心 房 颤 动

1. 心 房 颤 动 南京鼓楼医院集团仪征医院 心血管科 汤华

2. 房颤的患病率 2006年ACC/AHA资料显示，房颤发生率占总体人群的0.4％－1％，并且随着年龄增长而增加，80岁以上人群患病率达7.5％ 中国房颤患病率为0.77％，男性（0.9％）高于女性（0.7％）。中国约有800万房颤患者 在心血管病患者的发生率4%，而严重的心血管病患者房颤的发生率高达40%。 心房颤动将成为21世纪新生的心血管流行疾病。

3. 房颤患者常见的并存疾病 58.1 40.3 构成比% 34.8 33.1 23.9 5.4 4.1 疾病 戚文航等，中华心血管病杂志。2003；31：913

4. 房颤的危害性 死亡率高：房颤的死亡率是窦性心律的2倍。 致残率高：资料表明，房颤患者的体栓塞率比窦性对照组高出4～18倍。 损害心功能 ：心房完成心功能比例的15%～35%，称为心脏的辅助泵，房颤时心功能明显受损。 引起猝死 ：体内植入式ICD记录的资料表明，高达18%的室颤因房颤介导而发生，形成了房颤-室颤-猝死的新疾病链。 心动过速性心肌病：长期房颤伴快速心室反应。 住院率增加

5. 房颤病因 急性病因 包括饮酒、外科手术、电击、 心肌梗死、心包炎、心肌炎肺栓塞。 心血管疾病 包括高血压（脉压）、心瓣膜病、心力衰竭、冠心病、心肌病、先天性心脏病、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、老年性心房纤维化、肺源性心脏病、 WPW综合征、等。 其他病因 肥胖、自主神经功能紊乱、内分泌失调（嗜铬细胞瘤）、药物（酒精或咖啡因）或化学制剂中毒、手术（心脏、肺或食道术后）和遗传因素（家族性房颤）、出生时体重、睡眠呼吸暂停综合征等

6. 房颤病因 在年轻而无器质性心脏病者，房颤多为阵发性，酒精、发热、药物和自主神经张力常是触发因素。具有自限性或很容易用药物、电转复。常隐性旁道或在肺静脉口处有异位兴奋灶。射频消融之可治愈。 在老年人群中，房颤开始表现为阵发性，很快转为慢性或永久性。患者常可见到左房扩大，罹患一种或多种心脏病以及心脏老化是老年人群多发心房颤动的原因。

7. 发生机制 房颤的本质是心房内发生了大量微折返； 折返通路可以是解剖性的，也可以是功能性的； 各种病理原因所引起的心房组织中传导延迟和传导阻滞是引起折返激动的关键因素。

8. 发生机制 解剖学基础－－心房结构重构 　心房肌细胞肥大、凋亡，心房基质炎症、纤维化，心房扩大 ，肺静脉增宽、肌袖排列紊乱 心电生理因素－－电重构 L型钙离子内流减少，整流性K离子外流增加 ，不应期缩短。 机械功能障碍－－心房收缩功能紊乱 　钙内流减少，钙贮存、释放减少及能量代谢异常 心房超微结构改变

9. 发病机制－心房的大小 心房越大，易发生房颤。 哺类动物中： 体积大者，心房大，房颤发生率高。

10. 房颤的分类 初发房颤：首次确诊。 阵发性AF：AF能自行转复，持续时间<7天（大多４８h内） 持续性AF：房颤不能自动转复，持续时间>7天，≤1年 长期持续性AF：持续时间> 1年并拟采取节律控制策略 永久性AF：转变失败或不宜转变，已接受房颤的存在 孤立性AF：没有临床或超声心动图检查发现心肺疾患的年轻患者（＜60岁） 房颤病程演变: AF发作时间会逐渐延长，发作频率逐渐增加，最终发展为持续AF，仅2～3%保持阵发AF。

