slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
การรับบริการทางการแพทย์ สำหรับผู้ประกันตภPowerPoint Presentation
Download Presentation
การรับบริการทางการแพทย์ สำหรับผู้ประกันตà¸

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 79

การรับบริการทางการแพทย์ สำหรับผู้ประกันตภ- PowerPoint PPT Presentation


  • 152 Views
  • Uploaded on

การรับบริการทางการแพทย์ สำหรับผู้ประกันตน. พชรดณัย สัตนาโค ประธานเจ้าหน้าที่ด้านการตลาด โรงพยาบาลกล้วยน้ำไทและบริษัทในเครือฯ. หัวข้อในการนำเสนอ. ประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม. ผู้ประสบภัยจากรถ( พรบ. ) สิทธิอื่นๆของประกันสังคมที่ไม่จำเป็นต้องใช้บริการตามบัตรรับรองสิทธิ กองทุนเงินทดแทน

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'การรับบริการทางการแพทย์ สำหรับผู้ประกันตà¸' - kevin-mclaughlin


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

การรับบริการทางการแพทย์การรับบริการทางการแพทย์

สำหรับผู้ประกันตน

พชรดณัย สัตนาโค

ประธานเจ้าหน้าที่ด้านการตลาด

โรงพยาบาลกล้วยน้ำไทและบริษัทในเครือฯ

slide2

หัวข้อในการนำเสนอ

ประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม.

ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)

สิทธิอื่นๆของประกันสังคมที่ไม่จำเป็นต้องใช้บริการตามบัตรรับรองสิทธิ

กองทุนเงินทดแทน

งบตรวจร่างกายผู้ประกันตน ของ สปสช.

ประกันสังคม มาตรา 40

slide3

สิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตน มี 7กรณี

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (เจ็บป่วยปกติ,เจ็บป่วยฉุกเฉิน,อุบัติเหตุ)

กรณีทุพลภาพ

กรณีตาย

กรณีคลอดบุตร

กรณีสงเคราะห์บุตร

กรณีชราภาพ( 1 ธันวาคม 2541)

เงินบำนาญชราภาพ สมทบครบ 15 ปี

เงินบำเหน็จชราภาพ สมทบไม่ครบ 15 ปี( ครบและไม่ครบ 12 เดือน)

slide4

การรับบริการทางการแพทย์ของผู้ปกส. มี 10 กรณี

เจ็บป่วยปกติ

เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ

กรณีทันตกรรม

กรณีบำบัดทดแทนไต ได้แก่การฟอกเลือด การผ่าตัดปลูกถ่ายไต การผ่าตัดเปลี่ยนไต

กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก

กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา

ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค

กรณีโรคเอดส์

กรณีมีสิทธิแต่ยังไม่มีบัตร

กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

slide5

กรณีเจ็บป่วยปกติ

ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน

บัตรรับรองสิทธิรักษาพยาบาล (เลือกโรงพยาบาล)

เปลี่ยนแปลงได้ปีละ 1 ครั้ง ( มกราคม – มีนาคม)

รักษาไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เว้นแต่ โรคยกเว้นตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม เช่น การเสริมสวย,การรักษาการมีบุตรยาก,ผสมเทียม ,แว่นตา,การใช้สารเสพติด, การเปลี่ยนเพศ,การจงใจหรือยินยอมให้ผู้อื่นทำร้าย เช่น การฆ่าตัวตาย เป็นต้น

slide8

อัตราการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนอัตราการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน

slide9

สิทธิประโยชน์จากกองทุนประกันสังคม 7 กรณี

การเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายไม่เนื่องจากการทำงาน

กรณีคลอดบุตร

กรณีทุพพลภาพ

กรณีตาย

กรณีสงเคราะห์บุตร

กรณีชราภาพ

กรณีว่างงาน

slide10

การรับบริการทางการแพทย์ของผู้ปกส. มี 10 กรณี

เจ็บป่วยปกติ

เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ

กรณีทันตกรรม

กรณีบำบัดทดแทนไต ได้แก่การฟอกเลือด การผ่าตัดปลูกถ่ายไต การผ่าตัดเปลี่ยนไต

กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก

กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา

ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค

กรณีโรคเอดส์

กรณีมีสิทธิแต่ยังไม่มีบัตร

กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

slide11

ประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม.

การเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายไม่เนื่องจากการทำงาน

ต้องขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกันตนและมีบัตรรับรองสิทธิ

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่ไม่สามารถไปเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯได้

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารักษากับรพ.ที่อยู่ใกล้ที่เกิดเหตุที่สุด

slide12

ประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม.

กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก(OPD)

กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน(IPD)

slide13

กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก(OPD)กรณีรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก(OPD)

ค่ารักษาพยาบาลเหมาจ่ายไม่เกิน 1,000บาท/ครั้ง

เบิกได้ไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี

สามารถเบิกเพิ่มได้อีกในกรณี

การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด

การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก

การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันพิษสุนัขบ้า(เข็มแรก)

การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีมีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง

CT-SCAN จ่ายตามเงื่อนไขกำหนด

การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอด หรือตกเลือดจากการแท้งบุตร

ค่าฟื้นคืนชีพ(CPR)

slide14

กรณีรักษาแบบผู้ป่วยใน(IPD)กรณีรักษาแบบผู้ป่วยใน(IPD)

เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ในช่วงเวลา72ชม.(3 วันทำการ ไม่นับรวมวันหยุด)

ค่าห้องค่าอาหาร วันละไม่เกิน 700บาท

ค่ารักษาพยาบาลหอผู้ป่วยธรรมดา ไม่เกิน 2,000บาทต่อวัน

ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยห้องICU ไม่เกิน 4,500บาท

ค่าผ่าตัด 1/8,000,12,000,2/16,000 บาทต่อครั้ง (ขึ้นอยู่กับระยะเวลา)

ค่าฟื้น คืนชีพ เบิกได้ไม่เกิน 4,000บาทต่อครั้ง

CT-Scan เบิกได้ 4,000 บาท, MRI เบิกได้ 8,000 บาท

ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และเอ็กซเรย์ ไม่เกิน 1,000บาทต่อราย

slide16

ข้อควรรู้...ประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม.

ประกันสังคม กรณีเกิดอุบัติเหตุจากรถ จะต้องใช้สิทธิเบิกจากพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถก่อน

กรณีอุบัติเหตุหรือฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิเบิกประกันสังคมฉุกเฉิน 72 ชม.หลังเกินเหตุ โดยไม่จำเป็นต้องไปรักษากับรพ.ต้นสังกัด

รพ.กล้วยน้ำไท รับประกันสังคม และให้การรักษาพยาบาลผู้ประกันตนนอกสิทธิในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ได้

รับมอบอำนาจจากผู้ประกันตน ไปเบิกค่ารักษาพยาบาลตามวงเงินและเงื่อนไขที่ปกส.กำหนด

slide26

ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)

พรบ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ 2535

เป็นหลักประกันว่าผู้ที่ประสบเหตุจากรถทุกคน จะต้องมีหลักประกันด้านการรักษาพยาบาล (รวมกรณีถูกชนแล้วหนี)

ค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้น 15,000บาท เบิกกับคันเกิดเหตุก่อน

ค่ารักษาพยาบาลสูงสุด 50,000บาท (หลังพิสูจน์ ฝ่ายผิด/ถูก)

กรณีเสียชีวิต เบิกค่าปลงศพได้ 35,000บาท(100,000)

ค่าเสียหายอันเนื่องจากรถ ต้องจ่ายเต็มลดไม่ได้แม้แต่บาทเดียว

กรณีผู้ประกันตน(ปกส.)ประสบอุบัติเหตุจากรถ ตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม ให้ใช้สิทธิพรบ.ก่อน

slide27

ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)พิจารณาจาก3 กรณี

รถชนบุคคลภายนอก/เดินถนน

รถเกิดเหตุ/พลิกคว่ำเอง 1 คัน (ไม่มีรถคู่กรณี)

รถเกิดเหตุ/เฉี่ยวชน ตั้งแต่ 2 คันขึ้นไป (มีรถคู่กรณี)

slide28

กรณีที่1 รถชนบุคคลภายนอก/เดินถนน

ชนแล้วหนี เบิกได้ 15,000บาท จากกองทุนผู้ประสบภัย

ชนแล้วไม่หนี แต่พรบ.ขาด/ไม่มีใบขับขี่ เบิกได้ 15,000บาท จากกองทุนผู้ประสบภัย (คปภ.)

