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肿瘤营养 石汉平 MD,PhD,FACS 中山大学附属第一医院 卫生部 《 医学参考报 - 营养学频道 》

肿瘤营养 石汉平 MD,PhD,FACS 中山大学附属第一医院 卫生部 《 医学参考报 - 营养学频道 》. 2006/09/09. 2. 问题 1 肿瘤患者 的代谢特点是什么？. 2006/09/09. 3. 能量. 静息能量消耗（ REE ）在肿瘤病人中经常提高，从而增加其能量需求。. 2006/09/09. 4. Knox LS, et al. Ann Surg 1983;197:152-162. 葡萄糖. 胞浆. 葡萄糖. Cori 循环. 线粒体. 50%. 三羧酸循环. 丙酮酸. 丙酮酸. 丙酮酸脱氢酶. 50%.

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肿瘤营养 石汉平 MD,PhD,FACS 中山大学附属第一医院 卫生部 《 医学参考报 - 营养学频道 》

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Presentation Transcript

  1. 肿瘤营养石汉平 MD,PhD,FACS 中山大学附属第一医院 卫生部《医学参考报-营养学频道》

  2. 2006/09/09 2

  3. 问题1 肿瘤患者 的代谢特点是什么？ 2006/09/09 3

  4. 能量 静息能量消耗（REE）在肿瘤病人中经常提高，从而增加其能量需求。 2006/09/09 4 Knox LS, et al. Ann Surg 1983;197:152-162

  5. 葡萄糖 胞浆 葡萄糖 Cori 循环 线粒体 50% 三羧酸循环 丙酮酸 丙酮酸 丙酮酸脱氢酶 50% ATP 乙酰辅酶A 乳酸 TNF IL1 IL6 乳酸 葡萄糖 Warburg 效应

  6. 蛋白质 2006/09/09 2006/09/09 6 6

  7. 毛细血管 胞浆 TNF, IL-1 脂肪酸 甘油三酯 线粒体 肉毒硷 TNF 脂肪酸 ATP 脂肪酸 + ß 氧化 甘油三酯 甘油 脂肪 2006/09/09 7

  8. 体液 白蛋白减少 毛细血管通透性增加 特征：有效循环水 减少

  9. 问题2 肿瘤患者 是否应该进行营养支持？ 2006/09/09 9

  10. 反对意见 营养支持后，肿瘤的生长为之活跃。 营养支持加重了病人、家庭及社会的负担。 营养支持延长了病人的痛苦。 生物学淘汰。 2006/09/09 10

  11. 支持意见 营养支持，整体上提高了机体免疫力，有利于抑制肿瘤的生长。 营养支持后，即使肿瘤的生长为之活跃，肿瘤由静止期进入生长活跃期（分裂期），更利于化疗。 术前术后进行营养支持，对减少并发症的发生，降低手术死亡率，加快恢复均有好处，放、化疗期间的营养支持也使治疗得以完成。 2006/09/09 11

  12. 磷脂酰肌醇3激酶

  13. 营养支持会促进肿瘤生长吗？ • 比较肿瘤细胞、正常细胞谁获益更多？生长活跃的肿瘤细胞 • 对放疗、化疗更加敏感。 • 区别对待基础/临床研究、体外/在体研究：肿瘤患者的营养支持要以临床结局为主要评价指标。 2006/09/09 13

  14. 问题3 如何判断肿瘤 患者是否需要营养支持？

  15. 营养不良判断 • 体重 轻度肥胖，活得更长； • 跑断腿，不如管住嘴！ • BMI 寿命、手术死亡率、成就 • 白蛋白水平 城乡、收入、性别、年龄

  16. 营养风险筛查（NRS） Impaired nutritonal status weight loss % over time, food intake, BMI (Score 0-3) Severity of disease mild to severe (Score 0-3) Age over 70 years ad 1 point If the total score is 3 ore more nutritional support is indicated 2006/09/09 16

  17. 问题4 肿瘤患者 营养支持的目的是什么？ 2006/09/09 17

  18. 肿瘤营养的四个目的 Anti-wasting Anti-inflammatory Anti-cancer Immune-enhancing 是理想选择 2006/09/09 18

  19. 2006/09/09 19

  20. 营养对策－抗消耗 化疗药物常见营养相关副作用 药名副作用 甲氨蝶呤 轻至中度恶心/呕吐、肝功能障碍、肾衰、口炎、发热 紫杉醇 轻度恶心/呕吐 氟尿嘧啶 轻至中度恶心/呕吐、黏膜炎、腹泻、口炎 达卡巴嗪 重度恶心/呕吐、感冒样症状 长春花碱 轻度恶心/呕吐、黏膜炎 博来霉素 轻度恶心/呕吐、黏膜炎、肺纤维化、发热 阿糖胞苷 重度恶心/呕吐、黏膜炎、胆汁淤积、肺炎 环磷酰胺 轻至中度恶心/呕吐、液体潴留、膀胱炎 2006/09/09 20

  21. 营养对策－抗消耗 放疗的营养相关副作用 远隔效应，远期效应 小肠细胞生长速度快，对放射性损伤极为敏感，因此也往往是放射治疗最常见的毒副作用部位。 研究指出，腹盆腔肿瘤患者放射治疗过程的第2或第3周, 80%小肠黏膜产生变化，100%直肠黏膜都发生组织学改变，58%显著结直肠症状。20%患者症状严重，以致被迫中途放弃治疗。5%～10%的病人出现更严重的胃肠道并发症，如放射性肠炎、胃肠黏膜炎。 2006/09/09 21

