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心房颤动抗凝治疗 (2012 中国专家共识 )

心房颤动抗凝治疗 (2012 中国专家共识 ). 温州医学院附属第一医院心内科 张怀勤. 房颤 是一种高发疾病 1 –6 抗凝剂与房颤风险因素 (ATRIA) 研究 – 美国的患病率估计在1％左右 1 在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万 1,7 在中国， 房颤 患病率男 1.4% ，女 0.7 % 8 ，总共约 800 万人. 房颤 的患病率. 岁.

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心房颤动抗凝治疗 (2012 中国专家共识 )

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  1. 心房颤动抗凝治疗(2012中国专家共识) 温州医学院附属第一医院心内科 张怀勤

  2. 房颤是一种高发疾病1–6 抗凝剂与房颤风险因素 (ATRIA) 研究 –美国的患病率估计在1％左右1 在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7 在中国， 房颤患病率男 1.4% ，女 0.7 % 8，总共约800万人 房颤的患病率 岁 1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008

  3. 未来房颤数量预计将明显增加 18 US 预测* 16 14 12 10 预计的房颤患者数 (百万) 8 6 根据预测的发生率推算 4 根据当前的发生率推算 2 0 2000 2010 2020 2030 2040 2050 年 * 假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95% 可信区间CI的橙色曲线) 根据1980–2000的实际发生率，继续增加 (黄色曲线) Miyasaka et al. Circulation 2006

  4. 房颤是卒中强烈的独立危险因素 P＜0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压 Wolf et al. 1991

  5. Framingham 心脏病研究 (N=5,070) 房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增 23.5% p<0.01 9.9% 2.8% 1.5% Wolf et al. Stroke 1991

  6. 房颤使卒中的死亡率增加1倍 意大利的基于人群的研究1 房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率 卒中后（年） 1. Marini et al. stroke 2005

  7. 房颤显著增加卒中复发的危险 卒中事件后的第1年内, AF患者的卒中复发率为6.9% ，而非房颤者为4.7% 两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大 意大利的基于人群的研究1 伴房颤 无房颤 --AF与非房颤患者卒中复发率比较 P＝0.001 卒中后（月） aAF患者未接受抗凝治疗 1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003

  8. 《共识》的主要内容 • 房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 • 房颤患者的抗凝治疗 • 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 • INR的即时检测与患者自我管理 • 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 • 新型口服抗凝剂 • 特殊人群的抗凝治疗

  9. 房颤患者卒中风险分层方法– CHADS2评分 20 18.2 15 12.5 8.5 10 脑卒中发生率 (% /年) 5.9 4 5 2.8 1.9 0 CHADS2得分 0 1 2 3 4 5 6 n=5 n=120 n=463 n=523 n=337 n=220 n=65

  10. 房颤患者卒中预防策略 • 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 • 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。

  11. 华法林的使用方法 剂量 初始给药从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）开始，如初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续（每3~5天）检测INR，直至达到目标值 特殊人群*应从更低剂量开始用药 INR监测 目标INR 值：2-3 （老年患者与一般 成年人采取相同的INR目标值） INR监测频度 治疗初期, INR检测 1次/3-5日 当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可。稳定的患者最长可3个月检测一次。 如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。 * 如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者

  12. 影响华法林作用的药物或食物 注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测

  13. INR增高或发生出血并发症时的处理

  14. 应用口服抗凝药物时出血风险的评估 说明：“高血压”系指收缩压>160 mm Hg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L者；“肝功能异常”指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。 HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案 评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初始剂量应更低，并加强监测

  15. 使用华法林的禁忌症 下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100 mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病

  16. 存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢 华法林存在临床使用局限性 治疗范围 20 缺血性卒中 15 颅内出血 Odds ratio 10 5 1 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 需要剂量调整和监测INR 需要与注射用的抗凝药物重叠使用 关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0 INR

  17. 华法林的有效管理 按要求监测INR是房颤患者安全有效的抗凝治疗的重要保障: • INR 即时检测技术 -- POCT (point-of-care test）的应用 • 建议房颤专科门诊或抗凝治疗门诊 www.themegallery.com

  18. 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨； 对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治疗； CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗

  19. 新型口服抗凝药物 （房颤卒中预防领域 VS. 华法林） RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成 1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391

  20. 新型口服抗凝药物药理学性质比较 P-gp=P-糖蛋白

  21. --利伐沙班用于房颤卒中预防的临床研究 • 全球45个国家、1178中心、超过14000例患者参与 • 房颤卒中预防领域与华法林进行对照的随机、双盲、 • 双模拟的III期临床试验 • 结果发表于《新英格兰医学杂志》