11. 房颤治疗新理念 房颤治疗新目标： “三升三降” 　　降低死亡率、住院率、脑卒中率；　　 　　提升患者生活质量、心功能、活动耐量　　　　　　　　 房颤治疗新策略： 抗栓治疗、律率控制、上游治疗 对于治疗措施定位： 改善预后（ “上游”的治疗、抗栓治疗）； 改善症状（心室率控制、转律治疗）。 药物治疗安全性重于疗效

12. 房颤的处理流程 房颤患者急性期管理集中在减轻症状和对房颤相关风险的评估。 临床表现 ＥＨＲＡ评分 伴随疾病 初始评估 十二导联心电图 房颤 抗凝 评估血栓栓塞、出血风险 口服抗凝药 阿司匹林 无需治疗 房颤类型和症状 心室率控制 节律控制 抗心律失常药物 导管消融 心室率和节律控制 潜在疾病的上游治疗 考虑推荐 ＡＣＥＩ／ＡＲＢ／他汀类／多不饱和脂肪酸／其它

13. EHRA关于症状分类

14. 抗凝治疗—预防血栓栓塞 房颤是缺血性脑卒中的重要独立危险因素： 房颤发生脑卒中的危险增加４～6倍，瓣膜病房颤增加17倍； 15～20%的缺血性脑卒中与房颤有关； 房颤所致卒中致死率、致残率更高，死亡率升高2倍，严重致残比率增加50%； 10～20％的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中； 房颤卒中风险随年龄增长而增加，75岁以上房颤者将近50%发生过脑卒中。

15. 房颤患者卒中风险随年龄增长而快速增加 23.5 卒中风险 % 9.9 2.8 1.5 年龄（岁） Framingham资料

16. 我国房颤治疗现状 我国患者抗血栓治疗严重不足，使用华法令为1.7%，阿司匹林为37.9% 房颤病人脑卒中率明显高于非房颤人群 （12.1%vs2.3%） 住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8%,且有明显随年龄增加趋势 80岁以上房颤患者脑卒中患病率高达32.86%

17. 房颤患者卒中和血栓形成的危险评估 CHADS2 CHA2DS2-VASc评分系统 （注：最高评分为9分因为年龄可能贡献0、1或2分）

18. CHA2DS2-VASc评分系统 一项主要危险因素 评分≥2分 或多于两项非主要危险因素 口服抗凝药（华法令）ⅠA 1个非主要危险因素 评分=1分 口服抗凝治疗 ⅠA 或阿司匹林，ⅠB 宜选抗凝药 ⅡaB 没有 危险因素的， 评分=0阿司匹林 或不抗凝，ⅠB 宜选不抗凝ⅡaB

19. 房颤患者出血风险评估-----HAS-BLED评分法 HAS-BLED评分≥3分时，则为出血高危组，对于这类患者，无论在使用维生素K拮抗剂或阿司匹林时，都需谨慎。

20. 抗凝药物 抗凝药物种类： 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 维生素K拮抗剂：华法林 新型抗凝剂：凝血酶抑制剂（达比加群） Xa因子抑制剂（利伐沙班）

21. 抗血小板药物 多项研究表明，阿司匹林与安慰剂比较可减少房颤患者缺血性卒中事件19%但疗效远不如华法令。 对于年龄>75岁患者阿司匹林不能预防严重的卒中或卒中复发。 ACTIVE-A研究显示：对于不愿意服用华法令或有禁忌的患者，联用氯吡格雷、阿司匹林与单用阿司匹林比较，卒中事件减少但出血事件增多。

22. 抗凝药物选择------华法令 在房颤患者卒中的一、二级预防中，华法令的作用已得到多项临床研究的肯定。荟萃研究显示华法令可显著降低房颤患者卒中发生率36%及相关死亡率，疗效明确而肯定。优于阿司匹林单用或与氯吡格雷合用； 华法令安全治疗窗口窄，与众多食物和药物之间存在相互作用、药物代谢的基因多态性等有关。需监测凝血功能。

