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม. ประกันสังคม กรณีเกิดอุบัติเหตุจากรถ จะต้องใช้สิทธิเบิกจากพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถก่อน กรณีอุบัติเหตุหรือฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิเบิกประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม.หลังเกินเหตุ โดยไม่จำเป็นต้องไปรักษากับรพ.ต้นสังกัด รพ.กล้วยน้ำไท รับประกันสังคม และให้การรักษาพยาบาลผู้ประกันตนนอกสิทธิในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ได้ รับมอบอำนาจจากผู้ประกันตน ไปเบิกค่ารักษาพยาบาลตามวงเงินและเงื่อนไขที่ปกส.กำหนด

17. ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)

26. ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.) พรบ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ 2535 เป็นหลักประกันว่าผู้ที่ประสบเหตุจากรถทุกคน จะต้องมีหลักประกันด้านการรักษาพยาบาล (รวมกรณีถูกชนแล้วหนี) ค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้น 15,000บาท เบิกกับคันเกิดเหตุก่อน ค่ารักษาพยาบาลสูงสุด 50,000บาท (หลังพิสูจน์ ฝ่ายผิด/ถูก) กรณีเสียชีวิต เบิกค่าปลงศพได้ 35,000บาท(100,000) ค่าเสียหายอันเนื่องจากรถ ต้องจ่ายเต็มลดไม่ได้แม้แต่บาทเดียว กรณีผู้ประกันตน(ปกส.)ประสบอุบัติเหตุจากรถ ตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม ให้ใช้สิทธิพรบ.ก่อน

27. ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)พิจารณาจาก3 กรณี รถชนบุคคลภายนอก/เดินถนน รถเกิดเหตุ/พลิกคว่ำเอง 1 คัน (ไม่มีรถคู่กรณี) รถเกิดเหตุ/เฉี่ยวชน ตั้งแต่ 2 คันขึ้นไป (มีรถคู่กรณี)

28. กรณีที่1 รถชนบุคคลภายนอก/เดินถนน ชนแล้วหนี เบิกได้ 15,000บาท จากกองทุนผู้ประสบภัย ชนแล้วไม่หนี แต่พรบ.ขาด/ไม่มีใบขับขี่ เบิกได้ 15,000บาท จากกองทุนผู้ประสบภัย (คปภ.) ชนแล้วไม่หนี และมีพรบ. เบิกได้ 50,000 บาท (คนขับ 15,000) ชนแล้วหนี ผู้ป่วยเสียชีวิต เบิกค่าปลงศพ ได้ 35,000บาท ชนแล้วไม่หนีและมีพรบ. ผู้เสียชีวิตเบิกได้ 100,000บาท

29. กรณีที่2 รถพลิกคว่ำ/ล้มเอง ไม่มีคู่กรณี คนขับ เบิกได้ 15,000 บาท คนซ้อน/ผู้โดยสาร(ทุกคนในรถ) เบิกได้ 50,000บาท กรณี เบิก 50,000บาท จะต้องมีการจบคดี พรบ.ขาด(ไม่มี) เบิกได้ 15,000บาท/ราย จากกองทุนผู้ประสบภัย

30. กรณีที่3 รถตั้งแต่ 2 คันขึ้นไปเฉี่ยวชน/ประสบเหตุ พิจารณา ฝ่ายผิด/ฝ่ายถูก ฝ่ายถูก ทั้งคนขับ/ผู้โดยสาร(คนซ้อน) เบิกได้ 50,000 บาท ฝ่ายผิด คนขับ เบิกได้ 15,000 บาท แต่ผู้โดยสาร(คนซ้อน) จะสามารถเบิกได้ 50,000 บาท สรุป ผู้โดยสาร(คนซ้อน) ไม่ว่าจะอยู่ผิด หรือ ฝ่ายถูกไม่สำคัญ จะสามารถเบิกได้ 50,000 บาท เสมอ กรณี เบิก 50,000บาท จะต้องมีการจบคดีของพนักงานสอบสวน

33. ข้อควรรู้...ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)ข้อควรรู้...ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.) ผู้ประสบเหตุจากรถทุกคน มีหลักประกันรักษาพยาบาลแน่นอนอย่างน้อย 15,000บาท ประสบเหตุจากรถ ไม่จำเป็นต้องรถวิ่ง ซ่อมรถ/ถอดล้อ น็อตกระเด็นถูกศรีษะ เบิกพรบ.ได้ ขณะขับรถ(หรือจอดรถ) แต่เกิดเหตุขณะสัมผัสรถ เบิกพรบ.ได้ ถูกยิง/ถูกฟันขณะขับรถ/โดยสารรถ เบิกพรบ.ได้

