ORGANIZZAZIONE E LEGISLAZIONE SANITARIA Dott. Gianfranco Di Piero

1. ORGANIZZAZIONE E LEGISLAZIONE SANITARIA Dott. Gianfranco Di Piero

2. La Nascita della Sanità Pubblica In occasione della peste del 1348 a Venezia e Firenze nascono I primi “Uffici di Sanità” Le Prime “Magistrature permanenti” di Sanità Nascono a Milano (prima metà del ‘400), Venezia (1486) e Firenze (1527)

3. La Nascita dei Sistemi Sanitari Nel ‘700 nascono le prime forme di mutualismo sanitario Nel 1793 Viene introdotta in Gran Bretagna la prima regolamentazione del mutuo soccorso (in Italia 1886) In Germania nel 1883 nasce la prima assicurazione pubblica obbligatoria (in Gran Bretagna nel 1911) Si passa dalla tutela della capacità lavorativa a quella sociale

4. Legge 22 dicembre 1888Testo Unico delle leggi sanitarie del 1907 e del 1934

5. Nei tre provvedimenti legislativi si attribuiva allo Stato la tutela della sanità pubblica, se ne stabiliva l’ordinamento dei servizi e venivano dettate norme sull’esercizio delle professioni sanitarie, sull’igiene del suolo e dell’abitato, sulla tutela igienica dell’alimentazione, dell’acqua potabile e degli oggetti di uso personale, sulla lotta contro le malattie infettive e sociali e sulla polizia mortuaria. Veniva istituita, presso il Ministero dell’Interno, una Direzione Generale per la Sanità Pubblica; in ogni Provincia, presso le Prefetture, venivano costituiti gli Uffici Sanitari Provinciali, dipendenti dal Prefetto. In ogni Comune, la massima autorità sanitaria era il Sindaco, coadiuvato dall’Assessore alla sanità e dall’Ufficiale Sanitario, che fungeva da consulente del Sindaco.

6. Gli enti mutualistici A partire dagli anni 20, sorsero numerosi gli istituti mutuo-previdenziali (INAM,ENPAS,ENPDEP etc.) ai quali aderirono la gran parte dei cittadini italiani. Le istituzioni mutualistiche garantivano in genere sia l’assistenza sanitaria generica e specialistica, sia quella ospedaliera. Con l’incremento del numero degli iscritti, legato all’estensione dell’assicurazione obbligatoria di malattia a molte categorie professionali, gli enti mutualistici cominciarono a presentare difficoltà soprattutto di carattere economico.

7. Legge 296/1958 Con questa legge, l’organizzazione sanitaria viene resa completamente autonoma con la costituzione del Ministero della Sanità. La legge del 1958 costituiva in ogni provincia gli Uffici del Medico Provinciale e del Veterinario Provinciale, ancora coordinati dal Prefetto, ma alle dirette dipendenze del Ministero della Sanità. L’Ufficiale sanitario del Comune, anche se ancora dipendente amministrativamente dal Sindaco, diviene l’organo più periferico dell’organizzazione sanitaria; ha compiti numerosi e dipende, in materia di sanità pubblica, direttamente dal Medico Provinciale.

8. L’assistenza sanitaria veniva erogata a quasi tutta la popolazione italiana attraverso enti assicurativi di malattia che, oltre che con propri funzionari, vi provvedevano tramite convenzioni con medici condotti e liberi professionisti. Gli istituti mutualistici erano enti autarchici, non territoriali, con personalità giuridica e con gestione autonoma e casse organizzate su base provinciale e riunite in Federazioni nazionali. Gli ospedali costituivano il più alto livello di attività assistenziale di tipo diagnostico – terapeutico; essi potevano anche dipendere da Enti locali (Comuni e Province) e da enti mutualistici, assicurativi e previdenziali

9. ma, nella stragrande maggioranza dei casi, facevano capo ad enti di assistenza e beneficenza che, pur nel rispetto delle leggi dello Stato, avevano propri statuti e propri Consigli di Amministrazione.

