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老年冠心病. 冠心病( coronary artery disease) 是指冠状动脉粥样硬化和(或)痉挛而引起的心肌缺血缺氧性心脏病。在急性心肌梗死( AMI) 中，<45岁患者占总人数的10.2％，45～59岁占32.5％，>60岁占57.3％，说明其患病率随增龄而显著增加。冠心病在男性40岁开始发病率增高，50～60岁达高峰，女性50岁开始发病率增高，60～70岁达高峰，70岁后均稍有下降，男、女性患病率大致相同(约为60％)。.
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冠心病(coronary artery disease)是指冠状动脉粥样硬化和(或)痉挛而引起的心肌缺血缺氧性心脏病。在急性心肌梗死(AMI)中，<45岁患者占总人数的10.2％，45～59岁占32.5％，>60岁占57.3％，说明其患病率随增龄而显著增加。冠心病在男性40岁开始发病率增高，50～60岁达高峰，女性50岁开始发病率增高，60～70岁达高峰，70岁后均稍有下降，男、女性患病率大致相同(约为60％)。
虽然老年人冠心病患病率高，但有症状者少，仅占10％～30％。造成这种差异的原因为：①老年人常采取宁静的生活方式，活动少，难以达到诱发心肌缺血的负荷；虽然老年人冠心病患病率高，但有症状者少，仅占10％～30％。造成这种差异的原因为：①老年人常采取宁静的生活方式，活动少，难以达到诱发心肌缺血的负荷； ②老年人易患神经病变，导致痛觉迟钝，无症状性心肌缺血发生率增高； ③心肌、心包增龄性变化，致心肌缺血时气促较胸痛更易发生。老年人是冠心病的好发人群，冠心病又是老年人的首位死因，如何降低冠心病的发病率和死亡率已成为当今的主要任务。
[危险因素特点] (一)血脂 虽然血脂异常与老年冠心病的关系报道不一，但目前总的看法是：LDL是成年人冠心病的主要危险因素，但高密度脂蛋白(HDL)比LDL更能预示老年冠心病。成年人HDL水平与冠心病危险性呈负相关，而老年人这种负相关更明显。老年人TC／HDL比值>5时，冠心病危险性升高，其比值每升高1时，冠心病危险性增加17％。甘油三酯(TG)升高是绝经女性冠心病的一个危险因素。总之，在评价老年人血脂方面，HDL和TC／HDL是两个有用的指标。
(二)高血压(high blood pressure HBP) 无论是收缩压还是舒张压升高都能增加患冠心病的危险性，至少在70岁前高血压仍然是冠心病的危险因素。70岁以后，一方面血压有所下降，其危险性相对降低；另一方面假性高血压、体位性低血压发生率高及血压波动大，应在不同体位并反复测定血压后，才能评价其血压水平。
(三)吸烟(cigarette) 吸烟通过损伤血管内皮、升高纤维蛋白原和血管性血友病因子浓度来增加冠心病的危险性，但这种危险性随增龄而减弱。
(四)肥胖(obesity) 肥胖者常伴有高血压、高脂血症、高胰岛素血症，使其冠心病患病率比正常体重者高1倍。调查表明>70岁的超重女性比消瘦者寿命延长，超重在老年期并非是危险因素。 (五)增龄(aging) 冠心病是一种增龄性疾病，随着年龄的增长，冠状动脉发生粥样硬化病变的危险性进行性增加。因此，年龄增长的本身就是冠心病发生发展的独立而重要的危险因素。这一危险性远远大于成年人。
(六)缺乏体力活动 有规律的中等强度的体力活动，具有升高HDL、改善胰岛素敏感性，降低血压、体重、TC、TG和血小板聚集等作用，从而降低冠心病意外的发生。研究表明，体力活动与冠心病的发病率呈负相关。缺乏体力活动者的冠心病死亡危险性较积极活动者高1.9倍，与高血压、高血脂和吸烟的危险性相似，说明缺乏体力活动是冠心病一个重要的危险因素。由于各方面原因，老年人体力活动比成年人明显减少，其危险性也就明显大于成年人。
