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不孕症

不孕症. 复旦大学附属妇产科医院 孙晓溪. 不孕症 (infertility): 凡婚后未避孕、有正常性生活、同居 2 年而未受孕者。 原发不孕：从未妊娠者 继发不孕：有妊娠而后不孕者. 定义. 不孕原因. 下丘脑 - 垂体 - 卵巢. 女性生殖道. 女性不孕因素. 输卵管因素：炎症、手术、子宫内膜异位症； 排卵障碍：卵巢病变 (PCOS 、未破裂黄素化综合征 ) 、垂体疾病 ( 垂体肿瘤、席汉氏综合征 ) 、下丘脑损伤； 宫颈与子宫因素：解剖结构异常、感染、宫腔粘连； 外阴与阴道因素：发育异常、损伤后瘢痕狭窄、感染；. 男性不孕因素.

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Presentation Transcript

  1. 不孕症 复旦大学附属妇产科医院 孙晓溪

  2. 不孕症(infertility):凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者。不孕症(infertility):凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者。 原发不孕：从未妊娠者 继发不孕：有妊娠而后不孕者 定义

  3. 不孕原因

  4. 下丘脑-垂体-卵巢

  5. 女性生殖道

  6. 女性不孕因素 输卵管因素：炎症、手术、子宫内膜异位症； 排卵障碍：卵巢病变(PCOS、未破裂黄素化综合征)、垂体疾病(垂体肿瘤、席汉氏综合征)、下丘脑损伤； 宫颈与子宫因素：解剖结构异常、感染、宫腔粘连； 外阴与阴道因素：发育异常、损伤后瘢痕狭窄、感染；

  7. 男性不孕因素 精子生成障碍：隐睾、睾丸发育不良，精索静脉曲张、睾丸炎症，下丘脑-垂体-睾丸轴的功能紊乱； 精子运送障碍：先天性输精管缺如、外伤和手术损伤、功能性病变(阳痿、逆行射精、不射精)； 精子受精能力异常

  8. 免疫因素 精子免疫 ⑴自身免疫：血睾屏障破坏产生抗精子抗体； ⑵同种免疫：女性生殖道产生抗精子抗体； 女性体液免疫异常：抗透明带抗体；抗心磷脂抗体； 子宫内膜局部细胞免疫异常；

  9. 其他不孕因素 男女双方因素； 不明原因不孕；

  10. 不孕症检查和诊断 女方检查和诊断： ⑴病史：婚育史、同居时间、性生活状况、避孕状况、月经史、手术史； ⑵体格检查：生殖器和第二体征发育； ⑶超声影像学检查：子宫、卵巢（窦卵泡数、卵泡发育、排卵、黄体）、输卵管器质性病变； ⑷内分泌功能测定：FSH、LH、PRL、E2、P、T ⑸输卵管通畅试验：HSG、子宫输卵管通液术、腹腔镜直视下输卵管通液（更客观）； ⑹宫颈与子宫因素的检查：细胞学、细菌学和病原体检查，必要时可行宫腔镜检查； ⑺免疫学检查：抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体；

  11. 不孕症检查和诊断 男方检查和诊断： ⑴病史：婚育史、性生活状况、手术史、腮腺炎、结核史； ⑵体格检查：生殖器和第二体征发育； ⑶精液检查：精液量≥2ml，密度≥20×106/ml, 活率≥50%，前向运动精子(a+b) ≥50%；正常精子形态≥15%（第四版） 精液量≥1.5ml，密度≥15×106/ml, 活率≥40%，快速前向运动精子a ≥32%；正常精子形态≥4%（第五版）

  12. 治疗 输卵管性不孕的治疗 ⑴通液术； ⑵宫腹腔镜联合手术； ⑶介入治疗；

  13. 治疗 排卵障碍性不孕的治疗 ⑴克罗米芬(CC):应用最广泛、临床首选促排卵药物 药物作用机制：与下丘脑雌激素受体结合、刺激垂体分泌FSH和LH，促进卵泡发育。 用法：月经周期第5天开始，每日50mg共5天，每日剂量50-150mg。

  14. 治疗 排卵障碍性不孕的治疗 ⑵人类绝经期促性腺激素(HMG)和促卵泡生长激素(FSH)：CC治疗无效或有排卵但未妊娠者。可单独应用或和CC联合应用。 用法：月经周期第3天开始，每日1-2支，当卵泡直径达18-20mm时肌注HCG5000-10000IU诱导排卵。

