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病 毒 性 肝 炎. 概 述. 病毒性肝炎在我国危害极大. 病毒性肝炎在我国各类传染病中 发病率最高. 我国乙肝病毒感染者逾 1.2 亿~ 10%. 乙型肝炎患者近 3 千万. 每年近 30 万 人死于肝炎或肝癌. 病原学. 能引起肝功能损害的病毒有很多,病毒性肝炎,一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种: ⒈甲型肝炎病毒( HAV ) ⒉乙型肝炎病毒( HBV ) ⒊丙型肝炎病毒( HCV ) ⒋丁型肝炎病毒( HDV ) ⒌戊型肝炎病毒( HEV ) 最近还发现第 6 型和第 7 型肝炎病毒:
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概 述 病毒性肝炎在我国危害极大 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿~10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌
能引起肝功能损害的病毒有很多,病毒性肝炎,一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种: 能引起肝功能损害的病毒有很多,病毒性肝炎,一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种: • ⒈甲型肝炎病毒(HAV) • ⒉乙型肝炎病毒(HBV) • ⒊丙型肝炎病毒(HCV) • ⒋丁型肝炎病毒(HDV) • ⒌戊型肝炎病毒(HEV) • 最近还发现第6型和第7型肝炎病毒: • ⒍庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C) • ⒎TT病毒(TTV)
其他能引起肝功能损害的病毒有很多: • 黄热病毒(YFV) • EB病毒(EBV) • 巨细胞病毒(CMV) • 单纯疱疹病毒(HSV) • 风疹病毒(RV) 它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性
甲 肝 一、甲型病毒性肝炎 (一)病原学 ● HAV为单股正链 RNA病毒,归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属 ●病毒形态: 1973年,Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。 病毒直径27 nm,无囊膜,为正20面体球形颗粒
甲 肝 ●抵抗力: HAV体外抵抗力较强,低温下可长期存活 HAV传染性高于 HEV,发病有家庭聚集现象 100 ℃加热 5 分钟可使病毒灭活 ●病毒分型和抗原抗体系统: HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM:是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG:是保护性抗体,是产生免疫力的标志
乙肝 二、乙型病毒性肝炎 (一)病原学 HBV属 嗜肝DNA病毒 土拨鼠肝炎病毒(WHV) 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒(DHBV) 苍鹭乙型肝炎病毒(HHBV)
乙肝 Dane颗粒(完整的病毒)形态 HBsAg (外膜蛋白) HBcAg (核衣壳蛋白) HBV DNA DNAP
乙 肝 2. HBV基因组结构 pre-s2 S pre-s1 编码 pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg P HBV DNA 3.2 kb C HBsAg pre-c pre-S2 X pre-S1
乙 肝 3. HBV血清标志物及其临床意义 (1)HBsAg 曾用名:HA、澳抗 ●出现时间:HBV感染后2~6个月(潜伏期) ●持续时间: 急性自限性肝炎:6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者:可持续阳性
乙 肝 ●HBsAg 有抗原性而无传染性 HBsAg HBV 整合 S 基因 肝细胞 DNA “空心汤团” 持续表达 adr ●HBsAg 的亚型 长江以北 adw 长江以南 ayr 新疆、西藏、内蒙等 ayw
乙 肝 (2)抗-HBs ●出现时间:急性感染后期或HBsAg 消失后 (空白期或窗口期) ●抗-HBs为保护性抗体(中和抗体) 其出现标志着HBV感染进入恢复期 ●抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力,但对不同亚型的HBV保护力不完全。
乙 肝 (3)HBeAg ●HBeAg是病毒复制和传染性的标志 血清HBeAg阳性者中,HBV DNA阳性率 为92%左右
乙 肝 (4)抗-HBe ●出现时间:随着HBeAg的消失而出现 ●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低 抗-HBe阳性者中,16.3%~30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化 α-干扰素疗效亦较差
乙 肝 2. HBV基因组结构 pre-s2 S pre-s1 编码 pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg P HBV DNA 3.2 kb C HBsAg pre-c pre-S2 X pre-S1
(5)HBcAg 乙 肝 ●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒 核心中,到血液中即被降解为HBeAg。 一般血清学方法检测不到HBcAg,而只能检测到抗-HBc (6)抗-HBc 持续时间:6~18个月 抗HBc-IgM:是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗HBc-IgG:凡“有过” HBV感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强 可终身阳性
乙 肝 (6)HBV DNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法:斑点杂交法、PCR法 (7)DNAP(DNA多聚酶):是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 (8)HBxAg:也可作为病毒复制的标志 HBxAg具有反向激活作用,可调控病毒基因转录水 平,并对宿主癌基因可能有激活作用。
乙 肝 ●介绍三个概念: ① “两对半” ② 血清抗原—抗体转换率:HBeAg 抗-HBe ③ “转 阴” 常用指标:血清HBeAg抗原—抗体转换率 HBV DNA 阴转率
乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ●HBV人工培养尚未成功 ●HBV感染动物模型:黑猩猩、树鼩 ●HBV基因转染细胞株:G2.2.15细胞 ●转基因动物:转基因鼠 ●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型
丙 肝 三、丙型病毒性肝炎 (一)病原学 原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。 血清中病毒含量少,直到1991年阿部贤治才在免疫电 镜下观察到HCV颗粒。
丙 肝 3. 抗-HCV 目前尚无法检测HCV的抗原成份。 抗-HCV为非保护性抗体,阳性为病毒感染标志 HCV为单股正链RNA病毒,可能属黄病毒属
