היבטים אתיים PALLIATIVE CARE

1. היבטים אתייםPALLIATIVE CARE Inpact 2005 1

2. מטרה: • בסוף הסדנא הלומד יכיר ביכולותיו ובחשיבות השתתפותו בתהליך קבלת החלטות אתיות, הנובעות מהמצב הטיפולי המיוחד של בני אדם, בשלב סופני של חייהם. • יעדים: • יפתח מודעות לאופן בו בני אדם והוא עצמו מקבלים החלטות. • יהיה מודע לערכים המוסריים, דתיים ותרבותיים של החולה ומשפחתו. • יכיר גישות פילוסופיות ומודלים בפתרון דילמות אתיות. • ייחשף לדילמות האתיות השכיחות, בקבלת החלטות טיפוליות, בטיפול תומך. • יתנסה בתהליך קבלת החלטות בטיפול תומך, במצבים שנויי מחלוקת ובדילמות אתיות נבחרות, בתנאי מעבדה, כבסיס למעורבותו העתידית בתהליך זה. 2

3. תכנית הסדנא: 10.15 (5 דקות) הצגת תכנית היום 10.25(40 דקות )– קטע מסרט על DNR(WIT) דילמות אתיות המועלות על ידי הקהל – דיון במליאה 11.05(30 דקות) – "קבלת החלטות קשות" – הפעלה בקבוצות - חלוקת דפי עבודה 11.30 ( 15 דקות) הפסקה 11.45 ( 40 דקות) מוסר, אתיקה, ערכים, חוקים - הרצאה פרונטלית- חלוקת: BILL OF LAST RIGHTS ( 20 דקות) - מודלים לפתרון דילמות אתיות- חלוקת 3 מודלים 12.45 (45 דקות) 13.30 ארוחת צהריים 13.30 (75 דקות) – דיון בדילמות אתיות נבחרות בטיפול תומך בעזרת תיאורי מקרה והפעלה בקבוצות קטנות 14.45 ( 15 דקות) – סיכום כל הסדנא - בשקף 3

4. דילמות אתיות בטיפול תומך הצוות העוסק בטיפול תומך נתקל מידי יום בדילמות אתיות הנובעות עקב: • החמרת המחלה ואיום על החיים • שחיקת בני המשפחה • קונפליקטים הקשורים לערכים, לרצונות ולתרבות של מטפלים ומטופלים • קונפליקט בין הפרט (מיקרו) למערכת (מאקרו) 5

5. דילמות אתיות בטיפול תומך המטפליםנכנסים למערבולת של רגשות ודעות שונות, כאשר עליהם לנווט בין תחושותיהם ואמונותיהם לבין רצון החולה ושאיפות בני המשפחה (Scanlon & Flaming, 1989). 6

6. דילמות אתיות בטיפול תומך החולה, במצב מחלה מתקדם, כאשר חווית המחלה היא המשמעותית בחייו, משלב ב"זהותו החדשה", את ערכיו ואמונותיו יחד עם הידע החדש אודות מצבו ואפשרויות הטיפול (Hinds, 2004; Calvin, 2004). 7

7. דילמות אתיות בטיפול תומך • זכותההחלטה תהיהבידי החולה ומשפחתו ותתבסס על המידע שינתן ע"י המטפלים על החלופות הטיפוליות השונות, תוך הדגשת היתרונות והחסרונות. • בתהליך קבלת ההחלטות עומדת המטרה של הקלה על הסבל למול האפשרויות הטיפוליות המתקדמות בעידן של טכנולוגיה גבוהה ((Twycross, 1991; Maloney & Preston, 1992 8

8. דילמות אתיות הקשורות בטיפול תומך בחולים במצבים קשים ומורכבים, באשפוז או בבית 9

9. דילמות אתיות בטיפול תומך • המתת חסד • טיפולים פולשניים מול איכות חיים - מתן דם, ניקורים, מתן נוזלים מול צחיחות, הזנת על • הפסקת טיפול אקטיבי מול טיפול תומך אקטיבי (כימותרפיה, קרינה וכדו') • מקום המוות - בבית או באשפוז. • סדציה בבית או באשפוז • רצון החולה מול רצון המשפחה/מטפלים 10

