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內科情境教學

內科情境教學. 黃建華 臺大醫院急診醫學部 主治醫師. 66 歲的男性 到院前心跳停止 (out-of-hospital cardiac arrest) Sudden collapse during sexual intercourse PH: HTN without control. Initial ECG. During resuscitation. 恢復自體循環 (ROSC). ROSC after 21 minutes of CPR in the ED BP: 175/76 mmHg, pulse rate: 67 beats/min

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Presentation Transcript

  1. 內科情境教學 黃建華 臺大醫院急診醫學部 主治醫師

  2. 66歲的男性 • 到院前心跳停止(out-of-hospital cardiac arrest) • Sudden collapse during sexual intercourse • PH: HTN without control

  3. Initial ECG

  4. During resuscitation

  5. 恢復自體循環(ROSC) • ROSC after 21 minutes of CPR in the ED • BP: 175/76 mmHg, pulse rate: 67 beats/min • PE: unconscious with GCS of 2T symmetrical pupils without light reflex breath sound: clear heart sound: no murmur abdomen: np extremities: areflexia and hypotonia

  6. 12-lead ECG

  7. 你的初步診斷為何? & 將安排何種檢查及治療?

  8. Cardiac catheterization

  9. Cranial CT

  10. Final diagnosis: Subarachnoid hemorrhage

  11. OHCA 病患的處置 • ACLS guidelines for resuscitation • Examinations after ROSC • Vital signs • Physical examinations • CBC, BCS, cardiac enzyme, ABG • Infection workups • ECG & CXR • Cardiac catheterization • Cranial CT

  12. 處理重點 • Identify the causes of OHCA • Intensive care after ROSC • Treatments focused on etiology of cardiac arrests

  13. 墜樓傷害

  14. 模擬個案 • 45歲男性從4公尺處跳，立即送院處理，抵院時呼吸良好，兩下肢有弛緩性麻痺，並自兩大腿上部以下知覺喪失，無法自解小便

  15. 應該作什麼處置? • Advanced Trauma Life Support • ABCDE • Check the airway • Stop bleeding • Restore blood volume • Special consideration • EKG monitor、CVP、Pulse oximetry

  16. 他可能有什麼傷害? • Spine & extremities fractures • Pneumohemothorax • Internal bleeding • 何者需優先處理?

  17. 他還可能有什麼傷害? • Right tibia fracture:怎麼看出來的? • 還有呢?

  18. 他還可能有什麼傷害沒看到? 為什麼沒看到?

  19. 應該如何處置?為什麼? • Spine & extremities fractures • Pneumohemothorax • Internal bleeding • fractures

  20. 個案一 • 3歲的男童在急診室候診時,被人發現手腳抽動 • 最近有感冒的症狀,今天高燒到39°C • 過去並無特殊病史 • 痙攣自動停止,現在此病童處於睡眠狀態但對聲音會有反應. 理學檢查發現其呼吸和循環狀態均正常.

  21. 初步評估 (1 of 2) 兒童三角評估: • 外觀正常,正常呼吸,正常循環 生命徵象: • 心跳 110, 呼吸 28, 血壓 85/70, 體溫 39.9°C, 體重14 kg, 血氧濃度 95%

  22. 初步評估 (2 of 2) A:通暢 B:規則,並無呼吸窘迫 C:紅潤的膚色. 規則且明顯的脈搏 微血管填充時間 = 2 sec. D:嗜睡但對聲音會有反應 E:無明顯外傷

  23. 詳細的理學檢查 • 頭部:無外傷 • 頸部: 柔軟 • 肺部: 乾淨的呼吸音,通氣順暢 • 腹部: 柔軟, 無壓痛, +腸音 • 神經學:嗜睡但對聲音會有反應, 無局部神經學缺損

  24. 問題 在初步評估後,你認為這位病童發生了什麼事呢? 你的初步診斷為何?

  25. 初步診斷 • 穩定 • 痙攣但無呼吸窘迫或循環系統的問題 接下來,你該如何處置這位病童? 你處置的優先順序為何?

  26. 處置的優先順序 • ABCs • 有助於確認為單純性痙攣的病史: • 大發作發生於發燒病人 • 年齡介於6個月大至5 歲 • 發作時間(小於 15 分鐘) • 無局部神經學異常

  27. 個案討論 • 痙攣自動停止 • 呼吸道,呼吸和循環都很穩定. • 此病童仍嗜睡但脖子並無僵硬. • 此病童符合單純熱痙攣的診斷標準 • 完整的理學檢查顯示並無明顯的感染病兆

  28. 個案討論 此病童在急診需要更進一步的評估嗎? 他需要更進一步的實驗室檢查或影像學檢查嗎?

  29. 背景知識 • 熱性痙攣是最常見的兒童痙攣疾病 • 可分類為單純性熱痙攣和複雜性熱痙攣兩類

  30. 單純性 vs. 複雜性熱痙攣

  31. 更進一步的診斷檢查 • 單純性熱痙攣並不需要安排更進一步的檢查 • 若臨床上已排除腦膜炎, 就不需要再安排腦脊液的檢查 • 處置此類病童的原則,與其他發燒未合併痙攣兒童是相同的.重點在於積極尋找發燒的原因.

  32. 除了單純性熱痙攣外,還有其他的鑑別診斷嗎? • 複雜性熱痙攣 • 發燒前的寒顫 • 癲癇

  33. 處置 • 對於痙攣的復發,給予支持性療法 • 將病人搬到一安全的地點 • 病人的口中請勿放置任何物品 目前並無證據支持下列藥物對於治療熱痙攣是有效的: • 抗痙攣藥物 • 抗生素

  34. 個案病情進展 • 病童留院觀察 • 病童於次日出院,並安排電話追蹤病情 • 病童也逐漸退燒 • 並無痙攣的復發

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