От хаоса к порядку : роль гармонизации

1. СТАНДАРТИЗАЦИЯ И ГАРМОНИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ХИМИИGreg Miller, PhDVirginia Commonwealth UniversityRichmond, VA, USAПриглашенный лектор от Американской ассоциации клинической химии

2. От хаоса к порядку: роль гармонизации

3. План лекции • Почему нужны гармонизированные результаты? • Как достичь прослеживаемости результатов до референтной системы? • Препятствия на пути гармонизации результатов • Глобальная инициатива AACC по гармонизации

4. Основные предпосылки для проведения анализов Получение эпидемиологических данных, на основании которых устанавливаются правила диагностики и лечения заболеваний в клинической практике Выявление лиц с повышенным риском заболевания и/или наблюдение за течением болезни у пациента

5. Требования к хорошей лабораторной медицине: • Общая ошибка измерения должна быть достаточно мала, чтобы результат отражал биологическое состояние пациента • Сопоставимые результаты не должны зависеть от • места и времени проведения анализа • использованной методики измерения

6. Как достичь сопоставимости результатов? • Калибровка должна обеспечить прослеживаемость до общепринятой референтной системы • Постоянный контроль (внешняя оценка качества) должен отслеживать и поддерживать аналитическое качество

7. Первичный рефе-рентный материал (чистое вещество) Вторичный рефе-рентный материал (с матрицей) Выбранная производителем методика Результат рутинной методикиэквивален-тен результату референтной методики Рабочий калибратор производителя Установленная производителем методика Калибратор, изготовленный производителем Рутинная методика Проба пациента Результат пациента Прослеживаемость (ISO 17511) Единица СИ Референтная методика (напр., IDMS)

8. Первичный рефе-рентный материал (чистое вещество) Результат рутиннойметодики эквивален-тен результату референтной методики Рутинная методика Проба пациента Результат пациента Прослеживаемость (ISO 17511) Единица СИ Референтная методика (напр., IDMS) Набор проб пациентов Установленная производителем методика Калибратор, изготовленный производителем

9. Выбранная производителем методика Рабочий калибратор производителя Установленная производителем методика Калибратор, изготовленный производителем Прослеживаемость (ISO 17511) Пример: материалы ВОЗ Присвоение величины ? Вторичный рефе-рентный материал (с матрицей) Результат рутинной методики прослеживаем до РМ Рутинная методика Проба пациента Результат пациента

10. Прослеживаемость требует коммутабельных материалов Коммутабельность означает, что численное соотношение между результатами, полученными двумя или более методиками на данном материале, такое же, как и на нативных клинических пробах

11. 10 8 6 Методика измерений 2 4 2 Клинические пробы Референтные материалы 0 0 2 4 6 8 10 Методика измерений 1 Коммутабельность: одинаковое соотношение для клинических проб и референтных материалов

12. 10 8 6 Методика измерений 2 4 2 Клинические пробы Референтные материалы 0 0 2 4 6 8 10 Методика измерений 1 Отсутствие коммутабельности: различное соотношение для клинических проб и референтных материалов

13. Проблема • Многие референтные материалы отВОЗ, IRMM, NIST идр.некоммутабельны с нативными клиническими пробами в рутинных методиках, применяемых в клинических лабораториях • Некоторые предназначены для калибровки референтных методик высшего порядка точности (не предназначены для рутинных методик) • В целом, коммутабельность не была подтверждена для использования в рутинных методиках

14. Использование некоммутабельного материала для калибровки прослеживаемости приводит: • к неправильному присвоению значений калибратора • к неправильным результатам анализа проб пациентов Miller, Myers, Rej. Why commutability matters. Clin Chem 2006; 52: 553-4 .

15. Прослеживаемость методов определения холестерина до SRM 909 (NIST) Смещение относительно метода Abell-Kendall SRM 909Пациенты ACA V -9.8% -1.0% Ektachem 700 6.0% 1.4% Hitachi 737 2.2% 0.3% Cobas Fara -0.3% -1.9% Koch DD et al. JAMA 1988; 260: 2552-7.

16. Прослеживаемость методов определения тиреотропина до IS 94/674 (WHO) Среднее±95% дов.инт.для 40 проб пациентов Thienpont et al. Clin Chem 2010; 56: 902-911.

17. Требуется изменение существующей практики, необходимо проверять коммутабельность референтных материалов, предназначенных для использования: • в установленных производителем методиках • в рутинных методиках клинических лабораторий Доступное руководство: CLSI C53-A Characterization and Qualification of Commutable Reference Materials for Laboratory Medicine (2010)

18. Прослеживаемость калибровки не гарантирует правильности анализа отдельно взятой пробы пациента • Метод может оказаться неспецифичным по отношению к измеряемой величине (аналиту) • Измеряемая величина может быть неточно определена • Клинически значимые молекулярные формы • Влияние мешающих компонентов

19. Стандартизация Гармонизация Категории прослеживаемости из ISO 17511

20. Терминология • Стандартизация: все методики дают одинаковые результаты измерений в одной и той же пробе, прослеживаемые до единиц СИ через посредство референтной методики • Гармонизация: все методики дают одинаковые результаты измерений в одной и той же пробе в отсутствие референтной методики

21. Прогресс достигнут! • По категориям 1-3 ISO можно обращаться к ряду существующих организаций, например: • Centers for Disease Control and Prevention • College of American Pathologists • Institute for Reference Materials and Measurements • International Federation of Clinical Chemistry • Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine • National Glycohemoglobin Standardization Program • National Institute for Standards and Technology • World Health Organization

22. Прогресс достигнут! Тем не менее, • Подход основывается на персональных интересах в каждом конкретном случае • Отсутствует системный подход, позволяющий сосредоточиться на наиболее приоритетных показателях • Категории 4 и 5 ISO являются технически наиболее сложными

23. Срываем доступные плоды ! Тропонин I ХГЧ тиреотропин ПСА вирус Эпштейна-Барра мочевина HbA1c АСТ АЛТ холестерин глюкоза гомоцистеин мочевая кислота креатинин

24. Препятствия на пути гармонизации • Отсутствует систематический процесс идентификации измеряемых величин и расстановки их приоритетности • Нехватка коммутабельных референтных материалов • Материалы, выдаваемые за «референтные материалы», не проверены на коммутабельность • Неадекватное определение измеряемой величины • Недостаточная аналитическая специфичность для определяемого показателя • Отсутствие систематических усилий по обеспечению гармонизации в отсутствие референтных методик

25. И что же нам делать?

26. Обращено внимание клинических лабораторий на вопросы, связанные с гармонизацией Clin Chem Lab Med 2008;46:1220-2.

27. Принц Гармонизация нашел Спящую красавицу

28. Отчет совещания руководства AACC, октябрь 2010 г.: Совершенствование клинических лабораторных исследований путем гармонизации: международный форум

29. Дорожная карта • Разработать процессы и методики для: • Расстановки приоритетности аналитов • Анализа возможностей того, что нужно сделать • Технического процесса по осуществлению гармонизации • Контроля за развитием гармонизации

30. Необходимость сосредоточиться на показателях, для которых не существует референтных методов Для показателей из категорий 4 и 5 ISO технически сложнее адресоваться куда-либо. В этих категориях было внедрено весьма ограниченное число эффективных аналитических методик, чтобы их можно было гармонизировать.

31. Примеры показателей из категорий 4 и 5 • Тиреотропный гормон • Тропонин I • Простатический специфический антиген • Хорионический гонадотропин человека • Натрий-уретический пептид • Канцероэмбриональный антиген • Лютеинизирующий гормон • Витамеры гидроксилированного витамина D • Вирус Эпштейна-Барра • BK-вирус • Вирус Варицелла-Зостер

32. Если предложенный показатель некому Если работа уже идет, адресовать, создается обращаться в группу Спец. рабочая группа • Пересмотр приоритетов и выполнимости в рамках списка Привлечение сил и средств • Рекомендации для • Клинически заинтересованные Наблюдательного • Экономически заинтересованные совета по гармонизации СозданиеГруппы по внедрению гармонизации • Технический план • Надзорный план • Реализация планов • Включение в список JCTLM ИНФРАСТРУКТУРА ГАРМОНИЗАЦИИ Группыклиницистов Институты метрологии Группы врачей КЛД Организации стандарт. Производители IVD Регулирующие органы Наблюдательный совет по гармонизации Оценка Наблюдательный совет по гармонизации будет координировать всю деятельность, будет привлекать заинтересованные организации, оценивать предложения и организовывать конкретные проекты по гармонизации. предложенных показателей