  22. 营养对策－抗消耗 肿瘤患者体重与生存时间的关系 肿瘤 病例数体重下降体重无下降体重下降生存周比较 >10%(%) 生存周生存周（P值） 胰腺癌 111 26 14 12 NS 食管癌 154 41 37 22 0.05 胃癌179 3041 27 0.05 结肠癌307 14 43 21 0.05 乳腺 289 6 70 45 0.05 前列腺癌 78 10 46 24 0.05 肉瘤189 7 46 25 0.05 肺癌1026 14 27 20 0.05 何杰金病 311 15 107 55 0.05 急非淋 129 4 84 NS 肿瘤患者体重下降是不良预后表现 2006/09/09 22

  23. 营养对策－抗消耗 Prognostic nutritional index, PNI PNI>46 P=0.0001 PNI<46 Nozoe T, et al. EJSO 2002; 28: 396-400

  24. 营养对策－抗消耗 研究组（营养治疗组）和对照组患者 的生存率数据 Kent Lundholm, et al. CANCER, 2004，100(9):1967-1977

  25. 营养对策－抗肿瘤 对策一 充分的营养 When diet is wrong medicine is of no use, When diet is right medicine is of no need. 膳食均衡，医生种田； 营养不好， 仙丹无效！ ----Ayurvedic Proverb 肿瘤患者更易营养不良，充分的营养是对抗肿瘤的第一要务。 2006/09/09 25

  26. 营养对策－抗肿瘤 对策二 减少葡萄糖 由于肿瘤细胞代谢需要摄取大量葡萄糖，因此，降低环境中葡萄糖浓度，对肿瘤细胞具有选择性的毒性作用。 在低浓度葡萄糖培养条件下，肿瘤细胞都出现快速凋亡。 在异体移植肿瘤试验中，若通过给予胰岛素短暂地降低血流中葡萄糖浓度可抑制移植瘤生长。 2006/09/09 26

  27. 营养对策－抗肿瘤 对策三 增加脂肪 一般占总热量的20%～35%，肿瘤条件下可达70% 静脉输注的最大推荐量为：1.0 ～1.5g/kg/d 检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除！！！ 2006/09/09 27

  28. MCT MCFA LCT LCFA FATTY ACYL CoA BLOOD TNF, IL-1 CARNITINE ACETYL CoA TRIGLYCERIDES HEPATOCYTE KETONES TCA CYCLE CO2 ATP MITOCHONDRION 营养对策－抗炎症 TRIGLYCERIDES 对策一：中长链脂肪酸

  29. 营养对策－抗炎症 对策二：N-脂肪酸 1. N-3 PUFA n-6PUFA ROS 与不饱和双键 维生素E：α、β、γ、δ4种形式，α抗氧化活性最高， 其他3种相对生物活性分别为0.5、0.25、0.01。 2. N-3 PUFA抑制炎症前列腺素，N-6 PUFA促进炎症前列腺素。 2006/09/09 29

  30. 营养对策－免疫增强 对策一：N-脂肪酸 Th0细胞可向Th1、Th2两个方向分化，其中Th1淋巴细胞具备促炎作用，Th2细胞则恰相反。ω-3PUFA具有针对Th1细胞特异性的细胞毒作用，间接增强了Th2细胞的抗炎效能。 ω-6PUFA可抑制中性粒细胞及巨噬细胞的游走和吞噬功能，ω-6PUFA输注速度超出肝脏廓清能力，剩余脂肪颗粒则由单核吞噬细胞系统（MPS）摄取，削弱了MPS的免疫激活能力。 2006/09/09 30

  31. 营养对策－免疫增强 2006/09/09 31 对策二：BCAA

  32. 问题5 肿瘤患者 如何实施营养支持？ 2006/09/09 32

  33. 四个需要量 液体、热卡、蛋白质、微量营养素 三个比例 糖/脂肪供能比、热卡/氮比、 糖/胰岛素 二个选择 脂肪酸、氨基酸 一个原则 个体化 2006/09/09 33

  34. PPN在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、营养不良患者的营养支持中意义特别重要。PPN在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、营养不良患者的营养支持中意义特别重要。 PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.

  35. 2006/09/09 35

  36. 营养支持方式 TEN是理想，TPN是无奈，PEN+PPN是现实 追求理想，面对现实，接受无奈。 PPN在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、营养不良患者的营养支持中意义特别重要。

  37. 小结 肿瘤患者更容易发生营养不良，营养不良比例更高！ 营养不良者生存期短，营养不良者不能耐受放疗、化疗及手术，营养不良者对治疗反应不敏感！ 因此，肿瘤患者更加需要营养支持！营养支持应该成为肿瘤患者的最基本、最必需的治疗措施！ 理想的肿瘤营养可以达到：抗消耗、抗肿瘤、抗炎症、增强免疫四个目标。 2006/09/09 37

  38. 是黑暗的嗎？是孤寂的嗎？营养治疗 使我的世界依然有雲 有草 http://blog.sina.com.cn/surgeoner 谢谢

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