ชนแล้วไม่หนี และมีพรบ. เบิกได้ 50,000 บาท (คนขับ 15,000)

ชนแล้วหนี ผู้ป่วยเสียชีวิต เบิกค่าปลงศพ ได้ 35,000บาท

ชนแล้วไม่หนีและมีพรบ. ผู้เสียชีวิตเบิกได้ 100,000บาท

slide29

กรณีที่2 รถพลิกคว่ำ/ล้มเอง ไม่มีคู่กรณี

คนขับ เบิกได้ 15,000 บาท

คนซ้อน/ผู้โดยสาร(ทุกคนในรถ) เบิกได้ 50,000บาท

กรณี เบิก 50,000บาท จะต้องมีการจบคดี

พรบ.ขาด(ไม่มี) เบิกได้ 15,000บาท/ราย จากกองทุนผู้ประสบภัย

slide30

กรณีที่3 รถตั้งแต่ 2 คันขึ้นไปเฉี่ยวชน/ประสบเหตุ

พิจารณา ฝ่ายผิด/ฝ่ายถูก

ฝ่ายถูก ทั้งคนขับ/ผู้โดยสาร(คนซ้อน) เบิกได้ 50,000 บาท

ฝ่ายผิด คนขับ เบิกได้ 15,000 บาท แต่ผู้โดยสาร(คนซ้อน) จะสามารถเบิกได้ 50,000 บาท

สรุป ผู้โดยสาร(คนซ้อน) ไม่ว่าจะอยู่ผิด หรือ ฝ่ายถูกไม่สำคัญ จะสามารถเบิกได้ 50,000 บาท เสมอ

กรณี เบิก 50,000บาท จะต้องมีการจบคดีของพนักงานสอบสวน

slide33

ข้อควรรู้...ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)ข้อควรรู้...ผู้ประสบภัยจากรถ(พรบ.)

ผู้ประสบเหตุจากรถทุกคน มีหลักประกันรักษาพยาบาลแน่นอนอย่างน้อย 15,000บาท

ประสบเหตุจากรถ ไม่จำเป็นต้องรถวิ่ง

ซ่อมรถ/ถอดล้อ น็อตกระเด็นถูกศรีษะ เบิกพรบ.ได้

ขณะขับรถ(หรือจอดรถ) แต่เกิดเหตุขณะสัมผัสรถ เบิกพรบ.ได้

ถูกยิง/ถูกฟันขณะขับรถ/โดยสารรถ เบิกพรบ.ได้

slide34

ประจำวันข้อจบ (จบคดี ทำได้ใน 3 กรณี)

มีผู้รับสารภาพว่าขับรถโดยประมาท รับสารภาพ ร้อยเวรฯปรับ

ร้อยเวรฯสอบสวนแล้วมีการชี้มูลความผิด

กรณีบาดเจ็บสาหัส(ใบแพทย์เกิน21 วัน) เกินอำนาจปรับของร้อยเวรฯ ส่งฟ้องศาล

กรณีประมาทร่วม ต่างฝ่ายต่างเบิกค่ารักษาพยาบาลจากรถคันที่ขับขี่/โดยสาร

slide35

การบริการผู้ป่วยพรบ.รพ.กล้วยน้ำไทการบริการผู้ป่วยพรบ.รพ.กล้วยน้ำไท

จัดห้องพิเศษเดี่ยวไว้บริการผู้ป่วย

มีแพทย์ศัลยกรรมทั่วไป และแพทย์ศัลยกรรมกระดูกและข้อ ตลอด 24 ชั่วโมง สามารถรักษาโดยการผ่าตัดทันที

มีเจ้าหน้าที่ฝ่ายพรบ.ติดต่อประสานงานกับบริษัทประกันและติดตามผลคดีกับตำรวจ

นโยบายที่จะเอื้อให้ผู้ป่วยไม่ต้องจ่ายส่วนเกิน จากสิทธิที่เบิกได้

slide36

นโยบายรับภาระค่ารักษาพยาบาล พรบ.จากรถ

ประกันสังคมทุกโรงพยาบาลทั่วประเทศ ที่ประสบเหตุจากรถทุกกรณี หากไม่มีผ่าตัดใหญ่(GA)สามารถรับการรักษาพยาบาลกับรพ.กล้วยน้ำไท ได้โดยไม่ต้องจ่ายส่วนเกิน (นอนห้องเดี่ยวมาตรฐาน)

