重症颅脑外伤的呼吸监测与机械通气

1. 重症颅脑外伤的呼吸监测与机械通气

2. 影响呼吸功能的因素 • 颅脑损伤本身 • 年龄 • 合并伤 • 继发损伤 • 基础疾病状态 • 其他

3. 原因 • 气道阻塞：如痰液、呕吐物、血液等 • 中枢性呼吸衰竭 • 肺部病变：ALI、ARDS、神经源性肺水肿、感染等

4. 肺-脑相互影响 • 颅脑损伤引起肺功能障碍 • 脑对低氧血症、高碳酸血症的耐受性差 • 肺功能障碍：低氧血症、高碳酸血症等进一步加重脑损伤，提高死亡率。 • 维持呼吸功能的稳定是救治重症颅脑外伤的基础

5. 呼吸功能障碍的特点 • 发生突然 • 机制不同对呼吸支持的要求也不同如： 气道阻塞者：重点要求保持呼吸道畅通 中枢性呼衰者：呼吸机条件往往不高 肺部病变者：常需要较高的呼吸机条件 • 有时间性（阶段性）特点

6. 呼吸管理要点 • 严密监测 • 保持呼吸道通畅、及时开放气道 • 适当氧疗 • 及时进行机械通气治疗 • 加强呼吸道护理、防治并发症尤其是感染

7. 对机械通气的要求 • 保持较高的氧分压 • 过度通气降低颅内压

8. 呼吸监测 • 临床：呼吸困难、呼吸频率、发绀等 • SPO2 • PaCO2 • PaO2 • 呼吸功能：肺活量、潮气量、最大吸气负压等等

9. 机械通气适应症 • PaO2<60 mmHg • PaCO2>50mmHg • 自主呼吸微弱、呼吸频率(RR)>35　次／分

10. 呼吸机参数的设置 • 通气模式的选择 • 呼吸参数的调节 • 报警参数的设置及意义

11. 通气模式的选择 • 控制通气或／和辅助通气 • 间歇指令性通气(Intermittent Mandatory Ventilation IMV)同步间歇指令性通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV) • 分钟指令性通气(Minute Mandatory Ventilation MMV ) • 压力支持通气(Pressure Support Ventilation PSV)

12. 通气模式的选择 • 持续气道正压(Continuous Positive Ariway Pressure CPAP) • 反比通气(Inversed Ratio Ventilation IRV) • 双水平正压通气(Bi－Level Positive Airway Pressure BiPAP) • 气道压力释放通气（Airway Pressure Release Ventilation APRV）

13. 通气模式的选择 • 压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation PCV） • 压力调节容积控制（Pressure Regulated Volume Control PRVC） • 容积支持通气（Volume Support Ventilation VSV • 高频通气（High Frequency Ventilation HFV） • 其他通气方式

14. 控制通气或／和辅助通气 • 控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气(Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV)呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承担。主要用于没有自主呼吸的病人。

15. 控制通气或／和辅助通气 • 辅助通气则由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置。呼吸机承担了大部分呼吸做功。用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。现在都采用两者结合的方法即辅助/控制（A/C）模式。按控制通气设置呼吸参数，实际的呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。

16. IMV和 SIMV • IMV是一种控制通气和自主呼吸相结合的通气模式，在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸；自主呼吸时呼吸机提供持续大流量气流。SIMV指机械送气是在病人的触发下进行的，这样可减少人机对抗。由于允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的段炼，常用于撤机过程中。

17. 分钟指令性通气 • 提出该模式的初衷是为了解决应用IMV进行脱机时，自主呼吸不稳的病人易产生通气不足的矛盾。MMV预调每分钟通气量，呼吸机监测计算自主呼吸的通气量，并与预置的值相比较，不足部分由机械通气来补充。因此分钟通气量可以完全由机控呼吸，也可以由自主呼吸达到，还可以通过两者相互配合完成

18. 压力支持通气 • 只作用于自主呼吸，吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速上升到预置值，并维持这一水平。当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。呼吸频率和吸呼比由病人决定，压力<20 cmHO2时，大部分呼吸做功由病人自己完成，反之，呼吸机承担了大部分呼吸做功。和完全自主呼吸相比：获得相同潮气量时病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或和其他模式配合用于撤机

19. 持续气道正压 • 用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压

20. 反比通气 • 吸气时间长于呼气时间，I∶E=1～4∶1。用于肺间质病变者，如ARDS。吸气时间延长可使（１）气体分布更均匀；（２）气体交换时间延长；（３）气道峰压和平台压相应下降。呼气时间缩短产生ＰＥＥＰ作用，增加功能残气量（ＦＲＣ），有利于萎陷的肺泡复张。故应用于ＡＲＤＳ中常能取得一定的效果。但与自主呼吸不能协调，气道平均压升高加重对心血管系统的抑制影响重要脏器的血供。因此使用时要慎重

