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Síndromes Aspirativas

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Síndromes Aspirativas . Gediel Cordeiro Júnior Hospital Júlia Kubitschek Hospital Socor. Síndrome Aspirativa. RESPOSTA DO HOSPEDEIRO. NATUREZA E VOLUME DO MATERIAL. Aspiração. Inalação de conteúdo da orofaringe ou gástrico para a laringe ou para o Trato Respiratório Inferior.

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Presentation Transcript
s ndromes aspirativas

Síndromes Aspirativas

Gediel Cordeiro Júnior

Hospital Júlia Kubitschek

Hospital Socor

aspira o

Síndrome

Aspirativa

RESPOSTA

DO

HOSPEDEIRO

NATUREZA E

VOLUME DO

MATERIAL

Aspiração
  • Inalação de conteúdo da orofaringe ou gástrico para a laringe ou para o Trato Respiratório Inferior.

Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671

materiais aspir veis
Materiais aspiráveis
  • Suco gástrico
  • Alimentos
  • Material infeccioso
  • Corpo estranho
  • Água
  • Óleo mineral

The Many Faces of Pulmonary Aspiration. Maron EM et al AJR 1999; 172: 121-128

slide4

Conteúdo Gástrico

(estéril)

Conteúdo da Orofaringe

(colonizada)

Injúria Química

Injúria Infecciosa

Pneumonite

Aspirativa

(S. Mendelson)

Pneumonia

de

Aspiração

Aspiração

Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671

pneumonite aspirativa s ndrome de mendelson
Pneumonite aspirativa(Síndrome de Mendelson)
  • Lesão pulmonar aguda

Conteúdo ácido (pH< 2,5)

Grande volume (25 ml)

  • “Overdose”
  • Convulsões
  • AVE grave
  • Anestesia

Maron EM et al AJR 1999; 172: 121-128 Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671

aspira o em indiv duos normais
Aspiração em indivíduos normais

Infusão de 2 ml de Tc99m na orofaringe

10 voluntários sadios = 50% aspirou

  • Secreções de VAS: 106 – aeróbios/ml
  • 108 – anaeróbios/ml
  • No estudo – 104 a 105 bactérias aspiradas

Gleeson K et al Chest 1997;111: 1266-1272

pneumonia de aspira o

5-15% das PAC

Pneumonia de Aspiração
  • Aspiração de material colonizado da orofaringe
  • Fatores predisponentes.
  • Segmento dependente
  • carga bacteriana
  • virulência
  • defesa
  • Mecânica (tosse, mucociliar)
  • Humoral
  • Celular

Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671

fatores predisponentes
Doenças neurológicas

Anestesia geral

Doenças do esôfago (DRGE)

Debilidade física (má higiene oral, menor defesa)

Inconsciência (álcool, drogas, convulsões)

Fatores predisponentes

Disfagia

< reflexo de tosse

  • fístula
  • estenose
  • acalasia

The Many Faces of Pulmonary Aspiration. Maron EM et al AJR 1999; 172: 121-128

placas orais colonizadas aumento da carga bacteriana

S. Aureus

  • BGN
  • Anaeróbios

Gengivite

Placas orais colonizadasAumento da carga bacteriana
  • População bacteriana
  • 1011 bactérias/ml

Mojon P et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2003, 9:166–170

Kenneth Shay. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1215–23

clearence oral e coloniza o
Clearence oral e Colonização
  • Estudo P transversal - 75 idosos
  • Depuração de saliva marcada com Tc99
  • Relação com colonização bacteriana
  • Inflamação da orofaringe

Pacientes colonizados - > inlamação

  • Aumento da elastase
  • Aumento de linfócitos e macrófagos
  • Aumento céls epiteliais

Palmer LB et al AJRCCM 2001;164: 464-468

placas orais colonizadas vs pneumonia
Estudo prospectivo

Idosos institucionalizados admitidos em CTI (VM) SEM PNEUMONIA (AVE, ICC, EADPOC. Sepse)

Relacionou colonização da PD e etiologia da PAH.

Identificação genética do microorganismo.

Placas orais colonizadas vs Pneumonia

El-Solh A A et al Chest 2004; 126: 1575-82

oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes
Oral care reduces Pneumonia in older patients in nursing homes

n= 417

Estudo prospectivo

Randomizado

Duração = 2 anos

  • Pneumonia
  • RR 1.74 (IC95% 0.89 a 3.41)

Yoneyama T et al J. Am Geriatr Soc 2002; 50: 430–3

aspira o e risco de pneumonia redu o das defesas

n= 360 – RGE e Pneumonia na UTI

  • PNM em pac. Pepsino + = 42%
  • PNM em pac. Pepsino - = 21%
Aspiração e Risco de PneumoniaRedução das defesas

Redução das defesas

Metheny NA, et al. Crit Care Med 2006; 34:1007–1015.

Prass K, Braun JS, Dirnagl U, et al. Stroke 2006; 37:2607–2612

pneumonia de aspira o comunit ria vs institui o sa de
Pneumonia de AspiraçãoComunitária vs Instituição saúde
  • Estudo Prosp. de base populacional – 1946 pacientes internados com Pneumonia procedentes da comunidade ou de instituições de cuidados crônicos.
  • Prevalência
  • F. de risco
  • Gravidade e Mortalidade
  • FATORES DE RISCO
  • Comunidade
  • Álcool 13%
  • Droga 21%
  • Insuf. Hepática 8%
  • Dç neurológica 29% .....(disfagia)
  • Instituição
  • Dç neurológica 72% ......(disfagia)

Shariatzadeh MR et al J AM Geriatr Soc 2006; 54: 296-302

pneumonia de aspira o comunit ria vs hospitalar institui o sa de
Pneumonia de AspiraçãoComunitária vs Hospitalar/Instituição saúde

Gravidade da Pneumonia de Aspiração

Shariatzadeh MR et al J Am Geriatr Soc 2006; 54: 296-302

abscesso pulmonar

Sinergia?