(七)社会心理因素(psychologic factor) 冠心病也是一种心身性疾病，容易受社会心理因素的影响。老年人由于对躯体疾病和精神挫折的耐受能力日趋降低，加上遭受各种心理刺激的机会越来越多，如老伴亡故、子女分居、地位改变、社交减少、经济困窘、疾病缠身等原因，逐渐产生孤独感、抑郁，已成为老年冠心病一个重要的危险因素。研究表明，社会支持程度与冠心病发病率成反比，抑郁症是AMI独立的危险因素。
[病理特点] 在病理上，冠心病是以冠状动脉内膜多种病变为特征。早期是血管内膜的脂质沉着，然后逐渐发展为纤维斑块，并在此基础上并发溃疡、出血、血栓形成及钙化，使冠状动脉供血减少或中断，产生心肌缺血表现。老年冠心病具有以下病理特点。
(一)严重病变多 冠状动脉粥样硬化病变的检出率和严重程度随增龄而增加。尸检表明，单支或多支冠状动脉Ⅳ级狭窄在>80岁的老年人占60％，>90岁的老年人占90％。老年人斑块破裂、出血、血栓形成和钙化等复合病变也多于成年人。老年人由于冠状动脉病变比成年人严重，AMI也比成年人常见，且发作后症状重、并发症多、死亡率高。
(二)多支病变常见 冠状动脉狭窄和闭塞以左前降支多见，右冠状动脉及左回旋支次之，左冠状动脉主干较少。在冠心病中，老年患者多支病变检出率明显高于成年人（分别为34.1～57.0%和9.5% ～ 25％)，因而老年人病变血管数明显多于成年人。
(三)侧支循环多 老年人由于病程长和多支病变，常常导致长期慢性心肌缺血，有助于侧支循环的建立，因而老年患者侧支循环较成年人多(分别为75.6％和47.7％)。这可能与老年人易发生非Q波性心肌梗死和无痛性心肌梗死有关。
[心 绞 痛临床特点] 老年人由于痛觉敏感性降低，无痛性AMI和无症状性心肌缺血较成年人多见。老年人因体力活动少，劳力性心绞痛较成年人少，而不稳定性心绞痛比成年人多见，其预后也比成年人差。
(一)疼痛部位不典型 典型的心绞痛位于胸骨中段后方及心前区。老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、上胸椎、肩背部、上肢及上腹部的疼痛或不适，容易误诊为其他疾病。老年人可出现类似于关节炎的背部心绞痛；类似于溃疡病的夜间心绞痛，这种夜间心绞痛的临床意义与夜间呼吸困难相同，是左心衰反复发作的一种表现。
(二)疼痛程度较轻 老年人由于痛觉敏感性降低，心绞痛的程度常较成年人轻。劳力性心绞痛发作往往迫使患者立即停止运动，采取立位或坐位减少静脉回流或含服硝酸甘油来缓解疼痛。变异性心绞痛常在下半夜发作，因为此时迷走神经张力最高。
(三)非疼痛症状多 老年人心绞痛可以是劳力性气促而不是胸痛。近年来强调心绞痛并不完全表现为疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部发闷、颈部紧缩感、左上肢酸胀、打嗝儿、烧心、出汗等症状。多与心衰和糖尿病自主神经病变有关。心肌缺血可引起左心室舒张、收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦，称为心绞痛等同症状(angina equivalents)，如同心绞痛一样，是提示心肌缺血的信号，而由缺血所致的心律失常、晕厥和猝死则不能视为心绞痛等同症状。因此，对于反复出现一过性非疼痛症状均应考虑本病的可能，并仔细观察发作时心电图和对硝酸甘油的反应。
[心绞痛诊断特点] 心绞痛的诊断不仅依赖于自觉症状，而且要有心肌缺血的客观证据。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，也是进行PTCA前的必要检查，但由于老年人冠状动脉造影的并发症多，通常初诊选用无创伤性检查。