10. Legge 132/68 : “Legge Mariotti” Nel 1968, con la cosiddetta “riforma ospedaliera”, inizia un processo di profonda trasformazione negli ordinamenti ospedalieri, che si può riassumere in: - affermazione del diritto alla tutela della salute ai sensi dell’art. 32 Cost. e del superamento del criterio caritativo-assistenziale; - costituzione degli enti ospedalieri, con definitivo abbandono del concetto storico di enti di assistenza e beneficenza; - scelta elettiva (diretta o indiretta) dei componenti dei consigli di amministrazione;

11. - affidamento alle Regioni della direzione effettiva di tutta l’attività ospedaliera grazie al decentramento dei compiti e delle funzioni in materia di assistenza ospedaliera; - inserimento dell’attività ospedaliera nel quadro della programmazione sanitaria, al fine di eliminare squilibri, dispendi inutili e disfunzioni dei presidi sanitari, ospedalieri e territoriali.

12. Ruolo delle Regioni Con l’istituzione delle Regioni, vengono progressivamente trasferite a queste le funzioni di prevenzione cura e riabilitazione delle malattie, la protezione sanitaria materno infantile, le medicina scolastica, la tutela della salute nei luoghi di lavoro, e nelle attività sportive, l’assistenza psichiatrica, l’assistenza ospedaliera, l’assistenza veterinaria, nonché le funzioni connesse al personale sanitario e alle farmacie. Gli Ufficiali Sanitari e i Medici Provinciali cessano di essere organi periferici del Ministero della Sanità per diventare funzionari delle Regioni.

13. La condizione della organizzazione sanitaria prima della riforma del ‘78 Il sistema mutualistico recava essenzialmente due ordini di problemi: 1. la pluralità di enti mutualistici e previdenziali come erogatori diretti e indiretti di assistenza, con rilevanti differenze di ordinamenti e di prestazioni; 2. la mancanza di una programmazione sanitaria sul territorio nazionale, con conseguenti squilibri nelle strutture e nelle possibilità operative. Tutto ciò contribuì a favorire tra le parti politiche la volontà di una riforma più globale del sistema sanitario attraverso l’introduzione di un S.S.N., analogamente a quanto avvenuto nel Regno Unito. Per queste ragioni, nel 1977 gli enti mutualistici quali gestori di attività sanitarie vennero messi in liquidazione, mentre la rifor-

14. ma complessiva della sanità italiana è avvenuta con l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.

15. Legge 23/12/1978 n. 833 Considerazioni di carattere storico – politico L’istituzione del SSN ha rappresentato l’atto conclusivo di un lungo dibattito culturale e politico, che non solo ha recepito motivi tecnici, ma ha anche accolto principi politici, sociali ed economici che ispirano le finalità e gli obiettivi del SSN. La riforma sanitaria del 1978 è stata approvata a larga maggioranza parlamentare dopo un lunghissimo iter legislativo svoltosi in un decennio molto difficile per il nostro Paese (contestazione studentesca, crisi petrolifera, delitto Moro). Alcuni storici e politologi ritengono che la riforma sanitaria del 1978 rappresenti

16. prodotto emblematico dei governi di solidarietà nazionale e del consociativismo politico che andava diffondendosi in quegli anni.

17. Legge 23/12/1978 n. 833 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale

18. Legge 23/12/1978 n. 833 Lo Stato incamera 1.207 Enti Ospedalieri per un patrimonio immobiliare di 25.000 miliardi di allora Lo Stato incassa 2.000 miliardi dei disciolti Enti Mutualistici Valore globale dell’operazione 27.000 miliardi di lire, pari a circa 280 miliardi euro attuali Create 675 USL (di cui 100 senza ospedali)

19. L. 833/1978 – Servizi del SSN Assistenza medica di base Assistenza ospedaliera Assistenza specialistica Assistenza farmaceutica

20. L. 833/1978 – Innovazioni tecniche Unificazione di enti diversi che assicuravano prevenzione, Assistenza e riabilitazione Priorità (almeno teorica) prevenzione Potenziamento dei servizi assistenziali di primo livello (nasce il Distretto)

21. L. 833/1978 – Innovazioni politiche Principio di uguaglianza Decentramento dei poteri decisionali al livello regionale e locale (USL; Sindaci) Gestione affidata ad organismo elettivo con rappresentanza delle minoranze (Comitato di Gestione, che coinvolgono circa 15.000 persone)

22. L. 833/1978 – Innovazioni economiche Programmazione come strumento di controllo dell’impiego delle risorse Recupero dell’efficienza Rete di controlli economico - finanziari