ประกันสังคมทุกโรงพยาบาล ที่ประสบเหตุจากรถทุกกรณี และเป็นฝ่ายถูก สามารถรับการรักษาพยาบาลกับรพ.กล้วยน้ำไทได้โดยไม่ต้องจ่ายส่วนเกิน (รวมการผ่าตัดด้วย)*ยกเว้นเงื่อนไขบางรายการ

* เงื่อนไขยกเว้นตามที่โรงพยาบาลกำหนด และขอสงวนสิทธิในการรับมอบอำนาจในการเบิกค่ารักษาพยาบาล และเก็บค่ารักษาพยาบาลส่วนเกินจากบริษัทประกันได้ในกรณีที่บริษัท/ผู้ป่วยมีประกันสุขภาพกลุ่มหรือประกันสุขภาพส่วนบุคคล โรงพยาบาลฯมีสิทธิที่จะยกเลิกโครงการดังกล่าวได้

slide39

เบิกราชการ

กรณีประสบอุบัติเหตุ และเจ็บป่วยฉุกเฉิน ข้าราชการและครอบครัว สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลกับรพ.เอกชนได้

ตั้งแต่ 1 เมษายน 2555 เบิกตาม DRG

ก่อนหน้านี้ สำรองจ่ายและนำเอกสารไปเบิกคืนจากต้นสังกัด

slide40

เอกสารเบิกราชการ

ใบเสร็จรับเงิน

ใบแสดงรายการค่ารักษาพยาบาล ให้สอดคล้องกับประกาศของกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง (สำคัญมาก)

ใบก่อตั้งสถานพยาบาล(สพ.3)

ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล(สพ.4)

ใบรับรองแพทย์ (ต้องมีข้อความที่ระบุว่ามีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยเร่งด่วนมิฉะนั้นจะเป็นอันตรายแก่ชีวิต)

ใบคำรับรองแพทย์และรับรองของสถานพยาบาล

slide41

เบิกราชการ....เบิกได้คืนเท่าไรเบิกราชการ....เบิกได้คืนเท่าไร

ค่าห้อง/ค่าอาหาร 600 บาทต่อวัน ไม่เกิน 13 วัน

ค่ารักษาพยาบาล(ค่ายา ค่าแพทย์ ค่าเอ็กซเรย์ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่ากายภาพบำบัด) เบิกได้ 50% แต่สูงสุดไม่เกิน 4,000 บาท

ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ในการบำบัดรักษาโรค (เบิกได้ตามอุปกรณ์ที่ใช้จริง ตามอัตราที่กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังกำหนด)****สำคัญมาก

slide43

ข้อควรรู้...กลุ่มเบิกราชการ/ข้าราชการบำนาญข้อควรรู้...กลุ่มเบิกราชการ/ข้าราชการบำนาญ

ใบสรุปหน้างบแสดงรายการค่ารักษาพยาบาล

รายการชื่ออุปกรณ์/อวัยวะ ให้ตรงตามรหัสของกรมบัญชีกลาง

จำนวนสามารถปรับเพิ่มได้ตามความเหมาะสม

รายการอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค/อวัยวะเทียม ใส่รายการที่ใกล้เคียงได้

slide44

“ทั้งนี้ตามนัยมาตรา 9 แห่งพระราชกฤษฏีกา เงินสวัสดิการเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาล 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติมล่าสุด(ฉบับที่7) พศ.2541 มีใจความว่า บุคคลในครอบครัวของผู้นั้นมีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่นแล้ว ผู้นั้นไม่มีสิทธิได้รับเงินเกี่ยวกับสวัสดิการค่ารักษาพยาบาล ตามพระราชกฤษฎีกานี้ เว้นแต่ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับนั้นต่ำกว่าเงินสวัสดิการที่มีสิทธิจะได้รับ ตามพระราชกฤษฎีกานี้ ก็มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลเฉพาะส่วนที่ยังขาดอยู่ โดยสรุปทุกครั้งที่ผู้มีสิทธิเบิกหรือบุคคลในครอบครัวของผู้มีสิทธิเบิกต้นสังกัดข้าราชการ/ลูกจ้างประจำเข้ารับการรักษาพยาบาลด้วยสาเหตุอุบัติเหตุจากรถทุกชนิด ทุกประเภทที่อยู่ภายใต้ความคุ้มครองของพรบ.2535ผู้นั้นต้องใช้สิทธิรับค่ารักษาพยาบาลตามความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 ก่อน”

ทำไม!เมื่อประสบเหตุจากรถ จึงเบิกต้นสังกัดข้าราชการ/ลูกจ้างประจำไม่ได้

slide45

สิทธิอื่นๆที่ปกส.เลือกใช้ได้สิทธิอื่นๆที่ปกส.เลือกใช้ได้

slide46

สิทธิบริการทางการแพทย์ที่ผู้ประกันตน เลือกโรงพยาบาลได้ โดยไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษากับสถานพยาบาลที่เลือกตามบัตรรับรองสิทธิ

กองทุนเงินทดแทน เจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงาน

ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน (พรบ.จากรถ)

กรณีคลอดบุตร

บริการด้านทันตกรรม

slide48

กองทุนเงินทดแทน..องค์ประกอบในการใช้สิทธิกองทุนเงินทดแทน..องค์ประกอบในการใช้สิทธิ

เกิดเหตุในขณะทำงาน/เวลาทำงาน(ล่วงเวลาได้ถ้านายจ้างสั่ง)

เหตุอันเนื่องจากงานที่รับผิดชอบ

เป็นคำสั่งของนายจ้าง

มีความคุ้มครอง ตั้งแต่วันแรกที่เริ่มทำงาน*****

นายจ้างส่งตัวเข้ารับการรักษา กับสถานพยาบาลที่อยู่ในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน โดยใช้แบบส่งตัวกท.44 และไม่ต้องสำรองจ่าย ตามวงเงินที่ได้รับสิทธิ

รพ.กล้วยน้ำไท เป็นโรงพยาบาลที่อยู่ในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน ส่งตัวพนักงานมารับการรักษาพยาบาลได้(ไม่ต้องสำรองจ่าย)

slide49

กองทุนเงินทดแทน..วงเงินค่ารักษาพยาบาลกองทุนเงินทดแทน..วงเงินค่ารักษาพยาบาล

ประกาศกระทรวงฯ มีผลตั้งแต่ 13 พฤษภาคม 2551 ที่ผ่านมา

ค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้น 45,000 บาท

กรณีสาหัส 1 ใน 7กรณี เบิกได้ 110,000บาท

กรณีสาหัส 2 ใน 6 กรณี เบิกได้ 300,000บาท

7 110 000 300 000

กรณีสาหัส 7 กรณี(เบิก110,000 -300,000)

บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วน

บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่ง

บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศรีษะและต้องได้รับการผ่าตัด

บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง รากประสาท

ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยาก(จุลศัลยกรรม)

ไฟไหม้ น้ำร้อนลวก สารเคมี หรือไฟฟ้า สูญเสียหนังลึกถึงหนังแก้เกินกว่า 30%ของร่างกาย

ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรัง

slide53

ข้อควรรู้...กองทุนเงินทดแทนข้อควรรู้...กองทุนเงินทดแทน

เหตุเจ็บป่วยที่เกิดจากการทำงาน ต้องใช้สิทธิกองทุนเงินทดแทนเท่านั้น หากเกินวงเงิน นายจ้าง/ฝ่ายบุคคล ต้องรับผิดชอบไม่สามารถจะไปใช้สิทธิกองทุนประกันสังคมได้

คำให้การ/บันทึก ของนายจ้าง จะเป็นส่วนสำคัญที่จะตัดสินว่าจะใช้สิทธิกองทุนเงินทดแทนได้หรือไม่ (กรณียังไม่ขึ้นทะเบียน)

slide54

กรณี บริการด้านทันตกรรม

ใช้บริการได้ใน 4 กรณี(อุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน ฟันเทียม)

อุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน เบิกได้ครั้งละ 250บาท/ครั้ง

เบิกได้ 2ครั้ง/ปี (500บาท/ปี)

ฟันเทียม 1-5ซี่เบิกได้ 1,200บาท

ใช้บริการสถานพยาบาลได้ทุกแห่ง ไม่จำเป็นต้องไปรพ.ตามบัตรรับรองสิทธิ

slide55

กรณีคลอดบุตร..วงเงินในการเบิกสิทธิกรณีคลอดบุตร..วงเงินในการเบิกสิทธิ

เงื่อนไข; ผู้ประกันตนส่งเงินสมทบมาแล้ว ไม่น้อยกว่า 7เดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ภายใน 15เดือนก่อนคลอด