23. INR

24. 房颤患者华法令的合理使用 多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预INR建议在2.5（2.0～3.0）；75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防INR在2.0（1.6～2.5）是合理的。 研究证实，老年房颤患者INR维持在2.0～3.0是安全有效的。 INR在3.5～4.0颅内出血的危险增加，而血栓栓塞事件的发生率并没有比INR 2.0～3.0时低。 国内尚无老年房颤患者最佳华法林抗凝强度的临床试验，鉴于我国目前的研究结果，建议老年房颤患者抗凝强度应遵循个体化原则，低强度华法林（INR 1.6～2.0）抗凝较为合适。

25. 新型口服抗凝剂 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。 目前正在研发或已经上市的新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂.代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。 新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。

26. 凝血酶抑制剂------达比加群酯 直接凝血酶抑制剂作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效 RE-LY研究提供了达比加群酯在房颤患者长期抗凝治疗中的临床证据，研究结果显示，在房颤患者中应用达比加群酯（150 mg bid）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似；达比加群酯剂量为110 mg bid时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。 达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起严重出血事件

27. Xa因子抑制剂------利伐沙班 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效。 ROCKET-AF研究表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。与华法令比降低颅内出血、致死性出血及关键器官出血率，并使出血相关死亡降低50%。 利伐沙班与华法令比心肌梗死和 全因死亡呈降低趋势。

28. 争议 一项超过30000例患者的荟萃分析证实：与华法令相比，达比加群酯可使全因死亡风险降低11%，却使心肌梗死风险升高了33%。 2012年欧洲房颤指南指出：与华法令比，直接Xa因子抑制剂或许会增加心肌梗死风险。

29. 房颤率、律控制新理念 房颤治疗不应单纯追求维持窦律或严格控制心室率，而是更注重改善症状、减少并发症，提高生活质量 宽松控制心率，静息心率＜110次/分效果不劣于严格心室率控制； 减少房颤复发而不是要求消除复发，药物选择重在安全性 。

30. 房颤急性期处理 房颤急性期处理原则是稳定血流动力学及控制症状。 心室率控制是基本措施，大多数血流动力学状态稳定的患者，通过室率控制，可以改善症状。 初发房颤大部分在24-48h内可自动转复为窦律，因此对无器质性心脏病且症状轻的患者，仅予休息和镇静，不必急于复律。 节律控制是选择性措施，血流动力学状态不稳定或虽然稳定但症状不能耐受（EHRA≥2分）的患者，且不存在转律禁忌症时，可进行节律控制。 房颤持续7天以内，尤其<48h，药物复律非常有效。>7天，电复律优于药物复律

31. 房颤长期治疗率律控制方案的选择 建议共识: “律” 与“率”策略地位同等，应依具体病例而定 非老年患者+症状明显 不伴器质性心脏病 阵发性房颤+发作频繁 持续房颤+心率控制不达标 有心功能影响/血栓栓塞高危 老年患者+ 症状较轻 持续房颤+器质性心脏病 室率控制+能够达标 尝试过节律控制失败 (复发/药物不良反应/患者意愿 ) 频率控制 节律控制

32. 心室率控制----心率目标 严格心室率控制的目标： 静息状态：心室率应控制在＜80次/ min; 轻中度活动：心室率＜110次/min，尤其伴心衰或心动过速心肌病者 ； 宽松标准：静息心率＜ 110次/min 易达到并安全，用药量少副作用少

33. 室率控制宽松还是严格？

34. 控制心室率----药物选择 按基本疾病和体力活动量选择药物 血流动力学稳定者：受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙拮抗剂 、洋地黄，或联合应用； 预激伴房颤：普罗帕酮或胺碘酮； 除心功能四级或不稳定心衰者，所有持续或非持续房颤均可用决奈达龙； 伴心功能不全或日常活动受限者可用地高辛； 其他治疗无效或有禁忌时，可用胺碘酮。

