830 likes | 998 Views
眼底病的激光治疗与中医辨证论治. 广州中医药大学第一附属医院眼科 余杨桂. 一 影响激光光凝效应的相关因素. 1、色素类型 (1) 黑色素( RPE 色素颗粒) 对蓝光、绿光的吸收高 对不可见光(红外)不吸收. (2) 血色素(氧合血红蛋白) 对黄光吸收率最高 对绿光有一定程度吸收 对红光不吸收 . (3) 叶黄醇 对蓝光吸收率最高 对绿光部分吸收 对黄光不吸收. 2、激光波长. 不同波长激光对组织穿透深度不同 眼底病治疗常用激光波段( nm ). 3、 屈光间质
E N D
眼底病的激光治疗与中医辨证论治 广州中医药大学第一附属医院眼科 余杨桂
一 影响激光光凝效应的相关因素 1、色素类型 (1) 黑色素(RPE色素颗粒) 对蓝光、绿光的吸收高 对不可见光(红外)不吸收
(2)血色素(氧合血红蛋白) 对黄光吸收率最高 对绿光有一定程度吸收 对红光不吸收
(3)叶黄醇 对蓝光吸收率最高 对绿光部分吸收 对黄光不吸收
2、激光波长 • 不同波长激光对组织穿透深度不同 眼底病治疗常用激光波段(nm)
3、屈光间质 正常屈光间质的透光率75%~95% 4、激光能量 • 光斑大小 • 功率大小 • 光照时间
二 眼底光凝治疗的基本条件 • 屈光间质基本清晰 • 光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物(如脂类、胶质增殖、积血等)应很少或没有 • 应有荧光造影的定性和定位 • 病灶距中心凹中心500 µm (无血管区边缘外250 µm )之外 • 治疗的目的要明确
三 激光光凝的不良反应及预防 • 刺激纤维增生 • 出血 • 中心凹受损 预防 正确选用波长,避免过度光凝 避免直接光凝纤维增殖膜 中心凹准确定位,不要误击 (DR,CRVO有时中心凹位置不清)
四 中医药辨证治疗在光凝中的作用 1、为光凝创造条件(玻璃体出血、混浊) *辨证使用中药加速出血、混浊吸收 *离子导入 2、减少光凝副作用及不良反应 *通过应用中药辨证减少激光能量 *光凝后视功能的保护与提高
糖尿病性视网膜病变(DR)光凝治疗中的若干问题糖尿病性视网膜病变(DR)光凝治疗中的若干问题 • 各病期激光治疗的目的及适应证有所不同 • 各具体患者治疗方案的不同--个体化治疗方案的重要性
(一) 单纯期DR 1、单纯期DR激光治疗的适应证 *黄斑局限性水肿(组织增厚;FFA局限渗漏) *黄斑脂类沉积(环形渗出,中心凹扇形或鳞状渗出) *黄斑囊样水肿(CME) *光凝方式:局限光凝、栅格状光凝 *波长选择:黄光、绿光(氩绿激光、倍频532、氪黄)
2、单纯期DR光凝治疗的技术要求 *局部光凝(局部渗漏、微血管瘤) 100 ~ 200µm光斑,0.1 ~0.2 Sec 200 ~250mw *格子样或C字形光凝(黄斑水肿) 100 ~200µm 0.1 Sec 150 ~250 mw 淡灰色或Ⅰ 级光斑
3、影响单纯期DR视力预后的因素 • 黄斑毛细血管拱环损坏 • 长期囊样水肿继发黄斑变性 • 渗出物中心钮扣状(板状)沉积,合并胶质增生。
(二) 重度非增殖期-增殖前期DR的激光治疗 1、诊断依据以下三项中的任何一项: *弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限, *串珠状静脉见于2个象限; *视网膜内异常微血管(IRMA)见于1个象限 (如有二项改变称为极重NPDR(1年内45%--PDR)同时见到絮状斑出现或加多,称增殖前期)
2、增殖前期DR的光凝方式 *原则上全视网膜光凝(PRP) *黄斑格栅样光凝
(三)增殖型糖尿病性视网膜病变(PDR)的激光治疗(三)增殖型糖尿病性视网膜病变(PDR)的激光治疗 增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)病变特征:在NPDR基础上,出现新生血管突破内界膜,伴有纤维增殖。一般过程如下: *初期:细小新生血管,伴有很少纤维组织; *中期:新生血管发展增大,纤维组织加多; *晚期:新生血管相对减少,纤维血管膜增厚 光凝选择:最佳时期在增殖前期,增殖初期次之 光凝方式:PRP+黄斑光凝
(四)全视网膜激光治疗(PRP)的基本理论与操作(四)全视网膜激光治疗(PRP)的基本理论与操作 1、理论根据 *减少或消除产生NV生长因子的视网膜缺氧区 *光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近,使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜 *破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜,特别是黄斑区血氧供应 *破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿
2、PRP的技术要点 ①播散性光凝范围:从视盘外1DD至赤道部 眼底,保留视盘与颞侧上、下血管弓之间 的后极部 ②光斑直径200 ~ 500µm(三面镜),血管弓以外250µm~500µm 曝光时间 0.1~0.2Sec 功率 250~500mw ③ 点数 1000~1500点 分3~4次完成
(3)有关事项 *术前的解释十分重要: 治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书 *术中:患者的配合、疼痛感的处理 *术后:随访的重要性 追加光凝
(4) 中医药辨证论治 • 滋肾健脾化瘀方(基本方) 基础上的加减
1、黄斑水肿的病因病理 DR CRVO,BRVO 视网膜血管炎 非特异性 视网膜前膜 视网膜毛细血管扩张症 病因 视网膜色素变性 葡萄膜炎 白内障等眼内手术后 特发性
视网膜毛细血管内皮破坏 →血管内液体、大分子物质渗漏 →视网膜神经上皮外丛状层的细 胞外间隙→水肿→CME 病理病机 RPE排水功能受损→液体积聚在神 经上皮下间隙→浆液性神经上皮脱 玻璃体牵引
2、中医对黄斑水肿认识 (1)黄斑色黄居眼内中央属脾 (2)脾主运化,脾统血 (3) “血与水本不分离”“瘀血化水”(《血证论》) (4)盖水为至阴,其本在肾,水化于气,其标在肺,水惟畏土,其制在脾。
3、黄斑水肿的诊断 • 检眼镜:难于作出CME确切诊断 • 三面镜或90D前置镜:囊样间隙的观察 • FFA:金标准 • OCT:近年的好方法