ABSCESSO

Abscesso pulmonar

INOCULAÇÃO INTRATRAQUEAL EM ANIMAIS

  • Dr. David Smith - 1920s
  • Estudos de autópsia

Bactérias similares às das criptas gengivais.

ASPIRAÇÃO ?

Bartlett JG. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:923–5

bacteriologia d cada de 1970
BacteriologiaDécada de 1970

Fusobacterium sp

Bacteroides melaninogenicus

Peptostreptococcus sp

Bartlett JG. Chest 1987;91: 901-909

bacteriologia d cada de 1990
Série de casos

49 pac. Abscesso pulmonar

Idade média = 51 anos

Tempo de Sx = 26 dias

PAP

BacteriologiaDécada de 1990

Pena Grinan N et al Chest 1990;97;69-74

bacteriologia d cada de 19901

S. pneumoniae

  • S. aureus
  • H. influenzae
  • Enterobacteriaceae
  • Bacilos gram negativos
  • (P. aeruginosa)
BacteriologiaDécada de 1990
  • Mier et al
  • 52 pac Pnm aspiração na UTI.
  • Escovado protegido
  • Patógenos isolados em 19

(>103 UFC/ml)

FLORA COMUNITÁRIA ≠ FLORA HOSPITALAR

AUSÊNCIA DE ANAERÓBIOS

Mier L et al Intensive Care Med 1993; 19: 279-284

slide21

BacteriologiaDécada de 1990

  • Estudo Prospectivo
  • Abscesso pulmonar COMUNIDADE
  • Etiologia e Susceptibilidade ATB
  • PAP / Escovado Protegido
  • 34 pacientes
  • Idade média = 37 anos
  • Duração do Sx= 40.6 dias (mediana= 21)
  • 16 (47%) pac. ≥ 3 bactérias anaeróbias

Hammond JMJ et al Chest 1995; 108: 937-941

bacteriologia estudos recentes
BacteriologiaEstudos recentes
  • PNM grave (CTI)
  • Idosos de instituições
  • Escovado protegido
  • MÁ HIGIENE ORAL

El-Solh A.A. et al AJRCCM 2003; 167: 1650-54

slide23
Inclusão 1990-2000

40 pac. PNM necrosante (15)

Abscesso pulmonar (25)

Amox/Clav 2g/200mg IV TID----------------------------------- 1g/125mg VO TID.

PNM necrosante/Abscesso pulmonar p/ anaeróbios

Escarro pútrido/cultura positiva (ATT/EP)

Efficacy and Safety of Sequential Amoxicillin-Clavulanatein the Treatment of Anaerobic Lung Infections

CARACTERÍSTICAS

Resposta clínica favorável = 100%

Fernandez-Sab N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:185–187

pneumonia de aspira o diagn stico e manejo

COMUNITÁRIA?

  • Cocos Gram +

ANAERÓBIOS

SEPSE ORAL?

  • HOSPITALAR?
  • BGN
  • S. aureus
Pneumonia de AspiraçãoDiagnóstico e Manejo
  • Sintomas
  • +
  • Fatores de
  • Risco
  • Inconsciência
  • Disfagia

Bacteriologia

PNEUMONIA

DE

ASPIRAÇÃO

CONSOLIDAÇÃO

(segmento dependente)

Mojon P et al Current Opinion in Pulmonary Medicine 2003, 9:166–170

preven o da aspira o
Manejo da deglutição e tosse

Vacinas

DRGE

Higiene oral

Medicamentos

IECA em pac AVE – 2 anos

RR 2·65 (95% CI 1·31–5·35, p=0·007)

Prevenção da Aspiração
  • Avaliação fonoaudiológica
  • Deglutograma/Video-endoscopia
  • SNG/SNE e gastrostomia
  • IECA
  • Neurolépticos
  • Sedativos
  • Narcóticos
  • Anti-histamínicos
  • Anti-colinérgicos

Sekizawa K et al. Lancet 1998; 352:1069

Kikawadaet alDrugs Aging 2005; 22 (2): 115-130 Shigemitsu H & Afshar K. Curr Opin Pulm Med 2007, 13:192–198

effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor based regimen on pneumonia risk

p< 0,01

p= 0,09

Effects of an Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor–based Regimen on Pneumonia Risk
  • ERC 6105 pac. pós AVE/AIT
  • Penrindopril vs Placebo
  • Seguimento médio = 3,9 anos
  • PNM 261 pacientes

Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1041–1045

conclus es
Conclusões....
  • A Síndrome Aspirativa depende da natureza e volume do material aspirado, e da resposta do hospedeiro.
  • A diagnóstico de Pneumonia de Aspiração ocorre quando há sinais de infecção associado à presença de consolidação em segmento dependente e indivíduo com fator predisponente.
  • A PNM de aspiração depende do tamanho do inóculo, da patogenicidade do (s) agente (s) e da defesa do hospedeiro.
  • A colonização da orofaringe é importante e a xerostomia é um fator complicador.
  • O local da aspiração (comunitária vs hospitalar/instiuição) é determinante na etiologia da doença, assim como a presença da sepse oral (escarro pútrido/necrose).
  • A escolha do antimicrobiano dependerá das informações acima.
  • A prevenção deve incluir avaliação da deglutição, higiene oral e avaliação da xerostomia, o uso de vacinas e eventualmente o uso de IECA(?).