运动试验对老年人冠状动脉病变的诊断具有重要价值，由于冠心病发病率高，老年人一次运动试验所发现的心电图异常就有很高的准确率。但老年人常因年迈体弱、骨关节病变、下肢血管病变、重要器官功能不全等原因，限制了该试验在老年人中的应用，因此，老年患者特别适合作潘生丁或多巴酚丁胺负荷试验，其准确度与运动试验相当。其次是动态心电图，它可反映老年人在日常生活状态下的心电图变化，对诊断很有帮助。
[心绞痛治疗特点] 1、纠正可改变的危险因素(correct risk factor) 纠正高血压、血脂异常、吸烟等可改变的危险因素仍然很重要。然而，老年人血脂异常的治疗与成年人也不完全相同：①血脂水平和疾病：TC>6.2mmol/L或已明确的冠心病、颈动脉或股动脉粥样硬化者需积极调节血脂治疗。
②年龄(age)和性别(sex) ：<75岁的老年人调脂治疗可延缓或阻止粥样病变的进展，有利于延长寿命，因为多项大型临床试验已证实老年人调脂治疗与成年人—样获益，对>75岁的老年人，尤其是高龄老年人(≥80岁)尚无调脂治疗的专题研究。同时，多种病因使高龄老年人死亡危险性增加，仅通过调脂治疗难以达到降低冠心病死亡率的目的。女性冠心病发病较男性晚10年，且绝经后冠心病的危险性明显增加，此时应积极调脂治疗以延缓病情的进展
③整体健康状态(whole healthy)和预期寿命(life expectancy)：老年人调脂治疗首先应重视基础疾病(糖尿病等)和饮食治疗。老年人单纯饮食疗法的调脂效果优于成年人，只有运动和饮食治疗3～6个月无效时，才考虑药物治疗。老年人对调脂药物的药理作用、耐受性和副作用与成年人相似，但需重点考虑老年人经济承受能力和多药合用所致的副作用。成年人要求LDL降至目标水平，但LDL对老年人的影响并不像成年人那样重要，通常以HDL和TC／HDL比值作为老年人调脂疗效评价指标。
2．药物治疗(drug treatment) 老年人药物选择与成年人相似，但应注意以下几点：①硝酸甘油：此药对各型心绞痛都有效。原有血容量减少、静脉瓣损害、压力感受器敏感性降低的老年人，硝酸甘油可引起体位性低血压，故首次用任何硝酸酯制剂均应采取卧位或坐位，同时静脉给药应从小量开始，逐渐增量。为了防止硝酸酯的耐受性，每天应有12小时无硝酸酯的间歇期，此期内应用β受体阻滞剂等药物防止心绞痛的反跳。
②β受体阻滞剂（β-block)： 心血管系统的老化使β受体反应性呈增龄性降低，因此，老年人应用β受体阻滞剂抗心肌缺血作用不如成年人那样显效，不能盲目增量。原有慢性阻塞性肺病、跛行、心衰和心脏传导病变的老年人对β受体阻滞剂很敏感，易出现副作用。长期用药可使β受体上调，突然停药可出现心绞痛恶化，应逐渐减量、停药。
③钙通道阻滞剂 (calcium-channel blocker CCB)： 此类药对冠状动脉痉挛所致的心绞痛很有效。由于扩张周围血管可引起老年人低血压，尤其是伴血容量不足者，故应从小量开始使用。钙通道阻滞剂无撤药反跳。
④阿司匹林(aspirin)：不稳定性心绞痛的病理特点是冠状动脉粥样斑块破裂伴血栓形成，导致冠状动脉不完全性阻塞，故抗血栓治疗很重要。首选阿司匹林150～300mg，一天1次，3天后改为100mg，一天1次。不能耐受阿司匹林者(过敏、胃肠道禁忌证)用氯吡格雷。⑤肝素(heparin)：对于中高危者应皮下注射低分子肝素7500U，一天2次，3—5天后改用阿司匹林。