34. ประจำวันข้อจบ (จบคดี ทำได้ใน 3 กรณี) มีผู้รับสารภาพว่าขับรถโดยประมาท รับสารภาพ ร้อยเวรฯปรับ ร้อยเวรฯสอบสวนแล้วมีการชี้มูลความผิด กรณีบาดเจ็บสาหัส(ใบแพทย์เกิน21 วัน) เกินอำนาจปรับของร้อยเวรฯ ส่งฟ้องศาล กรณีประมาทร่วม ต่างฝ่ายต่างเบิกค่ารักษาพยาบาลจากรถคันที่ขับขี่/โดยสาร

35. การบริการผู้ป่วยพรบ.รพ.กล้วยน้ำไทการบริการผู้ป่วยพรบ.รพ.กล้วยน้ำไท จัดห้องพิเศษเดี่ยวไว้บริการผู้ป่วย มีแพทย์ศัลยกรรมทั่วไป และแพทย์ศัลยกรรมกระดูกและข้อ ตลอด 24 ชั่วโมง สามารถรักษาโดยการผ่าตัดทันที มีเจ้าหน้าที่ฝ่ายพรบ.ติดต่อประสานงานกับบริษัทประกันและติดตามผลคดีกับตำรวจ นโยบายที่จะเอื้อให้ผู้ป่วยไม่ต้องจ่ายส่วนเกิน จากสิทธิที่เบิกได้

36. นโยบายรับภาระค่ารักษาพยาบาล พรบ.จากรถ ประกันสังคมทุกโรงพยาบาลทั่วประเทศ ที่ประสบเหตุจากรถทุกกรณี หากไม่มีผ่าตัดใหญ่(GA)สามารถรับการรักษาพยาบาลกับรพ.กล้วยน้ำไท ได้โดยไม่ต้องจ่ายส่วนเกิน (นอนห้องเดี่ยวมาตรฐาน) ประกันสังคมทุกโรงพยาบาล ที่ประสบเหตุจากรถทุกกรณี และเป็นฝ่ายถูก สามารถรับการรักษาพยาบาลกับรพ.กล้วยน้ำไทได้โดยไม่ต้องจ่ายส่วนเกิน (รวมการผ่าตัดด้วย)*ยกเว้นเงื่อนไขบางรายการ * เงื่อนไขยกเว้นตามที่โรงพยาบาลกำหนด และขอสงวนสิทธิในการรับมอบอำนาจในการเบิกค่ารักษาพยาบาล และเก็บค่ารักษาพยาบาลส่วนเกินจากบริษัทประกันได้ในกรณีที่บริษัท/ผู้ป่วยมีประกันสุขภาพกลุ่มหรือประกันสุขภาพส่วนบุคคล โรงพยาบาลฯมีสิทธิที่จะยกเลิกโครงการดังกล่าวได้

38. สิทธิเบิกราชการ

39. เบิกราชการ กรณีประสบอุบัติเหตุ และเจ็บป่วยฉุกเฉิน ข้าราชการและครอบครัว สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลกับรพ.เอกชนได้ ตั้งแต่ 1 เมษายน 2555 เบิกตาม DRG ก่อนหน้านี้ สำรองจ่ายและนำเอกสารไปเบิกคืนจากต้นสังกัด

40. เอกสารเบิกราชการ ใบเสร็จรับเงิน ใบแสดงรายการค่ารักษาพยาบาล ให้สอดคล้องกับประกาศของกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง (สำคัญมาก) ใบก่อตั้งสถานพยาบาล(สพ.3) ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล(สพ.4) ใบรับรองแพทย์ (ต้องมีข้อความที่ระบุว่ามีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยเร่งด่วนมิฉะนั้นจะเป็นอันตรายแก่ชีวิต) ใบคำรับรองแพทย์และรับรองของสถานพยาบาล

41. เบิกราชการ....เบิกได้คืนเท่าไรเบิกราชการ....เบิกได้คืนเท่าไร ค่าห้อง/ค่าอาหาร 600 บาทต่อวัน ไม่เกิน 13 วัน ค่ารักษาพยาบาล(ค่ายา ค่าแพทย์ ค่าเอ็กซเรย์ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่ากายภาพบำบัด) เบิกได้ 50% แต่สูงสุดไม่เกิน 4,000 บาท ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ในการบำบัดรักษาโรค (เบิกได้ตามอุปกรณ์ที่ใช้จริง ตามอัตราที่กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังกำหนด)****สำคัญมาก