33. Если предложенный показатель некому Если работа уже идет, адресовать, создается обращаться в группу Спец. рабочая группа • Пересмотр приоритетов и выполнимости в рамках списка Привлечение сил и средств • Рекомендации для • Клинически заинтересованные Наблюдательного • Экономически заинтересованные совета по гармонизации СозданиеГруппы по внедрению гармонизации • Технический план • Надзорный план • Реализация планов • Включение в список JCTLM ИНФРАСТРУКТУРА ГАРМОНИЗАЦИИ Группыклиницистов Институты метрологии Специализированная рабочая группа состоит из экспертов по клиническому использованию и лабораторным исследованиям выбранного показателя и будет оценивать клиническую значи-мость показателя, разрыв между клиническими требованиями и текущей практикой, а также оцени-вать технические возможности по гармонизации показателя. Группы врачей КЛД Организации стандарт. Производители IVD Регулирующие органы Наблюдательный совет по гармонизации Оценка предложенных показателей

34. Если предложенный показатель некому Если работа уже идет, адресовать, создается обращаться в группу Спец. рабочая группа • Пересмотр приоритетов и выполнимости в рамках списка Привлечение сил и средств • Рекомендации для • Клинически заинтересованные Наблюдательного • Экономически заинтересованные совета по гармонизации СозданиеГруппы по внедрению гармонизации • Технический план • Надзорный план • Реализация планов • Включение в список JCTLM ИНФРАСТРУКТУРА ГАРМОНИЗАЦИИ Группыклиницистов Институты метрологии Группы врачей КЛД Организации стандарт. Производители IVD Регулирующие органы Наблюдательный совет по гармонизации Оценка предложенных показателей Если показатель может быть стандартизован посредством референтной методики измерений, такой подход является предпочтительным, и эта работа передается в соответствующую группу.

35. Если предложенный показатель некому Если работа уже идет, адресовать, создается обращаться в группу Спец. рабочая группа • Пересмотр приоритетов и выполнимости в рамках списка Привлечение сил и средств • Рекомендации для • Клинически заинтересованные Наблюдательного • Экономически заинтересованные совета по гармонизации СозданиеГруппы по внедрению гармонизации • Технический план • Надзорный план • Реализация планов • Включение в список JCTLM ИНФРАСТРУКТУРА ГАРМОНИЗАЦИИ Группа по внедрению гармонизации будет обеспечивать техническое применение процесса гармонизации для конкретного показателя.Эта группа разработает критерии приемлемости различий между методами лабораторных исследований, технический план гармонизации, все необходимые референтные материалы, обеспечит внедрение методик для достижения гармонизациии удостоверится, что процесс гармонизации идет успешно. Группыклиницистов Институты метрологии Группы врачей КЛД Организации стандарт. Производители IVD Регулирующие органы Наблюдательный совет по гармонизации Оценка предложенных показателей

36. Первый шаг • Руководящий комитет отвечает за внедрение инфраструктуры гармонизации • 3 рабочие группы создают операционные процедуры по основным направлениям: • Планирование наблюдательного совета по гармонизации • Разработка списков приоритетности и анализ потребностей • Разработка набора технических процессов для оценки и гармонизации измеряемых показателей

37. Основополагающие принципы • Внедрение процесса гармонизации потребует вовлечения клинических лабораторий и медицинских организаций, производителей IVD, метрологических институтов, организаций по разработке стандартов и регулирующих органов на международном уровне. • Для успеха необходима открытость и прозрачность процесса.

38. Основополагающие принципы • Долгосрочный успех будет зависеть от сотрудничества заинтересованных сторон, ответственных за улучшение системы здравоохранения, и выделения финансовых ресурсов, требуемых для внедрения процессов гармонизации. • Целью является получение гармонизированных результатов, которые отвечают своему клиническому назначению.Потребуется прагматичный подход. • ЛУЧШЕЕ – ВРАГ ХОРОШЕГО

39. www.harmonization.net • Центр связи проекта • Отчеты о состоянии дел • Со временем станет универсальным информа-ционным порталом о глобальной деятельности в области стандартизации/гармонизации • Полезная техническая информация • Информация о международной деятельности • Ссылки на другие организации

40. Заключение • Требуются глобальная инфраструктура и системный подход к гармонизации (и стандартизации) всех измеряемых показателей. • Целью Руководящего комитета и рабочих групп является запуск действующего процесса гармонизации к концу 2012 г. • Внедрение всеобъемлющего процесса гармонизации потребует вовлечения и кооперации всех заинтересованных сторон.