  22. ROCKET AF - 研究设计 房颤患者 华法林 利伐沙班 20 mg 一日一次 肌酐清除率30-49 ml/min者 15mg INR 目标值- 2.5 (2.0-3.0 ) 随机双盲/双模拟 (n ~ 14,000) 依据标准治疗指南，每月进行监测 主要疗效终点: 脑卒中或非中枢神经系统的全身性栓塞 • 危险因素 • CHF • 高血压 • 年龄75 • 糖尿病 • 或 • 脑卒中, TIA 或全身性栓塞 至少需要2或3项* * 所入选病人中，只有2种风险因素而且既往无脑卒中、TIA或全身栓塞病史的患者占总体10％

  23. 达到预设的非劣效性终点利伐沙班预防房颤患者卒中和非中枢神经系统栓塞事件疗效不劣于华法林达到预设的非劣效性终点利伐沙班预防房颤患者卒中和非中枢神经系统栓塞事件疗效不劣于华法林 累积事件发生率 (%) 华法林组 利伐沙班组 HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P-值非劣效性: <0.001 随机分组后天数

  24. 利伐沙班治疗期间的疗效显著优于华法林 更低的事件发生率 累积事件发生率 (%) 相对风险下降21% HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P-值 优效: 0.018 随机分组后天数

  25. 与华法林相比，利伐沙班组的心肌梗死和全因死亡率呈降低趋势与华法林相比，利伐沙班组的心肌梗死和全因死亡率呈降低趋势 事件发生率(%)

  26. 利伐沙班组大出血事件及临床相关非大出血事件发生率与华法林相当利伐沙班组大出血事件及临床相关非大出血事件发生率与华法林相当 P=0.35 事件发生率(%) P=0.58

  27. 相对风险下降31% 相对风险下降34% 相对风险下降34% 颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林 P=0.07 P=0.019 事件发生率(%) P=0.003

  28. ARISTOTLE:主要疗效终点卒中（缺血性或出血性）或全身性栓塞ARISTOTLE:主要疗效终点卒中（缺血性或出血性）或全身性栓塞 P（非劣效性）<0.001 21% RRR 阿哌沙班 212名患者，每年1.27% 华法林 265名患者，每年1.60% HR 0.79（95% CI，0.66–0.95）；P（优效性）=0.011 存在风险的患者数 阿哌沙班9120 8726 8440 6051 3464 1754 华法林 9081 8620 8301 5972 3405 1768

  29. ARISTOTLE: 大出血ISTH定义（24小时） 华法林 31% RRR 事件发生率 阿哌沙班 阿哌沙班327名患者，每年2.13% 华法林462名患者，每年3.09% HR 0.69（95% CI，0.60–0.80）；P<0.001 Apixaban 327 patients, 2.13% per year Warfarin 462 patients, 3.09% per year HR 0.69 (95% CI, 0.60–0.80); P<0.001 月 存在风险的患者数 阿哌沙班9088 8103 7564 5365 3048 1515 华法林9052 7910 7335 5196 2956 1491

  30. 新型口服抗凝药的共同优势 • 疗效不劣于、甚至优于华法林 • 较华法林显著降低颅内出血的发生率 • 疗效可预测 • 无需监测 • 较少的药物食物相互作用

  31. 特殊人群的抗凝治疗 • 围手术期抗凝治疗 • 稳定性冠心病或颈动脉与外周动脉疾病 • 急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术 • 急性缺血性卒中 • 心房扑动 • 房颤复律

  32. 围手术期抗凝治疗 正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需 暂时停药，并应用低分子肝素或普通肝素进行桥接治疗 如非急诊手术，术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下 若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素K （1-2mg），使INR尽快恢复正常 植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存，一般应停掉华法林并使用低分肝素或普通肝素进行桥接治疗

  33. 稳定型心绞痛与外周动脉疾病 冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗

  34. 急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后 a：或者使用华法林（INR 2.0-3.0）+阿司匹林 75-100mg, qd （如果需要，加用PPI） b：应尽可能避免使用药物洗脱支架，但是，如果使用，应考虑更长期的三联抗栓治疗

  35. 急性缺血性卒中 不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患 者相同

  36. 心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同 抗栓治疗原则同房颤患者

  37. 房颤复律

  38. 总 结 • 脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死致残的主要原因 • 合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义 • 虽然国内外相关指南均建议高危房颤患者进行血栓预防治疗，但迄今多数患者并未得到相应处理 • 建立系统的管理和随访系统对规范使用华法林很有意义 • 新型口服抗凝药物的临床应用将为房颤患者的血栓栓塞并发症的预防提供新手段，对于有效提高房颤患者的抗凝治疗覆盖率和依从性必将起到积极促进作用

  39. Thank you ! www.themegallery.com

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