21. 双水平正压通气 • 是新近开发出来的通气模式。通过调节高低两个压力水平和时间，可以产生多种常用通气方式，临床用途较广。自主呼吸和机控呼吸两者结合更加密切，在两个压力水平上均可进行自主呼吸 P1相当于吸气压力，T1相当于吸气时间，P2相当于PEEP，T2相当于呼气时间。

22. 双水平正压通气 • 无自主呼吸时，若P2=0 T1<T2，为 PCV ； P2=0 T1>T2，为 PC-IRV ；若P2>0　则为前面的基础上加PEEP 。自主呼吸时，若P2>0P1=Ｐ2为CPAP；P2=0T2较短时，为APRV。自主呼吸和机械通气的不同组合可产生许多模式

23. 气道压力释放通气 • 在CPAP的基础上，呼气端加上压力释放阀，周期性地使气道压力从CPAP水平降低至接近大气压水平。从而减少呼吸机相关性肺损伤。压力释放周期一般<１５次／分，释放时间<１.５秒

24. 压力控制通气 • 即所谓定压型通气，预置吸气压力和吸气时间，吸气流速呈减速波。吸气开始时气流速度很快，气道压力快速达到预置值，并维持至吸气末即转为呼气。潮气量随胸肺顺应性和气道阻力而变化，不能保证。

25. 压力调节容积控制 该模式的特点是通过自动连续测定胸肺顺应性，能够以最小的压力确保预置潮气量的稳定。从而减少肺损伤。PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力为5 cmH2O,在吸气期间呼吸机计算出胸肺顺应性，据此推算达到预设潮气量所需的吸气压力。第二次通气时吸气压力按上述计算值的75%给予，同时计算顺应性，推算达到预设潮气量所需的吸气压力。呼气。

26. 压力调节容积控制 • 第三次通气的吸气压力为第二次的75%，依次类推，一般在第五次通气时能达到预设潮气量。实际潮气量大于预设潮气量时，呼吸机将在下一次通气中自动把吸气压力下调3 cmHO2。实际潮气量大于预设潮气量的50%时，吸气停止，转为呼气

27. 容积支持通气 • 是一种新型的PRVC和PSV相结合的自主呼吸模式。调节原理同PRVC，能自动调节压力支持水平，以最低的压力支持确保预调最低潮气量／分钟通气量。呼吸暂停超过20秒时自动转为PRVC

28. 高频通气 • 凡通气频率超过正常呼吸频率４倍的机械通气称为高频通气。成人每分钟呼吸次数在60次以上者称之。分为高频正压通气(High Frequency Positive Pressure Ventilation HFPPV)，高频喷射通气(High Frequency Jet Ventilation HFJV)和高频震荡通气(High Frequency Oscilating Ventilation HFOV)。是一种高频率低潮气量的机械通气方式，因潮气量小，气道压力低，对循环干扰轻；且不易与自主呼吸对抗。在临床应用中取得一定的疗效，但确切的机制尚不清楚，有待于进一步的研究。

29. 其他通气方式 • 如双肺通气，低频通气（LFV），成比例通气（PAV），自主切换通气（auto-mode）等等

30. 呼吸参数的调节 • 呼吸频率：8-14次／分，一般为12次／分。COPD及ARDS者例外 • 潮气量：8-15 ml/kg ，一般为10 ml/kg，然后根据临床及血气分析结果适当调整。对ARDS患者目前提倡小潮气量(4-8 ml/kg)，较快频率，适当PEEP的方法。 • 吸呼比（I:E）：通常为1:1.5-2，COPD者可延长至1:3-5；反比通气则为1-4:1

31. 呼吸参数的调节 • 吸气流速（Flow）：成人一般为30-70 L/min，根据病人的体质，状况等因素适当调整。安静，入睡时可降低流速；发热，烦躁，抽搐等情况时要提高流速。 • 潮气量，呼吸频率和吸气时间等的关系：不同的呼吸机调节方法不同，有的呼吸机可直接调节。有的则通过吸气流速，吸呼比，呼气时间等参数间接调节。

32. 呼吸参数的调节 • 吸入氧浓度（FiO2）：长时间吸氧一般不超过0.5-0.6，否则会引起氧中毒。可从0.5-0.6 或1.0开始，根据PaO2变化逐渐下调。 • PEEP的调节：当FiO2≥0.6，PaO2≤60 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5 cmHO2 ；间隔时间不宜过短，通常需要15分钟至１小时以上。临床上常用PEEP值为8-12 cm HO2，有时超过15 cmHO2。

33. 呼吸参数的调节 • 触发灵敏度的调节：通常为1-3 cmHO2，根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3-6 L/min • 吸气暂停时间（Pause time）：一般为0-0.6秒，不超过1秒