3．介入-手术治疗(intervention-operation):通过最大限度地使用硝酸酯、β受体阻滞剂、钙拮抗剂及抗凝抗血小板等药物治疗无效的顽固性心绞痛患者具有高度危险性，应立即进行冠状动脉造影，并考虑介入手术治疗。老年人虽冠状动脉病变弥漫，但最近研究显示PTCA并发症发生率并不比成年人高，应首选PTCA,可获得与成年人相似的疗效。CABG能长期缓解胸痛，但老年人因多病共存，手术并发症多，手术死亡率比成年人高2～3倍。因此，目前只对左主干或三支血管近端严重病变、广泛心肌缺血的老年人才考虑CABG。
急性心肌梗死临床特点 (一)非典型症状多 大约60％的老年AMI患者发病时与成年人一样，可有急性胸痛，而40％的老年患者则为非典型表现，在AMI的首发症状中，胸痛随增龄而减少，气促和意识障碍则随增龄而增多。一组报道显示：<70岁者胸痛占76％、80—84岁占51％、>85岁仅占38％，而气促则相反，依次为37％、50％和70％，高龄老年人AMI最常见症状是气促，其次是胸痛，胸痛常被气促等症状所掩盖。
其他非典型症状为谵妄、晕厥、眩晕、中风、疲劳、虚弱及腹痛等表现，不同的症状反映出老年人原有脑血管病或心衰等疾病的存在。老年AMI患者无疼痛的机制可能与下列因素有关： ①部分老年人智力减退不能用语言表达疼痛的感觉，或并存疾病使老年人对各种感觉模糊，导致在AMI时不表现疼痛； ②老年人对疼痛的敏感性降低； ③冠状动脉进行性狭窄，心肌侧支循环较丰富，急性缺血时可部分代偿。
(二)男女有别 成年人患病男性明显多于女性(5.5:1)，>60岁男女之比2:1，>70岁为1:1。在>70岁患者中，女性常伴有糖尿病、高血压、心衰及社会心理因素，而老年男性则以陈旧性心肌梗死和心房纤颤多见。老年女性从发病到住院时间耽搁较老年男性长，容易丧失溶栓机会，且其死亡危险性、住院时间和费用均高于老年男性，故应加强老年女性人群的一、二级预防。
(三)非Q波性心肌梗死(NQMI)较多 老年NQMI的发生率比成年人高2倍，这是因为老年人常有低血压和并存疾病(肺炎、贫血等)；容易在没有冠状动脉血栓的情况下发生NQMI。NQMI常为多支病变所致，但病变血管数目及狭窄程度与Q波性心肌梗死(QMI)无明显差异，所不同之处在于NQMI具有较多通畅的血管和侧支循环，从而保护了梗死周围残余的心肌，因而其临床表现轻、急性并发症(心衰、休克、严重心律失常)少。
(四)并发症多 老年AMI患者发生心衰、心室破裂和休克等并发症较成年人明显增多，老年人初发症状常常就是这些并发症的临床表现，而不是胸痛。40%的左心衰发生于人院时。根据心肌酶升高程度估计梗死范围，老年人与成年人并无差异，但老年人在住院期间易发生重度左心衰，且临床经过复杂
(五)死亡率高 在AMI死亡者中，老年人占80％以上。>70岁AMI患者的院内死亡率至少比成年人高3倍，第1、2年生存率分别为60%和50%。老年人死亡率高常是由多种因素造成的： ①老年患者常有长期高血压、糖尿病、心瓣膜病，使左心室功能严重损害，患AMI后易出现进行性心电不稳定，引起致命性心律失常。 ②其他并存疾病促使老年人易发生并发症，从而增加死亡的危险性。
急性心肌梗死诊断特点 1．漏诊率高 由于老年人非典型症状多、变异性大，其初发症状与体征对提示AMI的价值较成年人小，很容易漏诊。这与以下因素有关： ①患者将AMI的非典型症状误为其他疾病而未就诊； ②发病时无心绞痛,未引起医师重视； ③病史收集不全。
2．心肌酶峰值低而出现晚 老年患者心肌酶学结果与成年人不尽一致，一般老年患者肌酸激酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶的峰值比成年人的低，而且达峰时间也比成年人晚，诊断时应予注意。有资料表明，老年人肌酸激酶峰值比成年人低，而心肌特异性肌酸激酶同工酶在各年龄组相似，说明肌酸激酶总值低，是老年人全身肌肉比例降低而非梗死面积小。