เบิกได้ 12,000บาทต่อครรภ์ มีสิทธิเบิกได้คนละ 2ครั้ง

รับเงินสงเคราะห์จากการหยุดงาน 50%ของค่าจ้างเฉลี่ย 90วัน

อายุครรภ์มากกว่า 28สัปดาห์ ถ้าต่ำกว่าถือเป็นการเจ็บป่วย (สามารถใช้สิทธิเจ็บป่วยฉุกเฉินได้)

คลอดบุตรได้กับโรงพยาบาลทุกแห่ง ไม่จำเป็นต้องคลอดกับโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ

คลอดที่รพ.กล้วยน้ำไท จ่ายเพิ่มเพียง 7,000บาท(NL)

slide56

กรณีคลอดบุตรและสงเคราะห์บุตรกรณีคลอดบุตรและสงเคราะห์บุตร

slide57

กรณีคลอดบุตร..องค์ประกอบในการใช้สิทธิกรณีคลอดบุตร..องค์ประกอบในการใช้สิทธิ

จ่ายสมทบครบ 7 เดือนภายใน15 เดือนก่อนคลอดบุตร(ไม่นับเดือนคลอด)

มีสิทธิเบิกคนละ 2 ครั้ง

ค่าคลอดเหมาจ่าย 12,000 บาท/ครั้ง

ผู้ประกันตนหญิงมีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์จากการหยุดงาน 50%ของค่าจ้างเฉลี่ย 90 วัน

รวมค่าใช้จ่ายในการฝากครรภ์,การคลอด,การดูแลหลังคลอด

อายุครรภ์ มากกว่า 28 สัปดาห์ จึงจะนับเป็นการคลอด

เงินสงเคราะห์บุตร 350 บาทต่อเดือน

บุตรอายุ แรกเกิด- 6 ปีบริบูรณ์ คราวละ 2 คน(ไม่จำกัดจำนวนครั้ง)

slide59

กรณีชราภาพ

สมทบครบ 15 ปี ในปี 2557

หัก 3% ( จาก 5%) สมทบกองทุนชราภาพ

นายจ้างสมทบอีก ในจำนวนที่เท่ากับที่หัก (450+450)

รับสิทธิเมื่ออายุ 55 ปีและความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง(หรือลาออก แล้วสมัครตามมาตรา 39(มาตรา33 12 เดือน)

สมทบครบ 180ด. มีสิทธิรับบำนาญ 20%(3,000/เดือน)

ชำระไม่ครบ 180ด. ไม่มีสิทธิรับบำนาญ รับเป็นบำเหน็จชราภาพ (ครบ/ไม่ครบ 12 เดือน)

slide60

ชำระไม่ครบ 180 เดือน รับบำเหน็จชราภาพ

ไม่ครบ 12 เดือน รับเฉพาะส่วนที่ตัวเองสมทบ 3%

เกิน 12 เดือน รับในส่วนของนายจ้างสมทบด้วย และบวก ผลประโยชน์ตอบแทนในระยะเวลาที่สมทบ(ตัวอย่างคำนวณ)

บำนาญรับตลอดชีวิต

ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุด หมายถึง ลาออก/ถึงแก่ความตาย/ทุพพลภาพ

กรณีเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุด ให้กลับมารับเงินชราภาพเมื่อตอนอายุครบ 55 ปี บริบูรณ์

กรณีผู้ประกันตนตาย ทายาทมีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ

slide61

สปสช.(บัตรทอง30 บาท)มาตรา7

slide62

ผู้ถือบัตรทอง 30 บาทหากเกิดกรณีฉุกเฉินหรือประสบอุบัติเหตุ หากมีความจำเป็นจะต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล กับรพ.เอกชน ที่ไม่ได้เข้าร่วมโครงการสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ ตามมาตรา 7

OPD 700 บาทต่อครั้ง

IPD ไม่มีผ่าตัด 4,500 บาทต่อครั้ง

IPD ผ่าตัดใหญ่ไม่เกิน 2 ชม. 8,000 บาท

IPD ผ่าตัดใหญ่เกิน 2 ชม. 14,000 บาท

slide63

ข้อควรรู้.. กลุ่มผู้ถือบัตรทอง 30 บาท

ผู้ถือบัตรทอง 30 บาทหากประสบเหตุจากรถ ให้ใช้สิทธิเบิกพรบ.ก่อน (ประเมิน สิทธิเป็นบัตรทอง + พรบ.)