43. ข้อควรรู้...กลุ่มเบิกราชการ/ข้าราชการบำนาญข้อควรรู้...กลุ่มเบิกราชการ/ข้าราชการบำนาญ ใบสรุปหน้างบแสดงรายการค่ารักษาพยาบาล รายการชื่ออุปกรณ์/อวัยวะ ให้ตรงตามรหัสของกรมบัญชีกลาง จำนวนสามารถปรับเพิ่มได้ตามความเหมาะสม รายการอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค/อวัยวะเทียม ใส่รายการที่ใกล้เคียงได้

44. “ทั้งนี้ตามนัยมาตรา 9 แห่งพระราชกฤษฏีกา เงินสวัสดิการเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาล 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติมล่าสุด(ฉบับที่7) พศ.2541 มีใจความว่า บุคคลในครอบครัวของผู้นั้นมีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่นแล้ว ผู้นั้นไม่มีสิทธิได้รับเงินเกี่ยวกับสวัสดิการค่ารักษาพยาบาล ตามพระราชกฤษฎีกานี้ เว้นแต่ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับนั้นต่ำกว่าเงินสวัสดิการที่มีสิทธิจะได้รับ ตามพระราชกฤษฎีกานี้ ก็มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลเฉพาะส่วนที่ยังขาดอยู่ โดยสรุปทุกครั้งที่ผู้มีสิทธิเบิกหรือบุคคลในครอบครัวของผู้มีสิทธิเบิกต้นสังกัดข้าราชการ/ลูกจ้างประจำเข้ารับการรักษาพยาบาลด้วยสาเหตุอุบัติเหตุจากรถทุกชนิด ทุกประเภทที่อยู่ภายใต้ความคุ้มครองของพรบ.2535ผู้นั้นต้องใช้สิทธิรับค่ารักษาพยาบาลตามความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 ก่อน” ทำไม!เมื่อประสบเหตุจากรถ จึงเบิกต้นสังกัดข้าราชการ/ลูกจ้างประจำไม่ได้

45. สิทธิอื่นๆที่ปกส.เลือกใช้ได้สิทธิอื่นๆที่ปกส.เลือกใช้ได้

46. สิทธิบริการทางการแพทย์ที่ผู้ประกันตน เลือกโรงพยาบาลได้ โดยไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษากับสถานพยาบาลที่เลือกตามบัตรรับรองสิทธิ กองทุนเงินทดแทน เจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงาน ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน (พรบ.จากรถ) กรณีคลอดบุตร บริการด้านทันตกรรม

47. กองทุนเงินทดแทน

48. กองทุนเงินทดแทน..องค์ประกอบในการใช้สิทธิกองทุนเงินทดแทน..องค์ประกอบในการใช้สิทธิ เกิดเหตุในขณะทำงาน/เวลาทำงาน(ล่วงเวลาได้ถ้านายจ้างสั่ง) เหตุอันเนื่องจากงานที่รับผิดชอบ เป็นคำสั่งของนายจ้าง มีความคุ้มครอง ตั้งแต่วันแรกที่เริ่มทำงาน***** นายจ้างส่งตัวเข้ารับการรักษา กับสถานพยาบาลที่อยู่ในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน โดยใช้แบบส่งตัวกท.44 และไม่ต้องสำรองจ่าย ตามวงเงินที่ได้รับสิทธิ รพ.กล้วยน้ำไท เป็นโรงพยาบาลที่อยู่ในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน ส่งตัวพนักงานมารับการรักษาพยาบาลได้(ไม่ต้องสำรองจ่าย)

49. กองทุนเงินทดแทน..วงเงินค่ารักษาพยาบาลกองทุนเงินทดแทน..วงเงินค่ารักษาพยาบาล ประกาศกระทรวงฯ มีผลตั้งแต่ 13 พฤษภาคม 2551 ที่ผ่านมา ค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้น 45,000 บาท กรณีสาหัส 1 ใน 7กรณี เบิกได้ 110,000บาท กรณีสาหัส 2 ใน 6 กรณี เบิกได้ 300,000บาท

50. กรณีสาหัส 7 กรณี(เบิก110,000 -300,000) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วน บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่ง บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศรีษะและต้องได้รับการผ่าตัด บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง รากประสาท ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยาก(จุลศัลยกรรม) ไฟไหม้ น้ำร้อนลวก สารเคมี หรือไฟฟ้า สูญเสียหนังลึกถึงหนังแก้เกินกว่า 30%ของร่างกาย ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรัง