项目 15 抗凝系统与纤溶系统检查

1. 项目15 抗凝系统与纤溶系统检查

2. 模块1 抗凝系统的检验

3. 血液凝固的控制 1.血管内皮的抗凝作用； 2.纤维蛋白的吸附、血流的稀释及 单核巨噬细胞的吞噬作用 ； 3.生理性抗凝物质 （1）丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶III :由肝细胞和血管内皮细胞分泌的 一种糖蛋白。 抗凝血酶III可以与FIXa、FXa、FXIa、FXIIa 和 凝血酶分子中的丝氨酸残基结合，使凝血因子和凝血酶活性中心失活。肝素辅助因子。

4. （2）蛋白质C系统 （3）组织因子途径抑制物 （4）肝素：由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的一种粘多糖。 抗凝机制： a.可与抗凝血酶III结合，增强抗凝血酶 III的抗凝作用。 b.还可刺激血管内皮细胞释放组织因子抑 制物和其他抗凝物质来抑制凝血过程。

5. 1、静脉采血（同前）2、凝血酶时间测定（TT）1、静脉采血（同前）2、凝血酶时间测定（TT） • 【实验原理】 • 凝血酶可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。在血浆中加入“标准化”的凝血酶后，血浆凝固所需时间称为凝血酶时间。

6. 【试剂】 • 1．0.1 mol/L草酸钠溶液。 • 2．凝血酶溶液用生理盐水调至使正常血浆在16-18s凝固为标准。

7. 【操作方法】 • 取抗凝血浆0.1ml于小试管内，置37℃水浴中，加凝血酶溶液0.1ml，同时开动秒表，记录凝固时间。重复2-3次，求平均值。

8. 【质量控制】 • 血浆在室温下放置不能超过3h，EDTA盐和肝素抗凝血不宜做本试验。TT终点以出现混浊的初期凝固为准。

9. 【临床意义】 • 正常为16-18s，超过正常对照3s为异常。TT延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在，如SLE、肝病、肾病等；低（无）纤维蛋白原血症、FDP增多、DIC等。

10. 模块2 纤溶系统的检验

11. 止血栓的溶解

13. 纤溶意义： 1 维持血液于流体状态 2 溶解血栓使血流通畅

14. 1、静脉采血（同前）2、血浆纤维蛋白原检测（Fg）1、静脉采血（同前）2、血浆纤维蛋白原检测（Fg） • 【实验原理】 • 以凝血酶作用于受检者血浆中的纤维蛋白原，使其发生凝固，测定凝固所需时间。血浆纤维蛋白原的量与凝固时间程负相关，将检测结果与标准曲线对比可得出纤维蛋白原含量。

15. 【试剂】 • 1．凝血酶溶液 • 2．参比血浆 • 3. 蒸馏水和血浆稀释液

16. 【操作方法】 • 取1：10稀释的抗凝血浆0.2ml于小试管内，置37℃水浴中预热2min，加凝血酶溶液0.1ml，同时开动秒表，记录凝固时间。重复2-3次，求平均值。与参比血浆检测结果制成的标准曲线或回归方程比较，得出检测结果。

17. 【质量控制】 • 血浆在室温下放置不能超过3h，EDTA盐和肝素抗凝血不宜做本试验。 • 参比血浆应与待测血浆一起检测，保证结果的可靠性。

18. 【临床意义】 • 正常为2-4g/L。 • 纤维蛋白原增高除生理情况下的应激反应、妊娠后期外，主要出现在感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高征、败血症及某些恶性肿瘤及急性肾炎尿毒症等。 • 纤维蛋白原减少则见于DIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。

19. 3、血浆D-二聚体检测（Fg） • 【实验原理】 • 胶乳凝集法：D-二聚体是教练纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物。被检测血浆中加入标记D-二聚体单抗的胶乳颗粒悬液，如果血浆中D-二聚体含量时，便与胶乳颗粒上的抗体结合，胶乳颗粒则发生凝集。根据被检测血浆的稀释度可计算血浆。

20. 【试剂】 • D-二聚体检测胶乳凝集试剂盒 • 【器材】 • 微量加样器、离心机等

21. 【操作方法】 • 1、制备被检者枸橼酸那抗凝的新鲜血浆。 • 2、取胶乳试剂20μl，至于胶乳反应板的圆圈内，加入被检者新鲜血浆20μl，迅速搅匀，轻摇3-5min。 • 3、在较强的光线下观察结果，出现明显均匀的凝集颗粒者为阳性（D-二聚体含量大于0.5mg/L），无凝集颗粒者为阴性（D-二聚体含量小于0.5mg/L）

22. 【质量控制】 • 实验所用试剂盒应置于2-8oC保存，勿冻结，使用前从冰箱拿出，室温平衡。 • 胶乳反应板应保持清洁干燥。 • 测定温度高于20oC或低温环境应延长1-2min观察结果。

23. 【临床意义】 正常为小于0.4mg/L。 • 1.DIC时，D-二聚体检测阳性或增高，为诊断DIC的重要依据。 • 2.深静脉血栓形成、心肌梗死、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病D-二聚体增高。 • 3.D-二聚体在继发性纤溶症时阳性或增高，而原发性纤溶症时阴性或不增高，是鉴别两者的重要指标。 • 4.作为溶栓治疗有效的观察指标。

24. 模块3 弥散性血管内凝血

25. 病例 • 李某，女，25岁，已婚，职员。因妊娠39＋周，伴下腹痛作产3小时，于1998年10月28日下午5时入我院产科。 • 该孕妇末次月经为199，8年1月3日后停经，妊娠约3个月时有晨起恶心、作呕、胃纳欠佳，经检查确诊为妊娠。于妊娠6个月开始在我院作产前检查，据称均为正常。于妊娠8个月在产前检查时，据说血压偏高，达20/13kPa。下肢有轻度浮肿，尿常规检查偶有蛋白（＋）。医生说“有轻度妊娠高血压综合症”，以后一直服药并作产前检查，其余无不适。3个小时前开始下腹部有阵发性痛而即来就诊入院。

26. 既往史：无肺结核、肝炎病史，无肾病、高血压病史，平时无感冒。既往史：无肺结核、肝炎病史，无肾病、高血压病史，平时无感冒。 • 个人史：无特殊嗜好，已作乙肝疫苗接种。22岁结婚，爱人身体健康。月经史14（5－7/28－30），量中等。 • 家族史：父母身体健康，无遗传性疾病史。有一妹妹，现读高中，身体健康。 • 体格检查：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压21/13kPa,体重68kg。神清，发育正常，营养中等。皮肤无出血点，浅表淋巴结无肿大，颜面无浮肿，头颅五官无异常。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，呼吸平顺，心肺无异常体征，腹隆起，肝脾未触及。肾区无扣痛，肋脊角无压痛。脊柱无异常。无病理神经反射及脑膜刺激征。

27. 产科检查：宫底在剑突下3横指，有阵发性子宫收缩，每小时发作一次，持续约30秒至一分钟。胎儿呈头先露部位，胎位正常。胎心音110次/分。查阅在门诊产检时血常规正常。产科检查：宫底在剑突下3横指，有阵发性子宫收缩，每小时发作一次，持续约30秒至一分钟。胎儿呈头先露部位，胎位正常。胎心音110次/分。查阅在门诊产检时血常规正常。 • 分娩经过：孕妇在产房候产，进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后不久分娩出一正常男婴，产妇即时觉气促加重，呼吸达28次/分，觉心跳、心悸，心率达130次/分，血压下降至11/8kPa,且产道发生大出血，约达1200ml以上，且流出血不凝固。患者呻吟、头晕、烦躁不安，即予患者吸氧镇静、补液等处理。

28. 作一些实验室必要检查，约1小时后检验报告如下：作一些实验室必要检查，约1小时后检验报告如下： • 血常规：红细胞（RBC）1.5×1012/L，血红蛋白（Hb）50g/L，白细胞（WBC）11×109/L，分类正常，血小板（PLT）45×109/L。 • 尿常规：蛋白（＋＋＋）、RBC(+)、WBC（＋）、颗粒管型（＋）。 • 血清钠（Na）130mmol/L，钾（K）4.5 mmol/L，氯（Cl）120 mmol/L，血糖（Glu）5.8 mmol/L，二氧化碳结合力18 mmol/L，血尿素氮（BUN）10.3 mmol/L，血肌酐（Cr）126umol/L，天冬氨酸转氨酶（AST）50U/L,丙氨酸转氨酶（ALT）48 U/L,血总胆红素（TBIL）18 umol/L，直接胆红素（DBIL）7.2 umol/L，间接胆红素（IBIL）10.8 umol/L，总蛋白70g/L，白蛋白45g/L，球蛋白2.5g/L。

29. 凝血象：活化部分凝血活酶时间（APTT）85秒（对照48秒），凝血酶原时间（PT）25秒（对照14秒），凝血酶时间（TT）21秒（对照12秒），纤维蛋白原（FIB）0。98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性（＋＋＋）、乙醇胶试验阳性（＋＋）、外周血红细胞碎片＞6％、D－二聚体试验（胶乳法）阳性（＋＋）。凝血象：活化部分凝血活酶时间（APTT）85秒（对照48秒），凝血酶原时间（PT）25秒（对照14秒），凝血酶时间（TT）21秒（对照12秒），纤维蛋白原（FIB）0。98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性（＋＋＋）、乙醇胶试验阳性（＋＋）、外周血红细胞碎片＞6％、D－二聚体试验（胶乳法）阳性（＋＋）。

30. 心电图检查：窦性心动过速。 • 床边B超检查：宫内未见明显残留物。 • 在产后观察见补液处有血肿，臀部肌内注射部位有淤斑。1周后当时抽血作病理活检报告：血中有羊水成分及胎盘组织细胞。 • 思考题： • 1．本例分娩过程突然发生气促属何原因，诊断是什么病，有哪些诊断依据？ • 2．本例产后出现产道大出血，应考虑哪些疾病？

31. 弥散性血管内凝血 • 弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)，是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成，继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。本征亦称消耗性凝血病（consumption coagulopathy)或去纤维蛋白综合征（defibrination syndrome)。

32. 1、实验室检查 • 包括反应凝血因子消耗、纤溶活力增强及FDP增加。 • 一、血小板计数 • ＜100×109／L有诊断价值，特别是进行性降低。 • 二、凝血时间 • （CT，试管法）DIC早期，即弥散性微血栓形成期，血液处于高凝状态，血液凝固时间缩短。后期继发纤溶为主，血液呈低凝状态，凝血时间延长。

33. 三、凝血酶原时间 • （PT）是外在凝血途径的筛选试验。DIC时因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均减少，故PT延长。超过正常对照3秒以上有意义。 • 四、白陶土部分凝血活酶时间测定（KPTT） • 是内在凝血途径的过筛试验。除因子Ⅶ和XIII外，任何一个凝血因子缺乏都可使KPTT延长。正常35～45秒，超过正常对照10秒以上有意义。DIC的高凝期KPTT缩短，在消耗性低凝血期KPTT延长。

34. 五、纤维蛋白原定量 • 正常值为2～4g/L。DIC时被消耗，＜1.5g/L有意义。但在感染、妊娠、恶性肿瘤、创伤或休克等“应激”状态下，纤维蛋白原量可增加，此时所谓正常量,实际已有所降低。 • 六、凝血酶时间（TT） • 反应凝血第三阶段的试验，正常16～18秒，比正常对照延长3秒以上有诊断价值。DIC时纤维蛋白原减少及FDP增加，所以TT延长。

35. 七、优球蛋白溶解时间（ELT） • 血凝块溶解速度可反映纤溶酶活力（优球蛋白凝块中含有纤溶酶原及纤溶酶活化素），正常为60～120分钟，＜70分钟，提示纤溶亢进。 • 八、血浆副凝固时间 • DIC时凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体与继发性纤溶形成的FDP结合形成一种可溶性复合物，当遇到鱼精蛋白或乙醇时，复合物分离，纤维蛋白单体又自行聚合成絮状物或胶状物，这种不经凝血酶作用而引起的凝聚现象称副凝。 • 鱼精蛋白副凝试验（3P试验）见于DIC的早期。假阳性率高，局部血管内凝血亦可阳性，DIC晚期为阴性。

36. 九、FDP免疫学测定 • FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纤维蛋白原的某些抗原决定簇，故能与抗纤维蛋白原血清发生特异性抗原抗体反应。FDP的免疫学检查方法较多，以乳胶凝集试验（半定量法）最为快速简便，正常值＜10mg/L。 • 十、红细胞形态学观察 • 血片上可见碎裂，畸形红细胞。

37. 2、诊断及鉴别诊断 • 一、国内诊断标准 • （一）临床表现 • 1．存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病 • 2．有下列两项以上表现。 • （1）多发性出血倾向。 • （2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。 • （3）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。 • （4）抗凝治疗有效。

38. （二）实验室检查 • 1．主要诊断指标：有下列3项以上异常： • （1）血小板数低于100×109／L或呈进行性下降（肝病DIC时血小板数低于50×109／L）。 • （2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降或＞4g/L（肝病DIC时＜1g/L以下）。 • （3）3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L（肝病DIC时超过60mg/L)； • （4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。 • （5）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。

39. 2．疑难、特殊病例应用下列实验室检查1项以上异常：2．疑难、特殊病例应用下列实验室检查1项以上异常： • （1）因子Ⅷ:C降低、VWF:Ag升高，Ⅷ:C／VWF:Ag比值降低。 • （2）AT－Ⅲ：含量及活性降低。 • （3）血浆β－TG或TXB2升高。 • （4）纤维蛋白肽A（FPA）升高，或纤维蛋白原转换率增速。

40. 谢 谢