23. L. 833/1978 – Innovazioni istituzionali Livello nazionale (organi di indirizzo, organi ausiliari tecnico-scientifici) Livello regionale (organizzazione e controllo) Livello locale (USL come espressione dei Comuni, delle Associazioni di Comuni e delle Comunità Montane e i Distretti sanitari di base)

24. Dalla Legge 833/78 al D.Lgs. 502/1992 Le difficoltà economiche e organizzative , la mancanza di una cultura di programmazione sufficientemente diffusa a vari livelli hanno inficiato l’attuazione della riforma del 1978. Altri aspetti negativi sono costituiti da: - eccessiva attenzione all’assistenza ospedaliera, a detrimento della prevenzione; - costi eccessivi; - gestione politica delle UU.SS.LL. – cattiva amministrazione.

25. Decreto legislativo 30/12/1992 n. 502 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della L 23/10/1992, n.421

26. D.Lgs. 502/1992 – Innovazioni economiche Aziende (ASL) con personalità giuridica pubblica Riduzione del numero Finanziamento a quota capitaria e prestazioni a tariffa Direttore generale Direttore sanitario e amministrativo nominati dal DG Dirigenza sanitaria su due livelli Sistema di accreditamento Obbligo delle aziende di rendere pubblici i risultati di gestione Adozione sistematica del metodo VRQ Dipartimenti di prevenzione

27. D.Lgs. 502/1992 – Innovazioni Committenti Produttori Regione Aziende Ospedaliere Servizi a gestione diretta Aziende Sanitarie Servizi privati

28. Dalla L 883/1978 al DLgs 502/1992 ASL USL Management Burocrazia Manager Capo Obiettivi Direttive Efficacia Efficienza Clienti Utenti

29. DLgs 229/1999 – Innovazioni Personalità giuridica e autonomia imprenditoriale; sono organizzate con Atto Aziendale di diritto privato Aziende ASL Struttura dipartimentale, contabilità economico-patrimoniale e Per centri di costo; dipartimento di emergenza di II livello, almeno 3 alte specialità Aziende Ospedaliere Contratto esclusivo di diritto privato di 3-5 anni;sono scelti Senza valutazioni comparative; dovranno esibire il titolo Formativo manageriale Direttori Generali Ruolo unico (scompaiono il I e II livello dirigenziale) e Qualifiche attribuite in base al merito; esclusività; formazione e aggiornamento obbligatori, nuove regole per il pensionamento Medici dipendenti Per tutte le strutture pubbliche o private dotate dei requisiti ulteriori di qualificazione Accreditamento Necessari oltre all’accreditamento per poter lavorare per il SSN Accordi contrattuali Due sistemi: budget per le funzioni assistenziali definite e a Prestazione per ricoveri acuti e specialistica ambulatoriale Tariffe

30. DLgs 229/1999 – Innovazioni Determinati contestualmente alla quantificazione delle disponibilità economiche per il settore sanitario Livelli di assistenza Forniscono le prestazioni eccedenti i livelli uniformi ed essenziali di assistenza garantita dal SSN; sono istituiti da Soggetti pubblici o privati Fondi integrativi Gli atti centrali serviranno da indirizzo uniforme per le scelte che comunque dovranno essere programmate tutte a livello locale;poteri sostitutivi sono previsti in casi definiti in cui le Amministrazioni locali vengano meno a precise norme Rapporti Regioni -Governo Un nuovo articolo raccorda la riforma con le leggi sul Federalismo fiscale e il patto di stabilità previsto dalla Finanziaria ‘99 Federalismo Libera professione stabilità in convenzione; nuovi ambiti Professionali (anche dirigenti di distretto); medici di famiglia, Pediatri, guardia e servizi integrati nel distretto;retribuzione con quota fissa e quote variabili Medici convenzioanti Ruolo centrale nell’organizzazione aziendale; braccio Operativo di prevenzione sul territorio, coordinano e organizzano i servizi Distretti

31. La Costituzione • Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 • Modifiche al titolo V (Le Regioni, le Province, i Comuni della parte seconda della Costituzione • Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 248 del 24 ottobre 2001

32. Articolo 117 della Costituzione • Lo stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie: • … (omissis) • Ordinamento e organizzazione amministrativa dello Stato e degli enti pubblici nazionali; • Ordine pubblico e sicurezza, ad esclusione della polizia amministrativa locale; • Cittadinanza, stato civile e anagrafi; • Giurisdizione e norme processuali; ordinamento civile e penale; giustizia amministrativa; • Determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; • Norme generali sull’istruzione; • Previdenza sociale; • … (omissis)