3、心电图不典型 心电图是诊断AMI重要依据，对估计病情和判断预后颇有价值。但在AMI心电图中，图形典型者只占60%，图形不典型但可诊断者占20%，完全不能诊断者占20%。
鉴别诊断 • 心绞痛（angina pectoris） • 急性心包炎（acute pericarditis） • 肺动脉栓塞（pulmonary embolism） • 主动脉夹层分离（dissection of aorta） • 急腹症（acute abdomen）
急性心肌梗死治疗 1．标准治疗 (typical therapy) (1)溶栓治疗：老年AMI患者并发症和死亡率较高，从溶栓治疗中获益也较多。与成年人相比，<75岁的老年人从溶栓治疗中获益最大，而>75岁的老年人这种获益不再明显。老年人溶栓治疗的并发症相对较多，风险比成年人大。最可怕的并发症是脑出血，因为60％可致死、25％可致残，后果极其严重。溶栓剂应首选UK或SK，依体重调整剂量，往往能减少脑出血的发生。
老年人院内延迟主要与下述因素有关：①临床上对老年人做出溶栓的决定具有相当的挑战性和复杂性； ②>75岁的老年人溶栓疗效尚无足够的资料来证实; ③老年人溶栓使脑出血的危险性增加；这些因素导致临床医师更难做出老年人溶栓的决定。
（2）介入治疗(interventional therapy)：老年AMI患者由于溶栓禁忌证多，NQMI多、时间耽搁长或诊断不确切等原因，能够接受溶栓治疗者明显少于成年人(1：6)。对于这些不能进行溶栓治疗的老年人更适合作急诊PTCA，因为老年人PTCA成功率与成年人一样高；而近期疗效又比成年人好，对前壁梗死、心源性休克、高龄等高危老年人效果更明显。
（3）阿司匹林：此药能降低AMI的死亡率，且>70岁的老年人获益最大，现已成为老年AMI的标准治疗。老年患者只要无阿司匹林禁忌证，在AMI发病24小时内开始应用阿司匹林，首次用非肠溶片300mg，以后每天用100mg肠溶片，并无期限地使用。
（4）β受体阻滞剂： 早期应用β受体阻滞剂能降低老年AMI患者的死亡率，因而成为治疗AMI的标准疗法。尽管如此，老年人应用β受体阻滞剂太少，约有70%～80％的老年患者适合用此药，而且多数能较好地耐受，但实际应用者仅占21％，这往往与过分强调高龄、心衰及钙通道阻滞剂广泛应用有关。
(5)ACEI：此类药物能防止心肌梗死后的左心室重构，其疗效以LVEF<40%前壁梗死；QMI效果明显。目前推荐早期应用ACEI；其他患者只是一种可供选择的治疗。老年人适宜用短效制剂，从小量开始，如卡托普利6．25mg，一天3次,在几天内逐渐增量至能耐受的剂量。一旦用药，应观察血压、血钾和肾功能，长期用药。
2．有选择的治疗 (1)硝酸酯：大型临床试验并未证实静脉给予硝酸甘油能降低死亡率，但基于病理生理和小型试验结果，临床上广泛采用硝酸甘油。目前认为硝酸甘油主要用于AMI伴胸痛或心衰的患者。
(2)抗心律失常药物： 老年AMI患者心律失常极其常见，抗心律失常药物的应用也较成年人多。利多卡因可降低AMI患者原发性室颤发生率，但不能改善其生存率，且有增加心跳骤停的危险。老年AMI患者原发性室颤发生率较年轻人少，且可发生利多卡因中毒，因而老年AMI患者应用利多卡因仅限于威胁生命的心律失常，而且用量较成年人小。除β受体阻滞剂外，常规抗心律失常药物并不能改善AMI的预后，没有相应适应证的情况下应避免使用。
右心室梗死的处理 • （1）早期维持右心室前负荷（right ventricle preload） • （2）降低右心室后负荷（right ventricle afterload） • （3）右心室（right ventricle）心功能不全（cardia insufficiency）的正性肌力支持 • （4）早期再灌注(reperfusion)治疗
