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病 毒 性 肝 炎

病 毒 性 肝 炎. 概 述. 病毒性肝炎在我国危害极大. 病毒性肝炎在我国各类传染病中 发病率最高. 我国乙肝病毒感染者逾 1.2 亿～ 10%. 乙型肝炎患者近 3 千万. 每年近 30 万 人死于肝炎或肝癌. 病原学. 　　能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种： ⒈甲型肝炎病毒（ HAV ） ⒉乙型肝炎病毒（ HBV ） ⒊丙型肝炎病毒（ HCV ） ⒋丁型肝炎病毒（ HDV ） ⒌戊型肝炎病毒（ HEV ） 　　最近还发现第 6 型和第 7 型肝炎病毒：

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病 毒 性 肝 炎

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  1. 病 毒 性 肝 炎

  2. 概 述 病毒性肝炎在我国危害极大 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿～10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌

  3. 病原学

  4. 　　能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：　　能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种： • ⒈甲型肝炎病毒（HAV） • ⒉乙型肝炎病毒（HBV） • ⒊丙型肝炎病毒（HCV） • ⒋丁型肝炎病毒（HDV） • ⒌戊型肝炎病毒（HEV） • 　　最近还发现第6型和第7型肝炎病毒： • ⒍庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） • ⒎TT病毒（TTV）

  5. 其他能引起肝功能损害的病毒有很多： • 黄热病毒（YFV） • EB病毒（EBV） • 巨细胞病毒（CMV） • 单纯疱疹病毒（HSV） • 风疹病毒(RV) 它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性

  6. 甲 肝 一、甲型病毒性肝炎 （一）病原学 ● HAV为单股正链 RNA病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属 ●病毒形态： 1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。 病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒

  7. 甲 肝 ●抵抗力： HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活 HAV传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象 100 ℃加热 5 分钟可使病毒灭活 ●病毒分型和抗原抗体系统： HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志

  8. 乙肝 二、乙型病毒性肝炎 （一）病原学 HBV属 嗜肝DNA病毒 土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）

  9. 乙肝 Dane颗粒（完整的病毒）形态 HBsAg （外膜蛋白） HBcAg （核衣壳蛋白） HBV DNA DNAP

  10. 乙 肝 2. HBV基因组结构 pre-s2 S pre-s1 编码 pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg P HBV DNA 3.2 kb C HBsAg pre-c pre-S2 X pre-S1

  11. 乙 肝 3. HBV血清标志物及其临床意义 （1）HBsAg 曾用名：HA、澳抗 ●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期） ●持续时间： 急性自限性肝炎：6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性

  12. 乙 肝 ●HBsAg 有抗原性而无传染性 HBsAg HBV 整合 S 基因 肝细胞 DNA “空心汤团” 持续表达 adr ●HBsAg 的亚型 长江以北 adw 长江以南 ayr 新疆、西藏、内蒙等 ayw

  13. 乙 肝 （2）抗-HBs ●出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后 （空白期或窗口期） ●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体） 其出现标志着HBV感染进入恢复期 ●抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。

  14. 乙 肝 （3）HBeAg ●HBeAg是病毒复制和传染性的标志 血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率 为92%左右

  15. 乙 肝 （4）抗-HBe ●出现时间：随着HBeAg的消失而出现 ●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低 抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化 α-干扰素疗效亦较差

  16. 乙 肝 2. HBV基因组结构 pre-s2 S pre-s1 编码 pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg P HBV DNA 3.2 kb C HBsAg pre-c pre-S2 X pre-S1

  17. （5）HBcAg 乙 肝 ●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。 一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc （6）抗-HBc 持续时间：6～18个月 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强 可终身阳性

  18. 乙 肝 （6）HBV DNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法：斑点杂交法、PCR法 （7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 （8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志 HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。

  19. 乙 肝 ●介绍三个概念： ① “两对半” ② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe ③ “转 阴” 常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率 HBV DNA 阴转率

  20. 乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ●HBV人工培养尚未成功 ●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩 ●HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞 ●转基因动物：转基因鼠 ●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型

  21. 丙 肝 三、丙型病毒性肝炎 （一）病原学 原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。 血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电 镜下观察到HCV颗粒。

  22. 丙 肝 3. 抗-HCV 目前尚无法检测HCV的抗原成份。 抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志 HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属