丁 肝 四、丁型病毒性肝炎 (一)病原学 HDV,又称δ因子。为单股负链RNA病毒。 HDV为缺陷病毒,必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。 1. HDV形态: 直径:35~37 nm 表面包裹HBsAg 核心为HDV RNA和 HDAg
丁 肝 2. HDAg和抗-HDV HDAg: 是HDV感染的直接标志 抗HDV-IgM:是HDV早期感染标志 抗HDV-IgG:是HDV既往感染的标志 慢性HDV感染时,两种抗体可长期共存
戊 肝 五、戊型病毒性肝炎 ●戊肝,原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 ●HEV为单股线状正链 RNA病毒,现暂归类于嵌 杯病毒科。 ●其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似,不转为慢性。 ●抗-HEV: 抗HEV-IgM和抗HEV-IgG两者均可作为近期感染HEV的标志,有早期诊断价值。
五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG
甲 肝 (一)传染源 ●甲肝:主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者,黄疸前期传染性最强 发病后3~4周,基本无传染性
乙 肝 ●乙肝: 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 排毒时间从起病前数周,持续于整个急性期。 慢性乙型肝炎和病毒携带者:其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关。(HBeAg,HBV DNA,DNAP),与转氨酶水平高低无关系。在我国,携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。
丙 肝 ●丙肝:主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低,因次即使HCV RNA阴性仍不能排除有传染性。同样,抗-HCV阴性,亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。
, ●丁肝: 发生于HBV感染的基础上,也是以慢性患者和病毒携带者为主。HDAg和抗-HD阳性代表有传染性。 ●戊肝: 以急性患者为主,其传染性从起病前9天到发病后8天最强。
甲 肝 (二)传播途径: ●甲肝和戊肝: 粪—口途径:粪便排出病毒,经口腔摄入而感染 散发流行:以日常生活接触为主,临床较多见 暴发流行:水源或食物污染,尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲肝暴发流行,饮用水污染主要引起戊肝暴发流行
乙 肝 ●乙肝: 最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物 性传播:不少见。 水平传播 密切接触:有可能 饮食传播:可能性较小。
乙 肝 主要途径:围产期(新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血)和产后密切接触 垂直传播 经胎盘及生殖细胞传播:有可能 医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格 垂直传播是我国HBV感染的主要模式
丙 肝 ●丙肝、丁肝和庚肝: 基本同乙肝 主要通过血液/体液传播:输血、血透、注射、针 刺等 其他:性传播、垂直传播
(三)易感人群及免疫力 ●甲肝 好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 我国40岁以上成人90%~98%抗HAV-IgG阳性 抗 体 母 亲 6个月以内婴儿
乙 肝 ●乙肝: (1)感染者年龄高峰:低发病区:20~40岁 高发病区:4~8岁 (2)男女感染率相近,但发病者男多于女 (3)感染时年龄 越小,越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态(免疫耐受)。 (4)感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力,但对不同亚型的保护力不完全。
丙 肝 ●丙肝 人群普遍易感,而且不同株、不同型之间无交叉免疫 。抗-HCV抗体是非保护性抗体, HCV感染的母亲所生婴儿感染率高
丁 肝 ●丁肝: HBsAg阳性患者或病原携带者。1972年,澳大利亚无一例HDV感染;1984年,澳大利亚在HBsAg阳性患者中,占20%以上 co-infection未受HBV感染的人群 super-infection已受HBV感染的人群
●戊肝: 凡未感染过HEV的人均对HEV易感,各年龄组均可发病。儿童多为隐性感染,成人多为显性感染。感染后免疫反应不持久。
病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性无黄疸型 急性黄疸型 急性肝炎 轻度 中度 重度 慢性肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 重型肝炎 分早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化
肝衰竭的分类 • 急性肝衰竭 • 亚急性肝衰竭 • 慢加急性(亚急性)肝衰竭 • 慢性肝衰竭
命名原则:病名+病原学分型+临床分型 诊断格式举例: • 病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急性无黄疸型(或急性黄疸型) • 病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢性(中度) • 病毒性肝炎,丙型,慢性重型,腹水型,中期 • 急性肝炎(或慢性肝炎),病原未定
(一)潜伏期 甲型肝炎 2-6 W(平均4W) 乙型肝炎 1-6 M(平均3M) 丙型肝炎 2W-6M(平均40日) 丁型肝炎 4-20W 戊型肝炎 2-9 W(平均6W)
急性肝炎 (二)急性肝炎 病原体:HAV和HEV多见(发热、黄疸亦多见) HBV、HCV和HDV较少见 急性病毒性肝炎多为自限性,自然病程2~3个月 1. 急性黄疸型肝炎(acute icteric hepatitis) 特征:发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常 临床分三期:黄疸前期、黄疸期、恢复期
急黄肝 各期主要表现 发热及上感样症状:热程多<1周 乏力:全身疲乏、四肢无力 消化道症状:纳差、厌油、恶心、呕吐 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 体征多不明显 后期ALT开始升高 (1) 黄 疸 前 期 (数天~21天,平均7天)
发热好转,出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染 (2) 黄 疸 期 黄疸加深,消化道症状减轻 肝脏炎性表现达顶峰:ALT , 黄疸,部分 有肝脾肿大、肝区叩痛 (2~6周,平均3周) (3)恢复期 (12~16周,平均1个月) 肝炎后高胆红素血症 鲁米那治疗有效
发热好转,出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染 (2) 黄 疸 期 黄疸加深,消化道症状减轻 肝脏炎性表现达顶峰:ALT , 黄疸,部分 有肝脾肿大、肝区叩痛 (2~6周,平均3周) (3)恢复期 (12~16周,平均1个月) 肝炎后高胆红素血症 鲁米那治疗有效