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小儿神经外科麻醉进展

小儿神经外科麻醉进展. 首都医科大学附属北京天坛医院 安立新. 天坛医院. 小儿神经外科手术的特殊性. 小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性； 小儿颅内肿瘤发病率高； 15 岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的 40~50% 小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。 幕下占多数，四脑室、小脑蚓部、小脑半球. 天坛医院. 小儿神经系统解剖. Fontanelles ： 10~18m Early : head circumference, expanding sutures,

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小儿神经外科麻醉进展

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Presentation Transcript

  1. 小儿神经外科麻醉进展 首都医科大学附属北京天坛医院 安立新

  2. 天坛医院 小儿神经外科手术的特殊性 • 小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性； • 小儿颅内肿瘤发病率高； 15岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的40~50% • 小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。 幕下占多数，四脑室、小脑蚓部、小脑半球

  3. 天坛医院 小儿神经系统解剖 Fontanelles：10~18m Early: head circumference, expanding sutures, bulging fontanelles, “sundowning” of eyes, lethargy, poor feeding, irritability. Advanced: bradycardia, hypertension, papilledema, and pupillary changes.

  4. 天坛医院 小儿神经系统生理 ICP ： 成人8~15 mmHg 小儿 2~4 mmHg

  5. 天坛医院 小儿神经系统生理 Cerebral Oxygen Consumption CBF

  6. 天坛医院 小儿神经系统生理

  7. 天坛医院 小儿神外手术的术前准备 • 了解病史和神经系统状态 • 完善的实验室检查 • 适度的镇静 口服或静注咪唑安定； 阿片类药物慎用； 氯胺酮禁忌。

  8. 天坛医院 Injectable Midazolam as Oral Premedicant inPediatric Neurosurgery

  9. 天坛医院 Injectable Midazolam as Oral Premedicant inPediatric Neurosurgery

  10. 天坛医院 Injectable Midazolam as Oral Premedicant inPediatric Neurosurgery

  11. 天坛医院 麻醉诱导 • 七氟醚吸入诱导、静脉诱导 • 中心静脉穿刺和动脉置管

  12. 天坛医院 麻醉维持 • 平衡麻醉方法 吸入麻醉药、肌松剂、阿片类药物 • 异氟醚和七氟醚在0.5~1.5MAC对CBF和脑血管对CO2反应性影响轻微;

  13. 天坛医院 Cerebral Autoregulation in Anesthetized Children LLR (mmHg)= Baseline MAP − LLA ARR (%)= (LLR/Baseline MAP) × 100

  14. 天坛医院 Cerebral Autoregulation in Anesthetized Children

  15. 天坛医院 麻醉维持 • >1.5MAC七氟醚,致癫痫和脑电波的暴发性抑制几率增加 • 术前给予咪唑安定类药物、 • 与N2O合用 • 联合使用镇痛类药物 • 避免低碳酸血症 • 吸入浓度控制在1.5MAC以下 • 监测脑血管功能

  16. 天坛医院 麻醉维持 监测方法： • SEP、MEP、EEG、 经颅脑氧饱和度、经颅多普勒 麻醉配合 • MAC<0.5 • TIVA: sufentanil, or remifentanil + propofol • MEP:避免肌松剂

  17. 天坛医院 颈内静脉球部氧饱和度监测 （SjO2） SjO2= SaO2-(CMRO2/ CBF) ×(100/1.38Hb) SjO2：动脉血氧含量 CMRO2：脑的氧耗量 CBF：脑血流 SjO2与CMRO2/ CBF比值成反比。 SjO2>75％时，表明氧供超出脑代谢所需； SjO2<54％时，反映氧供不能满足脑代谢所需。

  18. 异丙酚对SjO2的影响 天坛医院 30例开颅手术病人 常温组(36.50C)、轻度低温组(34.50C) Propofol:2mg/kg Fentanyl:1-2ug/kg Vecuronium:0.15mg/kg induced Propofol:4ug/kg (fentanyl, vencuronium) maintained

  19. 异丙酚对SjO2的影响 天坛医院 结 果

  20. 异丙酚对SjO2的影响 天坛医院 结 果

  21. 异丙酚对SjO2的影响 天坛医院 结 果

  22. 异丙酚对SjO2的影响 天坛医院 结 论 • 轻度低温可能会影响Propofol TCI系统的 准确性； • 临床剂量的异丙酚对SjO2没有影响。 2006; 104:33–8

  23. 天坛医院 体温维持 • Very important; • 轻、中度的低温对于已经存在的缺血或低氧具有保护和治疗作用; • 低温对婴幼儿危害严重.

  24. 天坛医院 体温维持

  25. 天坛医院 液体维持 • 目的：维持正常脑组织灌注 • 液体选择：等渗液体，胶体液 0.9% NaCl，308 mosm，轻度增加脑水肿 • 高血糖可能加重缺血后的脑损伤，因此不常规使用葡萄糖； • 颅内高压：速尿、渗透性利尿剂、甘露醇、高渗盐水。 • 出血：失血量、红细胞压积、凝血功能。

  26. 天坛医院 液体维持

  27. 天坛医院 液体维持 男性，2岁，13kg，脉络从乳头状瘤 手术时间:9h 麻醉维持：0.6%sevoflurane+5mg/kg/hpropofol 液体： 入量：100ml万汶+1000ml平衡液+200ml生理盐水+1690异体红细胞+1200新鲜血浆 出量：3000ml出血+400ml尿量 术毕：Hb：92g/L

  28. 天坛医院 术后处理 • 呼吸的管理：清醒后拔管 • 术后镇痛：较少给予 • 术后镇吐：适当止吐剂 • 持续监测：ICP、神经功能、癫痫、凝血

  29. Have a nice day!

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