ถ้าโรงพยาบาลต้นสังกัดอยู่ไกลมาก ไม่ต้องแจ้ง เบิกตามDRG (เริ่ม 1 เมษายน 2555)

อุบัติเหตุหรือฉุกเฉิน รพ.กล้วยน้ำไทจะให้การรักษาพยาบาลตามความจำเป็นเพื่อให้พ้นภาวะฉุกเฉินก่อน จึงจะแจ้งรพ.ต้นสังกัดให้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย (ให้การรักษาตามความจำเป็นก่อน) ซึ่งโรงพยาบาลต้นสังกัดจะรับผิดชอบหลัง 24 ชม.จากรับแจ้ง (หรือเบิกตาม DRG )

slide64

นโยบายรพ.เพื่อรับภาระช่วยเหลือผู้ถือบัตรทองนโยบายรพ.เพื่อรับภาระช่วยเหลือผู้ถือบัตรทอง

ผู้ถือบัตรทอง 30 บาท(สปสช.)ทุกโรงพยาบาลทั่วประเทศ ที่ประสบเหตุจากรถทุกกรณี หากไม่มีผ่าตัดใหญ่(GA)สามารถรับการรักษาพยาบาลกับรพ.กล้วยน้ำไท ได้โดยไม่ต้องจ่ายส่วนเกิน (นอนห้องเดี่ยวมาตรฐาน)

ผู้ถือบัตรทอง 30 บาท(สปสช.)ทุกโรงพยาบาล ที่ประสบเหตุจากรถทุกกรณี และเป็นฝ่ายถูก สามารถรับการรักษาพยาบาลกับรพ.กล้วยน้ำไท ได้โดยไม่ต้องจ่ายส่วนเกิน (รวมการผ่าตัดด้วย)* ยกเว้นเงื่อนไขบางรายการ

* เงื่อนไขยกเว้นตามที่โรงพยาบาลกำหนด และขอสงวนสิทธิในการรับมอบอำนาจในการเบิกค่ารักษาพยาบาล และเก็บค่ารักษาพยาบาลส่วนเกินจากบริษัทประกันได้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีประกันสุขภาพส่วนบุคคล โรงพยาบาลฯมีสิทธิที่จะยกเลิกโครงการดังกล่าวได้

slide66

“ตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ พศ.2544 หมวด4 ด้วยเรื่องการรับบริการทางการแพทย์ข้อที่20ของระเบียบนี้ ได้กำหนดให้ผู้ป่วยที่มีสิทธิบัตรประกันสุขภาพทุกประเภทที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลด้วยสาเหตุอุบัติเหตุจากรถตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถพศ.2335 และแก้ไขเพิ่มเติมนั้น ไม่สามารถใช้สิทธิบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้าทุกประเภท ยกเว้น ค่ารักษาพยาบาลที่เกินจากความคุ้มครองที่กฏหมายกำหนด จึงให้ผู้ป่วยรายนั้นๆใช้สิทธิการรับบริการทางการแพทย์จากประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ ทั้งนี้ ตั้งแต่วันที่ 1 มิถุนายน 2544 เป็นต้นไป”

ทำไม่!เมื่อประสบภัยจากรถ จึงใช้บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ได้

slide67

งบตรวจร่างกายผู้ประกันตนสปสช.งบตรวจร่างกายผู้ประกันตนสปสช.

mobile service

เพื่อเป็นการส่งเสริมให้ผู้ประกันตนมีสุขภาพที่ดี และเป็นการป้องกันการเจ็บป่วยรุนแรง สปสช.ได้จัดสรรงบประมาณในการตรวจร่างกายให้กับผู้ประกันตน ฟรี โดยให้บริการร่วมกับโรงพยาบาลในโครงการของสปสช.(โรงพยาบาลกล้วยน้ำไท เข้าร่วมโครงการด้วย)

ช่วยประหยัดงบประมาณของบริษัทในการตรวจร่างกาย

ลดการเจ็บป่วยรุนแรง

การสร้างเสริมสุขภาพในสถานประกอบการ

ให้บริการถึงบริษัท ( Mobile Service)

slide69

รายการตรวจสุขภาพผู้ประกันตน ฟรี ตามงบ PP

ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด

ตรวจระดับไขมันโคเลสเตอรอล (> 35 ปี)

ตรวจระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์ (> 35 ปี)

ตรวจมะเร็งปากมดลูก

ตรวจหามะเร็งเต้านมเบื้องต้นโดยการคลำ

ปรึกษา/วางแผนครอบครัว แจกยาคุมกำเนิด/ถุงยาง

การอบรม/โครงการสร้างเสริมสุขภาพ

และรายการอื่นๆอีกมากมาย(สอบถามเจ้าหน้าที่)

15 60 39

เพื่อเป็นการส่งเสริมให้ประชาชนมีสวัสดิการที่เพิ่มขึ้น เมื่อลาออก หรือสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน และเป็นการเพิ่มทางเลือกสำหรับกลุ่มประชาชนในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จึงมีนโยบาย ผู้ประกันตนตามมาตรา 40

ผู้ประกันตนโดยสมัครใจ

อายุ 15 ปี และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์

ไม่เป็นผู้ประกันตนมาตรา 39

ไม่เป็นผู้ทุพพลภาพ และเจ็บป่วยร้ายแรงระยะอันตราย

slide73

สิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนมาตรา 40

เงินชดเชยจากการนอนโรงพยาบาล 200 บาทต่อวัน

ทุพพลภาพ 500-1,000 บาทต่อเดือน

ทำศพ กรณีเสียชีวิต 20,000 บาท

เงินบำเหน็จชราภาพ อายุ 60 ปี บริบูรณ์

slide75

นายสนธิ เป็นพนักงานของบริษัท ทางด่วนกรุงเทพ จำกัดมหาชน ตำแหน่งช่างทางด่วน มีประกันสังคมกับรพ.ตำรวจ วันที่ 20 กพ.53 เวลา15.00 น.ขณะที่นายสนธิ กำลังเปลี่ยนยางรถให้กับลูกค้าบนทางด่วนรถเก๋งทะเบียน กท 8888 ที่ดับเครื่องจอดอยู่บนไหล่ทางซึ่งมีนาย อภิสิทธิ์ เป็นผู้ขับขี่และนั่งอยู่ตำแหน่งคนขับ ได้มีรถเบนซ์หมายเลขทะเบียน กท9999 ขับโดยนาย ทักษิณ ซึ่งมีภรรยาและบุตร นั่งมาด้วยเสียหลักพุ่งชน ท้ายรถทะเบียน กท8888 ทำให้ผู้เกี่ยวข้องได้รับบาดเจ็บทั้งหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง นายสนธิ ซึ่งเป็นช่างทางด่วนได้รับบาดเจ็บสาหัส กระดูกต้นขาหัก จนท.มูลนิธิฯนำส่งรพ.กล้วยน้ำไทฯ (จากการสรุปคดีของตำรวจ รถทะเบียน กท8888 เป็นฝ่ายผิด และรถยนต์ทั้ง 2 คัน มีประกันภัยกับ บริษัทวิริยะประกันภัย)

นายสนธิ มีสิทธิได้ค่ารักษาพยาบาลจากสิทธิใดและเท่าไร

นายอภิสิทธิ์ ซึ่งนั่งอยู่ในรถทะเบียน กท8888ที่จอดดับเครื่อง มีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลจากพรบ.หรือไม่

ภรรยาและบุตร ซึ่งโดยสารมากับรถทะเบียน กท 8888ซึ่งเป็นฝ่ายผิดมีสิทธิเบิกค่ารักษาพรบ.จำนวนเท่าไร

slide76

50,000

45,000

ข้อที่1 นายสนธิมีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าไร

ไม่มีสิทธิ์

พรบ.................................บาท

กองทุนเงินทดแทน .......................บาท

ประกันสังคมฉุกเฉิน..........................บาท

slide77

15,000

35,000

ข้อที่2 นายอภิสิทธิ์มีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลจากพรบ.หรือไม่

รถตัวเอง.................................บาท

รถคันที่พุ่งชน .......................บาท

slide78

50,000

ข้อที่3 ภรรยาและบุตร นายทักษิณเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าไร (นั่งอยู่ในรถคันที่เป็นฝ่ายผิด)

กท9999 ที่โดยสาร .......................บาท