Опухоли, воспалительные поражения и глобальная ишемия-аноксия мозга

1. Царенко С.В. Опухоли, воспалительные поражения и глобальная ишемия-аноксия мозга

2. Опухоли мозга • Нарастание частоты встречаемости • Часто очень долго только общемозговая симптоматика • Медленное прогрессирование дислокации и «обвальное» ухудшение при декомпенсации • Ключ к раннему диагнозу – нейровизуализация • Плохой прогноз – по морфологии и по локализации

3. Опухоли мозга на КТ и МРТ

4. Опухоли мозга • Кортикостероиды эффективны (24- 36 мг дексаметазона в сут до и после операции) • Ингибиторы протонной помпы • Осмодиуретики – при нарастании неврологических нарушений • Хирургия, химиотерапия, радиология • После операции: • Коррекция гипернатриемии часто возможна гипоосмоляльными препаратами (диэнцефально-мезэнцефальная локализация)

5. Опухоли мозга Спорные вопросы послеоперационного периода • Оптимальное АД : зависит от пожеланий нейрохирурга: снижать при опасности геморрагии, повышать при угрозе ишемии • «ИВЛ до утра» (особенно при операциях на задней ямке) или fast-track? Контроль неврологического статуса Доступность КТ круглосуточно Подготовленность анестезиологов и реаниматологов

6. Воспалительные заболевания мозга • Инфекционные и неинфекционные • Инфекционные: • Менингит • Энцефалит • Абсцесс • Этиология инфекционных заболеваний : бактериальная и вирусная

7. Бактериальный менингит • Первичный и вторичный, острый и хронический • Первичный острый – Streptococcuspneumoniae (51%) и Neisseria meninigitis(37%) • Вторичный острый – пневмогенный, отогенный • Хронический (только 2 вызывают кому)– туберкулезный и болезнь Whipple (возбудитель Trophermymawhippleii)

8. Бактериальный менингит Диагностика: МРТ – T1 и FLAIR Люмбальная пункция – трехзначный цитоз Лечение первичного и вторичного менингита: антибиотики и кортикостероиды

9. Туберкулезный менингит • Обычно – подострое или хроническое течение, но иногда – фульминантный характер • Менее, чем 50% взрослых в анамнезе болели туберкулезом. • СМЖ – до 500 клеток (лимфоциты и моноциты) , белок – более 100 mg/dL) , снижение концентрации глюкозы, но не ниже 1,5 г/л • КТ и МРТ – не специфичны, помогает ПЦР

10. Болезнь Уиппла • Часто есть системные симптомы: потеря веса, боль в животе, диарея, увеит. • Неврологическая симптоматика: атаксия, фокальные или генерализованные судороги, деменция, кома. • В 20% случаев есть специфические симптомы – окциломастоидальнаямиоритмия (медленный конвергирующий нистагм с синхронным подтягиванием нижней челюсти) и нарушения вертикального взора. • СМЖ – от нескольких клеток до плейоцитоза. • МРТ – множественные неспецифические очаги • Диагностика – ПЦР ликвора, биопсия тонкой кишки или мозга. • Курабильная болезнь, но без антибиотиков – летальный исход.

11. Абсцессы мозга

12. Острые вирусные поражения мозга • 1 Острый вирусный энцефалит • 2. Параинфекционныйэнцефаломиелит • 3 Острая токсическая энцефалопатия • 4 Прогрессирующая вирусная инфекция

13. Механизмы повреждения мозга при вирусных инфекциях • 1 Острый вирусный энцефалит – результат инвазии вируса в мозг, его репродукции с последующим разрушением нейронов и глиальных клеток (в отсутствии воспаления и иммунного ответа ) • 2. Параинфекционныйэнцефаломиелит – поражение мозга, возникающее во время или после перенесенных кори, свинки, ветрянки. Запуск иммунного ответа, вызывающего геморрагию, воспаление и некроз

14. Механизмы повреждения мозга при вирусных инфекциях • 3Острая токсическая энцефалопатия – поражение мозга, возникающее во время обычного вирусногозаболевания. Возникает выраженный отек мозга и иногда васкулопатия с развитием дислокации и вклинения. • 4 Прогрессирующая вирусная инфекция – патология, вызванная обычными вирусными агентами и возникающая у иммунокомпроментированных больных или внутриутробно.