  23. 丁 肝 四、丁型病毒性肝炎 （一）病原学 HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。 HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。 1. HDV形态： 直径：35～37 nm 表面包裹HBsAg 核心为HDV RNA和 HDAg

  24. 丁 肝 2. HDAg和抗-HDV HDAg: 是HDV感染的直接标志 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志 慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存

  25. 戊 肝 五、戊型病毒性肝炎 ●戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 ●HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌 杯病毒科。 ●其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。 ●抗-HEV： 抗HEV-IgM和抗HEV-IgG两者均可作为近期感染HEV的标志，有早期诊断价值。

  26. 五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG

  27. 流行病学

  28. 甲 肝 （一）传染源 ●甲肝：主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强 发病后3～4周，基本无传染性

  29. 乙 肝 ●乙肝： 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。 慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。

  30. 丙 肝 ●丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低，因次即使HCV RNA阴性仍不能排除有传染性。同样，抗－HCV阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。

  31. ， ●丁肝： 发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和病毒携带者为主。HDAg和抗－HD阳性代表有传染性。 ●戊肝： 以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发病后8天最强。

  32. 甲 肝 （二）传播途径： ●甲肝和戊肝： 粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染 散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲肝暴发流行，饮用水污染主要引起戊肝暴发流行

  33. 乙 肝 ●乙肝： 最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物 性传播：不少见。 水平传播 密切接触：有可能 饮食传播：可能性较小。

  34. 乙 肝 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触 垂直传播 经胎盘及生殖细胞传播：有可能 医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格 垂直传播是我国HBV感染的主要模式

  35. 丙 肝 ●丙肝、丁肝和庚肝： 　基本同乙肝 　主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针　刺等 其他：性传播、垂直传播

  36. （三）易感人群及免疫力 ●甲肝 　好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性 抗 体 母 亲 6个月以内婴儿

  37. 乙 肝 ●乙肝： （1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁 高发病区：4～8岁 （2）男女感染率相近，但发病者男多于女 （3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。 （4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。

  38. 丙 肝 ●丙肝 人群普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免疫 。抗－HCV抗体是非保护性抗体， HCV感染的母亲所生婴儿感染率高

  39. 丁 肝 ●丁肝： HBsAg阳性患者或病原携带者。1972年，澳大利亚无一例HDV感染；1984年，澳大利亚在HBsAg阳性患者中，占20%以上 co-infection未受HBV感染的人群 super-infection已受HBV感染的人群

  40. ●戊肝： 　凡未感染过HEV的人均对HEV易感，各年龄组均可发病。儿童多为隐性感染，成人多为显性感染。感染后免疫反应不持久。

  41. 病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性无黄疸型 急性黄疸型 急性肝炎 轻度 中度 重度 慢性肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 重型肝炎 分早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化

  42. 肝衰竭的分类 • 急性肝衰竭 • 亚急性肝衰竭 • 慢加急性(亚急性)肝衰竭 • 慢性肝衰竭

  43. 命名原则：病名+病原学分型+临床分型 诊断格式举例： • 病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型） • 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度） • 病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期 • 急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定

  44. 临床表现

  45. （一）潜伏期 甲型肝炎 2－6 W（平均4W） 乙型肝炎 1－6 M（平均3M） 丙型肝炎 2W－6M（平均40日） 丁型肝炎 4－20W 戊型肝炎 2－9 W（平均6W）

  46. 急性肝炎 （二）急性肝炎 病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见 急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月 1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis） 特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常 临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期

  47. 急黄肝 各期主要表现 发热及上感样症状：热程多<1周 乏力：全身疲乏、四肢无力 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 体征多不明显 后期ALT开始升高 (1) 黄 疸 前 期 （数天～21天，平均7天）

  48. 发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染 (2) 黄 疸 期 黄疸加深，消化道症状减轻 肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛 （2～6周，平均3周） (3)恢复期 （12～16周，平均1个月） 肝炎后高胆红素血症 鲁米那治疗有效

  49. 发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染 (2) 黄 疸 期 黄疸加深，消化道症状减轻 肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛 （2～6周，平均3周） (3)恢复期 （12～16周，平均1个月） 肝炎后高胆红素血症 鲁米那治疗有效

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