  15. 治疗 排卵障碍性不孕的治疗 ⑶促性腺激素释放激素(GnRH)：预防LH峰过早出现； ⑷溴隐亭：高泌乳素血症的无排卵患者；

  16. 治疗 免疫性不孕的治疗：避免抗原刺激和免疫抑制剂的治疗

  17. 治疗 男方不孕症的治疗 ⑴药物治疗； ⑵手术治疗； ⑶辅助生殖技术；

  18. 辅助生殖技术（assisted reproductive technology） 常用的辅助生殖技术： 人工授精 (Artificial Insemination, AI) 体外授精-胚胎移植 (In Vitro Fertilization-Embryo Transfer, IVF-ET)

  19. Edwards

  20. 人工授精 根据精子来源：夫精人工受精(AIH)和供精人工授精(AID) AIH的适应症：①男性少、弱精、液化异常；②宫颈因素；③生殖道畸形；④免疫因素；⑤原因不明；⑥性功能障碍 ； AID的适应症：①不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症； ②输精管复通失败； ③射精障碍； ④男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病； ⑤母儿血型不合不能得到存活新生儿；

  21. 体外授精-胚胎移植 常规IVF-ET的适应症：①女方各种因素导致的配子运输障碍； ②排卵障碍； ③子宫内膜异位症； ④男方少、弱精子症； ⑤不明原因的不育； ⑥免疫性不孕。 卵细胞浆内单精子注射(ICSI)的适应症：①严重的少、弱、畸精子症； ②不可逆的梗阻性无精子症； ③生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）； ④体外受精失败。

  22. ICSI

  23. PGD适应症 • 单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育异常患儿的高风险人群等 • 平衡易位46，XX,t(2;13)(q33;q34) • 罗伯逊易位45，XX，der（14；21）（q10；q10） • 血友病、进行性肌营养不良

  24. PGD

  25. 女方染色体异常，1号和5号染色体之间发生平衡易位，采用三个探针进行检测，女方染色体异常，1号和5号染色体之间发生平衡易位，采用三个探针进行检测， 绿色为5号短臂末端探针，红色为1号短臂末端探针，兰色为1号着丝粒区域探针 左图：信号模式：2红2绿2兰，正常胚胎 右图：信号模式：2红1绿2兰，提示5号染色体短臂末端缺失，为异常胚胎

  26. 辅助生殖技术主要并发症 卵巢过度刺激综合症(OHSS)； 多胎妊娠；

  27. 辅助生殖技术的发展前景 生殖冷冻技术（精子、卵子、胚胎、卵巢组织） 胚胎干细胞 全基因测序技术用于辅助生殖

  28. 计划生育(Family planning) 是国家的基本国策 是为了实现人口与经济、社会、资源、环境的协调发展而实施的生育调节 计划生育是以避孕为主，保障使用者知情选择安全、有效、适宜的避孕措施 避孕、绝育和避孕失败补救措施

  29. 避孕(contraception) 激素避孕临床应用种类：口服避孕药、注射避孕针、缓释系统避孕药及避孕贴剂；

  30. 避孕药 短效口服避孕药 长效口服避孕药 长效避孕针 探亲避孕药 缓释系统避孕药 安全、高效、可逆

  31. 口服避孕药(oral contraception) 短效口服避孕药： ⑴应用最早、最多、最为广泛； ⑵常用剂型：薄膜包衣片(糖衣片、纸型片)；

  32. 避孕原理 抑制排卵： 避孕药——下丘脑释放LHRH ——垂体FSH，LH 垂体对LHRH反应 阻碍受精 改变宫颈黏液的性状——不利于精子的穿透 避孕药 杀死精子或影响精子的功能——阻碍受精 阻碍着床 腺体及间质提早发生分泌期变化 避孕药——子宫内膜形态和功能变化 抑制子宫内膜增殖变化——使子宫内膜 分泌不良 不出现LH 峰 不排卵 （－） （－）

  33. 服药方法和注意事项 短效口服避孕药：月经周期D5～D26，每晚一片，不能漏服，若漏服可于次晨补服一片。一般在停药后2～3天月经来潮，若停药7天尚无月经来潮，首先应排除妊娠，再于当晚开始第2周期药物。有效率99.95%。