15. Дифференциальный диагноз • Клиническая картина и ПЦР –диагностика (лучше в СМЖ!) иногда позволяет различить этиологию и указанные 4 категории вирусных поражений мозга, иногда помогает только биопсия (или аутопсия). • Некоторые вирусы, напр., краснуха, может вызывать несколько разных категорий: acute toxic encephalopathy, parainfectiousencephalomyelitis, subacutesclerosingpanencephalitis, and subacute measlesencephalitis • Прогноз и лечение их различны! • Кортикостероиды показаны при наличии иммунного ответа (поражение ГЭБ? усиление при контрастировании?)

16. Этиология острых энцефалитов В основном 2 типа вирусов вызывают коматозное состояние: • арбовирусы (Eastern equine, Western equine,St. Louis encephalitis) • Вирусы герпеса

17. Герпетический энцефалит 1 Типичная локализация 2 ПЦР крови и СМЖ – для верификации 3 Эффективное лечение ацикловир (зовиракс) : 10 мг/кг (500 мг/м2) каждые 8 часов – 10 сут 4 Любой энцефалит следует рассматривать как герпетический, пока не будет доказано обратное!!!

18. Острая токсическая энцефалопатия • Чаще всего у детей до 5 лет • Характеризуется резким повышением ВЧД, наличием или отсутствием очаговой симптоматики, нормальным составом СМЖ • Вариант – синдром Рейе (при использовании аспирина для лечения вирусных инфекций у детей)

19. Параинфекционныйэнцефаломиелит Варианты поражения, не отличимые клинически: • Parainfectious disseminated encephalomyelitis • acute hemorrhagic leukoencephalopathy , или acute disseminated encephalomyelitis(ADEM). 2 механизма: • вирус или вакцина мимикрируют под белки мозга • утечка белков мозга в кровь из-за воздействия вируса

20. Прогрессирующая вирусная инфекция - ВИЧ энцефалит

21. Прогрессирующая мультифокальнаялейкоэнцефалопатия Дифференциальный диагноз с острым диссеминированным энцефаломиелитом (ADEM - Acute Disseminated Encephalomyelitis) Лейкоэнцефалопатия – только при иммуносупрессии

22. PRES Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (PRES): Гипертоническая энцефалопатия Эклампсия Цитостатики (напр. циклоспорин) Не всегда «сзади» и не всегда «обратимая»

23. Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга • Информативно и КТ, но лучше МРТ • Поражения корковых и подкорковых структур

24. Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга • Экстренная мягкая гипотермия в 1 сутки ( с догоспитального этапа!) • ИВЛ и умеренная артериальная гипертензия • Не лечим миофасцикуляцииантиконвульсантами • Сомнительна роль антиоксидантов и антигипоксантов • Прогноз зависит от возраста, экспозиции поражающего агента, вида поражения

25. Остановка сердца на ДГЭ • Два !!! Многоцентровых исследования эффективности ранней «мягкой» гипотермии – Австралия и Европа • Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al. Treatment of comatosesurvivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia N Engl J Med. - 2002. - Vol. 346. P. 557-563. • Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutichypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest N Engl J Med. - 2002. Vol. 346. - P. 549-556.

26. Основные положения лекции • Опухоли мозга: ранняя нейровизуализация, кортикостероиды, хирургия, химиотерапия, радиология • Бактериальные менингиты: первичные и вторичные, острые и хронические • 4 вида вирусного поражения мозга • Эффективное раннее лечение глобальной ишемии-аноксии мозга