34. 报警参数的设置及意义 • 压力报警： 高压 低压 • 容量报警 潮气量 ： 高 低

35. 报警参数的设置及意义 • 容量报警 分钟通气量 高 低 • 呼吸频率报警 高 低

36. 报警参数的设置及意义 • 其他报警参数 窒息时间 气体陷闭等

37. 机械通气期间常见的问题及处理 • 低氧血症 • 高碳酸血症 • 人机对抗

38. 低氧血症 • 一般认为PaO2低于70 mmHg称为低氧血症。低氧血症可分为轻、中、重度；产生低氧血症原因是由于氧供氧耗失衡所致。治疗原则（１）增加氧供：提高吸入氧浓度，适当加ＰＥＥＰ，提高心输出量，维持Hb在一定水平，保持酸硷平衡等；（２）降低氧耗：适当应用镇静、镇痛、肌松剂，降温。

39. 高碳酸血症 • PaCO2大于45 mmHg称为高碳酸血症。产生原因有：人机对抗，呼吸机失灵，呼吸参数设置不当，管道漏气，气管导管位置错误，生理死腔量增加，CO2产量增加。处理：排除机械故障，调整呼吸参数、增加呼吸频率、潮气量、延长呼气时间，防止漏气，纠正气管插管位置，降低CO2产量，消除人机对抗。

40. 何谓人机对抗？ • 人机对抗是指自主呼吸与呼吸机不同步，不配合。患者烦躁不安，自主呼吸频率过快，呼吸困难；心率加快，血压升高，PaO2降低，PaCO2升高。呼吸机频频报警，气氛紧张。

41. 人机对抗原因 • 呼吸机调节不当或失灵； • 人工气道问题如阻塞，漏气及位置错误等； • 患者本身的原因：频繁咳嗽，发热、抽搐，疼痛、烦躁，发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛，循环功能改变，精神因素，机械通气早期不适应等

42. 人机对抗处理 • 人机对抗严重者，首先让病人脱离呼吸机，用简易呼吸囊通气。检查呼吸机及管路，查体、特别是胸部体征，胸片及血气分析等。排除呼吸机故障，处理人工气道问题，调整呼吸参数；针对病人情况适当处理如：做好心里护理，应用镇静、镇痛、肌松剂，降温，解痉，胸穿抽气或置管引流等

43. 呼吸机的撤离 • 撤机的临床指征 • 撤机的呼吸生理指标 • 撤机的方法

44. 撤机的临床指征 • 循环功能稳定：血压和心率基本正常，少用或不用血管活性药物；器官组织灌注良好，没有严重的心律失常 • 感染控制 • 代谢正常，内环境稳定

45. 撤机的临床指征 • 中枢神经系统功能稳定，咳嗽，吞咽反射正常 • 呼吸功能明显改善，自主呼吸强，咳嗽有力。暂时脱开呼吸机时病人自主呼吸平稳，生命体征无明显改变，无缺氧及CO2潴留的表现。 • 精神及营养状态良好，病人能够配合撤机

46. 撤机的呼吸生理指标 • 肺活量>10-15 ml/kg • 最大吸气负压(MIF) >20-25 cm H2O • 肺内分流<15% • 生理死腔／潮气量(VD/VT) <0.6 • 第一秒时间肺活量(FEV1.0)>10 ml/kg • FiO2≤0.4 PaCO2<50-55 mmHg PaO2≥60 mmHg (COPD除外) PH≥7.30 • 胸肺顺应性>25ml/cmH2O

47. 撤机的呼吸生理指标 • 自主呼吸潮气量>5 ml/kg ，深吸气量 >10 ml/kg • P(A-a)O2<300-500mmHg (FiO2=1.0) • PaO2>300 mmHg (FiO2=1.0) • 肺动脉血氧分压>40mmHg • 静息分钟通气量<10L/min • 呼吸频率<35次／分

48. 撤机的方法 • 直接撤机：直接撤离呼吸机，将细吸氧管插入气管导管内吸氧，观察一段时间，如符合指征即可拔管。主要用于全麻后及术后短时间机械辅助呼吸的病人

49. 撤机的方法 • Ｔ管吸氧：让病人脱离呼吸机，用Ｔ管吸氧自主呼吸；以自主呼吸而不显疲劳为原则，与机械通气相互交替。逐步延长自主呼吸时间，直至完全脱离呼吸机。脱机一般在白天进行，晚上让病人休息

50. 撤机的方法 • ＣＰＡＰ：常用于ＡＲＤＳ病人的脱机，通过逐步降低ＣＰＡＰ的压力水平，使病人逐渐适应撤机过程。 • ＳＩＭＶ：由于该模式允许病人的自主呼吸存在，随着病情及自主呼吸的改善，即可逐渐减少机控呼吸的次数直至完全撤机。ＳＩＭＶ频率减至6次／分左右时就可停用呼吸机，是常用的撤机方法之一