10. תרגיל קבלת החלטות קשות 11

11. נושאי ההרצאה • מושגים הקשורים במוסר ואתיקה • הדילמה המוסרית • 4 עקרונות האתיקה הרפואית • מערכת פורמאלית לקבלת החלטות אתיות 12

12. מושגים מדע מוסריות ערכים אתיקה 13

13. בעיה מוסרית מתעוררת : • כאשר רצונו או בקשתו של האחד מתנגשת באמונתו של האחר. מתבטא בשאלה: מה היא הדרך הנכונה כאשר יש מספר אפשרויות. • כאשר יש התנגשות בין ערכים מחויב לאמת או מחויב לטובתו שאולי דורשת אי אמירת אמת. 14

14. דילמה מוסריתמצב שדורש הכרעה שלושה תנאים לקיום דילמה מוסרית • הסיטואציה גוררת בתוכה אפשרות של עשיית רע. • מעורר אי וודאות – לא ניתן להצביע במפורש על סיכויים וסיכונים. תחושת "אין מוצא". אין מצפן מוסרי שניתן לפנות אליו. • קיים אלמנט של בחירה – בכפיה לא תהיה דילמה. כאשר שני ערכים מתנגשים - כל הכרעה כרוכה בויתור על משהו. 15

15. התהליך שהאדם עובר בהתמודדות עם דילמה מוסרית 1. מה אעשה 2. הדיון המוסרי 3. מסקנות 4. הכרעה 5. פעולה לאחר מעשה המושג "שיפוט מוסרי" מתייחס למה שנעשה בפועל. 16

16. התהליך שהאדם עובר בהתמודדות עם דילמה מוסרית 17

17. שיקולים מוסריים: • שיקולים מוסריים מבוססים על עובדות אך מערבים ערכים • לא כל שיקול ערכי הוא בהכרח מוסרי • יש ערכים שהם לא מוסריים • ההבדל בין רצוי מבחינה ערכית וראוי מבחינה מוסרית. • שאלות פילוסופיות: • האם יש ערכים יחסיים? • האם יש ערכים מוחלטים? 18

18. שיקולים מוסריים: למנחה • מבוססים על עובדות אך מערבים ערכים • לא כל שיקול ערכי הוא בהכרח מוסרי )טייסים כאנשים ערכיים: נאמנים לתפקידם, מצייתים לפקודה. ( • יש ערכים שהם לא מוסריים ערכים אסתטיים, ערכים מקצועיים. • ההבדל בין רצוי מבחינה ערכית וראוי מבחינה מוסרית. • שאלה פילוסופית: האם יש ערכים יחסיים: תרבויות עם ערכים ספציפיים – החוק במדינה דמוקרטית לא מאפשר מוסריות יחסית. (נקמת דם, עיר מקלט). • שאלה פילוסופית: האם יש ערכים מוחלטים? קדושת החיים - במלחמה "הבא להורגך, השכם להורגו". 19

19. אתיקה ענף בפילוסופיה של המוסר. האתיקה מנסה לתת תשובות או כלים ל: מה נכון / לא נכון מה טוב /מה רע 20

20. אתיקה מקצועית "תפיסה סדורה של האידיאל המעשי של ההתנהגות, במסגרת מקצועית, שהיא מסגרת מוגדרת של פעילות אנושית מיוחדת". (אסא כשר 2002) 21

21. 4עקרונות האתיקה הרפואית 22

22. 4 עקרונות האתיקה הרפואית עיקרון ההטבה Beneficence • על פי שבועת היפוקראטס, חובת המטפל לעשות את הטוב והמועיל למטופל. • קידום רווחת המטופל היא בעדיפות עליונה. 23

23. 4 עקרונות האתיקה הרפואית עקרון אי גרימת נזק Non-maleficence על פי שבועת היפוקראטס נאסר על המטפל להזיק למטופל. 24

24. 4 עקרונות האתיקה הרפואית Justiceעיקרון הצדק - • על המטפל לכבד עיקרון זה, למשל להימנע מאפליית מטופלים מפאת מינם, גילם, או גזעם. • חלוקת המשאבים תיעשה בצורה ההוגנת ביותר. • ככל שמחיר הטיפול גבוה יותר, על החברה לבחון את הצדק שבהענקת טיפול חסר תועלת - FUTILE 25