33. Cambiamento dei ruoli Si passa da MINISTERO DELLA SANITA’ (governo delle strutture) a MINISTERO DELLA SALUTE (indirizzo e tutela della salute). Il Ministero della Salute è l’organo centrale del SSN, preposto alla funzione di indirizzo e programmazione in materia sanitaria, alla definizione degli obiettivi da raggiungere per il miglioramento dello stato di salute della popolazione e alla determinazione dei livelli di assistenza da assicurare a tutti i cittadini in condizioni di uniformità sull’intero territorio nazionale.

34. MINISTERO DELLA SALUTE • Ha funzioni in materia di: • Programmazione sanitaria, PSN; • Coordina il sistema informativo e verifica i costi delle strutture del SSN; • Vigila sulla conformità delle norme (nazionali o comunitarie); • Ricerca e sperimentazione; • Professioni e attività sanitarie.

35. Organizzazione del Ministero della Salute • DIPARTIMENTI • Dipartimento della qualità • Dipartimento dell’innovazione • Dipartimento di prevenzione e comunicazione • Dipartimento per la sanità pubblica veterinaria, la nutrizione e la sicurezza degli alimenti • Comando Carabinieri per la tutela della salute • SERVIZI • Organizzazione, Bilancio e Personale; • Rapporti internazionali e politiche comunitarie; • Vigilanza sugli enti; • Ispettivo e unità di crisi; • Rapporti con il SSN; • Studi e documentazione.

36. Servizio Sanitario Nazionale Istituto Superiore di Sanità Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (1980) Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (1993) Agenzia Italiana del Farmaco (2004) Istituti di Ricovero e Cura a carattere scientifico (IRCCS) Istituti Zooprofilattici Sperimentali

37. PSN 2006 – 2008 Finanziamento: 89.960 m€ Percentuale del PIL: 6.3% (nel 2000 era 5.6%) Quota capitaria (non pesata): 1.500 €

38. PSN 2006 – 2008 Prevenzione: 5% Assistenza ospedaliera: 44% Assistenza distrettuale e territorio: 51%

39. Le Aziende U.S.L. Le U.S.L. si costituiscono in Aziende, la cui attività deve corrispondere a criteri di efficacia, efficienza, ed economicità e rispettare il vincolo di bilancio attraverso l’equilibrio di costi e ricavi. Le aziende USL si caratterizzano per gli obiettivi assistenziali , dall’altro seguono logiche di efficienza, secondo un modello atipico: - mantengono personalità giuridica pubblica pubblica; - hanno autonomia imprenditoriale; - l’organizzazione e il funzionamento sono disciplinati da “atto aziendale di diritto privato”

40. IL DISTRETTO Il distretto è una importante articolazione operativa interna della U.S.L. Ha la funzione di garantire accessibilità, continuità e tempestività della risposta assistenziale e di favorire un approccio intersettoriale alla promozione della salute, garantendo in particolare l’integrazione fra assistenza sanitaria e assistenza sociale. Il distretto deve garantire: - assistenza specialistica ambulatoriale; - attività o servizi per la cura delle tossicodipendenze; - attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia;

41. - attività o servizi rivolti a disabili o anziani; - attività o servizi di assistenza domiciliare integrata; - attività o servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale. A questi compiti si aggiungono le articolazioni organizzative del Dipartimento di Salute Mentale e del Dipartimento di Prevenzione, con particolare riferimento ai servizi alla persona. Il distretto rappresenta, pertanto, sia una struttura operativa per la produzione di servizi relativi all’assistenza di base e specialistica ambulatoriale, sia il promotore di progetti per la salute che interessano più strutture operative, incluse quelle dei Comuni che, per la parte di integrazione socio-sanitaria, convergono in tali progetti.

42. L’integrazione socio-sanitaria “Si definiscono prestazioni socio sanitarie tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione” (art. 3-septies D.Lgs. 502/92) Comprendono: • prestazioni sanitarie a rilevanza sociale ; • prestazioni sociali a rilevanza sanitaria.