  34. 适应症 生育年龄的健康妇女

  35. 禁忌症 重要器官病变：急、慢性肝炎或肾炎、严重心血管疾病，如高血压 血液及内分泌疾病，糖尿病、甲亢 恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块 精神病生活不能自理者 月经稀少或年龄>45岁者 哺乳期、产后未满半年或月经未来潮者

  36. 长效口服避孕药 原理：由长效雌激素和人工合成的孕激素组成。利用长效雌激素：炔雌醚，从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放而起效。服药一次，避孕一月，96%～98%。 用法：D5服第一片，D10服第二片，此后每月D5服一片。在准备停用时，应过度运用短效避孕药三月。 其副反应与短效避孕药相同。

  37. 长效避孕针 主要为雌、孕激素复合物，肌注1次可避孕一月，有效率达98%。用法：月经D5和D12各肌注1支，以后每次月经D10～D12肌注1支。

  38. 速效避孕药（探亲避孕药） 避孕原理主要是改变子宫内膜形态与功能，不利于受精卵着床；宫颈粘液变稠，不利精子穿透；月经前半期服用还有抗排卵作用。

  39. 缓释系统避孕药 将避孕药（主要为孕激素）与具备缓慢释放功能的高分子化合物融合而制成，在体内通过持续恒定微量释放，而达到长期避孕目的。 皮下埋制剂：国外常用，称Norplant，有6个硅胶囊，每个含左旋18甲基炔诺酮（LNG）36mg。第二代Norplant只有2个硅胶棒，每支含LNG70mg。用法：于D7内在上臂内侧做皮下扇形插入，可避孕5年，停用或更换时需取出，有效率≥99%。 Norplant不含雌激素，随时可取出，恢复生育功能快，不影响乳汁质量，使用方便。主要副反应是不规则少量出血或点滴出血，偶有闭经。可用止血药或雌激素治疗。

  40. 缓释系统避孕药 缓释阴道避孕环：国内生产，硅胶避孕环，称甲硅环，为孕激素，不含雄激素及雌激素。每3～6月取出更换，临床上较少用。 微球及微囊避孕针：较新型，药物缓慢释放，载体可在体内降解吸收，每3月注射2次，不必取出。

  41. 副反应及处理 类早孕反应 突破性出血 停经或月经过少 体重增加 色素沉着 其他影响：头痛、乳房胀痛、食欲增强及皮疹等

  42. 远期安全性 长期连续服用短效或长效甾体激素避孕药，不增加子宫内膜癌、宫颈癌、乳腺癌的发病率； 长期服用甾体激素避孕药与日后生育：停药3个月内恢复排卵者占80%，1年内占95%-98%； 长期服用甾体激素避孕药与子代发育：不增加胎儿畸形发病率 长期服用甾体激素避孕药与血栓性疾病； 长期服用甾体激素避孕药与人体三大代谢:暂时性的改变

  43. 宫内节育器（intrauterine device, IUD） 宫内节育器种类 ⑴惰性IUD（第一代）金属、硅胶; ⑵活性IUD （第二代）含有活性物质，如铜离子、激素、药物等: ①带铜IUD:TCu-380 ②药物缓释IUD:曼月乐,含孕激素的Ｔ环

  44. 宫内节育器 金属圆环 TCu-220 TCu-200 TCu-380 含孕激素T型IUD V型节育环

  45. 避孕机制 惰性 IUD 引起内膜无菌炎性反应，宫腔内炎性细胞增多，有杀精毒胚作用。 异物反应损伤内膜产生前列腺素，改变输卵管蠕动，使受精卵运行与子宫内膜发育不同步，从而影响着床。 内膜受压缺血，激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，使囊胚溶解吸收。

  46. 避孕机制（惰性 IUD） 干扰着床（无菌炎性反应） 慢性炎症反应 异物刺激 产生前列腺素和 刺激子宫内膜 改变输卵管蠕动 影响受精卵的发育 内膜受压、缺血 激活纤溶酶原局部纤溶活性 囊胚溶解吸收 吞噬细胞作用 受精卵着床受阻 内膜白细胞、巨噬细胞 ，宫腔液体成分改变，无菌性炎症反应 受精卵运行速度与 子宫内膜发育不同步

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