25. 4 עקרונות האתיקה הרפואית עיקרון האוטונומיה Autonomy חובת המטפל לכבד את זכות המטופל להחלטה עצמית, בעניינים הקשורים לבריאותו ולחייו, על בסיס אמונותיו, תרבותו וערכיו, גם כאשר הדבר מתנגש באמונותיו ותרבותו של המטפל. 26

26. מבוכה מוסרית עכשווית • למדנו להאריך חיים אך אין אנו יודעים להגדיר מוסרית את רגע המוות. • האם ניתן לשקלל ערך תוחלת החיים עם איכות חיים. • הפריות, פונדקאות – אין הגדרת הורות. • ראוי או רצוי בהצלת עוברים שטרם נולדו. • נאמנות לחולה – לעומת נאמנות לרשויות( AIDS ) • חלוקת משאבים. 27

27. מקבלי ההחלטות האתיות הולכים על קצות האצבעות......... Over treatment----------------Neglect על כן עליהם להיות מודעים לאופן בו הם מקבלים החלטות אתיות, באם עליהם להגן עליהם מבחינה מוסרית או חוקית. חוקים ואתיקה קשורים זה בזה ואינם יכולים להתקיים אחד ללא השני, כאשר הערכים והאמונות של חברה מסוימת משמשים בסיס לחוקים שלה 28

28. על כן..... In health care settings, where judgments are made, which affect other people, a subjective form of ethics, or following ones’ conscience, based on personally held values and beliefs, is inadequate and would be a weak argument in a court of law. 29

29. מערכת פורמאלית ואובייקטיבית יותר של נימוקים לקבלות החלטות אתיות • עקרונות מוסריים • תיאוריות אתיות • חוקים • קודים מקצועיים: הקוד האתי של האחיות • סטנדרטים לעשייה של ארגונים מקצועיים 30

30. תיאוריות אתיותלהן השפעה על הטיפול רפואי Teleology (Consequentialism) Deontology (Non Consequentialism) 31

31. Consequentialism • הגישה גורסת שמעשה לכשעצמו איננו טוב או רע מבחינה אתית. • מוסריות המעשה נקבעת על פי התוצאה. • מעשה ייחשב לאתי על פי גישה זו, אם הוא יוצר או מתכוון ליצור: • הדרגה הגבוהה ביותר של אושר על פני חוסר אושר • טוב על פני רע • התוצאה הטובה ביותר בהשוואה לאופציות אחרות. 32

32. Deontology( Non Consequentialism) • שוקלת לא רק את התוצאה, בהכרעה לגבי משקלו המוסרי של המעשה. • הכוונה היא שקובעת את מוסריות הפעולה. • המניע לפעולה היא תחושת החובה. • הגירסה הקיצונית ביותר – תורת המוסר של קאנט לפיה התוצאה לא מעניינת לחלוטין. 33

33. חוקים • חוק זכויות החולה • הקוד האתי לאחיות • הקוד האתי הרפואי • הצעת חוק: • החולה הנוטה למות –2002 הועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות(פרופ' אברהם שטיינברג) 2."מתן הנחיות רפואיות מקדימות“ ADVANCED MEDICAL DIRECTIVES 3. מינוי בא-כוח • Bill of Last Rights 34

34. מודלים לפתרון דילמות אתיות Fleetwood J. (1989) Solving bioethical dilemma - a practical approach, Nursing. 89 pp.63-64 Fletcher J.C., Hite, C.A., Lombardo, P.A., & Marshall, M.F. (1997). Introduction to Clinical Ethics, 2nd Edition. Frederick, MO: University Publishing Group. ווגנר, נ. (1991)"מודל תהליך קבלת החלטה אתית של אחות במסגרת עשייה קלינית" בתוך : סוגיות אתיות במקצועות הטיפול והייעוץ הנפשי (2004) עורכים: גבי שפלר, יהודית אכמון וגבריאל וייל, הוצאת מאגנס ירושלים. 35