35. 控制心室率——射频消融 对象：房颤伴快速心室率，临床 　　　　症状严重药物治疗无效。　　　　 方法：消融阻断或改良房室交界 　　　　区，植入永久性起搏器。 消融阻断或改良房室交界区

36. 房颤急性期复律选择 新发房颤（＜48h） 血流动力学不稳定 否 是 器质性心脏病 电复律 是 否 静脉用氟卡尼、普罗帕酮或伊布利特 静脉用胺碘酮

37. 房颤复律治疗时抗凝更严格 房颤 ＜48h ＞48h 食管超声 抗凝 肝素化 左心耳 无血栓 抗凝 （前3后4） 左心耳 有血栓 肝素 转复 转复 转复 若患者有卒中的危险因素，则需在复律之后开始口服抗栓治疗，并终生维持。

38. 房颤急性期电复律治疗　 直流电转复 伴心肌缺血、低血压、心衰而药物未能控制室率 伴预激综合征及快速室率而血流动力学不稳定 拟长期维持窦律而择期转复； 转复前服用胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特或索他洛尔可提高转复成功率并减少复发率

39. 房颤复律药物的选择 药物治疗使折返终止的最主要的电生理机制为减慢传导速度和延长有效不应期。 目前转复房颤最主要药物是Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类抗心律失常药（伊布利特、胺碘酮、维纳卡兰）。 不建议应用地高辛、索他洛尔、异搏定、美托洛尔等药物行转复治疗。

40. 房颤节律控制药物选择-----胺碘酮 虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况 多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物

41. 房颤节律控制药物选择-----胺碘酮 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。 常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。

42. 房颤节律控制药物选择-----胺碘酮 J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析 －6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者） 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势

43. 我国阵发性AF（≤7天）药物复律中最常用的药物我国阵发性AF（≤7天）药物复律中最常用的药物 N=2875 Data on file:中华医学会心血管分会房颤调查协作组.心房颤动流行病学调查

44. 维持窦性心律的治疗 治疗目的和原则 药物维持窦律的有效性能被接受； 治疗时间减少房颤发作而不是消除发作； 一种药物无效时可选用另一种； 药物有致心律失常作用或心外副作用； 药物治疗的安全性比有效性更重要。 推荐维持窦律的药物 　　胺碘酮、决奈达龙、氟卡胺、普罗帕酮和索他洛尔

45. 维持窦性心律的治疗 无或轻度结构性心脏病（孤立性房颤） 交感神经介导 不确定 迷走神经介导 受体阻滞剂 决奈达龙 氟卡胺 普罗帕酮 索他洛尔 丙比胺 索他洛尔 决奈达龙 胺碘酮

46. 维持窦性心律的治疗 孤立性房颤 当房颤发生与精神或躯体应激明显有关时，称为交感性房颤，应首选受体阻滞剂治疗； 丙比胺有明显抗胆碱能作用，适用于迷走神经介导性房颤 与自主神经关系不确定者选其他药物

47. 长期维持窦律药物 RFCA

48. 预激综合征伴房颤药物选择 地高辛加速房颤心室率危险 腺苷和钙拮抗剂阻碍房室结前传 β-阻滞剂不能减慢房颤经旁道前传 预激综合征伴房颤药物选择普罗帕酮和胺碘酮

49. 说 明 不规则、持续性，宽QRS波心动过速强烈提示房颤伴旁道前传或有基础的束支阻滞 快速的心室率>200次/分，提示存在旁道

50. 房颤的预防 在房颤的预防中，抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）可能有重要作用。ACE抑制剂（ACEI）和AT1受体拮抗剂（ARB），可使房颤发生率降低，或使转复成功率增加。这与ARB改善心房电和结构重构机制有关， RAS将可能成为房颤预防和治疗的又一新热点。