43. Si definiscono, inoltre: - prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria quelle caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica ed intensità della componente sanitaria; Il D.P.C.M. 14/02/2001 individua le prestazioni socio sanitarie, precisando i relativi criteri di finanziamento di competenza delle UU.SS.LL. e dei Comuni. Il decreto individua inoltre le prestazioni socio sanitarie ad elevata integrazione sanitaria e definisce i livelli uniformi di assistenza per le prestazioni sociali a rilievo sanitario

44. Finanziamento -Le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale sono di competenza e a carico delle UU.SS.LL. • Le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria sono di competenza dei Comuni (che provvedono al finanziamento negli ambiti consentiti dalla legge regionale). • Le prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria sono comprese nei livelli essenziali di assistenza e sono erogate dal SSN

45. Gestione e organizzazione La Regione: - disciplina criteri e modalità mediante i quali i Comuni e le Aziende Sanitarie garantiscono l’integrazione, su base distrettuale, delle prestazioni socio sanitarie di rispettiva competenza; - svolge attività di indirizzo e coordinamento sul rispetto delle indicazioni date ad Aziende Sanitarie e Comuni . Con il D.P.C.M. 29/11/2001, che ha definito i livelli essenziali di assistenza sanitaria, sono elencate le prestazioni che fanno capo all’area di integrazione socio-sanitaria.

46. Per una corretta integrazione socio-sanitaria In tale contesto, assume rilevanza strategica la programmazione integrata. Il momento della programmazione rappresenta in quest’area, facente capo a due diversi comparti istituzionali (Servizio Sanitario Regionale e Comuni), il momento fondamentale per la definizione delle scelte strategiche e delle priorità, in relazione alle basi conoscitive rappresentate dai bisogni presenti sul territorio, dal sistema di offerta e dalle risorse disponibili in capo a ciascun comparto.

47. Problemi nell’integrazione Nel sistema dell’integrazione socio-sanitaria costituisce un problema il fatto che mentre sono stati determinati, come fondamentale elemento di unitarietà, i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie che devono essere garantiti a tutti i cittadini (D.P.C.M. 29/11/2001), sul versante sociale non esiste ancora l’atto formale di definizione dei Livelli essenziali dell’assistenza sociale, in attuazione della legge quadro dei servizi sociali (legge 8 novembre 2000, n. 328). Tuttavia, l’esperienza maturata in alcune Regioni di accordi quadro col sistema delle autonomie locali ha consentito, in tali realtà, un rilevante sviluppo di servizi

48. socio sanitari integrati. Si richiama, a tal fine, la previsione degli accordi di programma “ASL – Comuni” previsti dal decreto legislativo 18 agosto 2000 n. 267 quale strumento primario per la realizzazione dell’integrazione socio-sanitaria. Il Piano Sanitario Nazionale 2006/2008 si prefigge di promuovere la generalizzazione di tali esperienze, in modo di rendere realmente integrabili, a favore del cittadino, sia i livelli essenziali delle prestazioni sociali, sia quelli delle prestazioni sanitarie.

49. La disabilità nel Piano Sanitario Nazionale 2006/2008 Il PSN pone l’accento sul contributo, fortemente innovativo”, apportato dalla riflessione internazionale in questo campo, concretizzatosi nella “Classificazione internazionale del funzionamento, disabilità e salute (ICF)”. L’approccio, che è alla base dell’ICF, amplia grandemente il campo di azione degli interventi da porre in essere per una più piena integrazione delle persone affette da disabilità, mettendo in risalto la responsabilità condivisa dalle varie istituzioni (istruzione, sanità, lavoro, enti locali etc) per il miglior inserimento o reinserimento nel contesto familiare, lavorativo, relazionale e sociale di

50. di questi pazienti. L’approccio da seguire per il paziente con disabilità è il coordinamento delle attività multiprofessionali e multidisciplinari, che analizzi tutti gli aspetti della persona e proceda alla elaborazione di un programma individualizzato di riabilitazione, rieducazione e reinserimento sociale, alla cui definizione partecipa attivamente il paziente con disabilità e la sua famiglia. Nel progetto individuale i diversi interventi sono integrati e i diversi operatori riconoscono il loro apporto professionale, per quanto autonomo, facente parte di una strategia più ampia, finalizzata al raggiungimento di obiettivi comuni. L’integrazione prevede il coinvolgimento della rete assistenziale e di solidarietà sociale. E’ importante il contributo che può essere apportato dal volontariato e