Download
1 / 24
240 likes | 369 Views
Пункційно-дренуючі метод и х і рург ічного лікування хворих з рідинними утвореннями підшлункової залози та печінки непаразитарної етіології. Є.Д. Хворостов¹, О.І. Цівенко¹, Л.М. Душик¹, О.О. Олефіренко², Т.Є. Скалозуб²
E N D
Пункційно-дренуючі методи хірургічного лікування хворих з рідинними утвореннями підшлункової залози та печінки непаразитарної етіології Є.Д. Хворостов¹, О.І. Цівенко¹, Л.М. Душик¹, О.О. Олефіренко², Т.Є. Скалозуб² ¹Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна ² ДЗ «Дорожня клінічна лікарня ст. Харків» СТГО «Південна залізниця»
Дослідження проведені в останні роки доводять неухильне зростання захворювань підшлункової залози, насамперед гострого панкреатиту, пухлин підшлункової залози. Це у свою чергу обумовлено зростанням етіологічних чинників основних захворювань підшлункової залози, зокрема жовчно-кам'яної хвороби, алкоголізму, ожиріння, порушень травлення, несприятливих екологічних умов, високого травматизму. Найчастіше утворенням хибних кіст ускладнюються важкі форми гострого деструктивного панкреатиту, при якому частота формування кіст досягає близько 50%. Велика різноманітність морфології панкреатичних кіст, зокрема стан її стінки, характер вмісту, поєднання з протоковою системою і інше не дозволяє однозначно у всіх випадках підходити до вибору тактики лікування хворих з кістозними утвореннями підшлункової залози. Значною мірою показання до операції і вибір її конкретного методу визначаються стадією формування панкреатичної кісти і її стінок, а також, необхідністю корекції причин розвитку панкреатиту.
Кістипечінкизустрічаютьсяприблизно у 0,8% населення, а за данимиаутопсій, частота виявленихнепаразитарнихкістпечінкидосягає 1,86%. Згідносучаснимпатогенетичнимпідходам, дійснікісти в печінцівиникаютьзаберантнихжовчнихходів, тобтопід час ембріональногорозвитку не відбуваєтьсяпідключення до системижовчнихшляхівокремихвнутрішньодольковихіміждольковихжовчнихходів; відсутністьінволюціїцихходівє причиною розвиткукістпечінки. Хибнікістипечінкирозвиваютьсяпіслятравматичного центрального абопідкапсульногорозривупечінки, їхстінкаскладаєтьсязфіброзно-зміненоїтканинипечінки, а також можутьутворюватисяпіслялікуванняабсцесупечінки, ехінококектомії. За одне з найбільш складних і невирішених питань проблеми постнекротичних кіст підшлункової залози та кіст печінки вважається їх лікування.
Мета роботи: покращити результати комплексного лікування хворих з рідинними утвореннями підшлункової залози та печінки непаразитарної етіології, шляхом застосування пункційно-дренуючих методів хірургічної корекції під контролем сонографії та відеолапароскопії.
Матеріали і методи • Робота виконана у хірургічній клініці Харківського національного університету імені В.Н.Каразіна на базі ДЗ «Дорожня клінічна лікарня ст. Харків» СТГО «Південна залізниця». При виконанні даної роботи усі 68 хворих з рідинними утвореннями підшлункової залози та печінки непаразитарної етіології, що знаходилися на лікуванні в хірургічному відділенні, які вимагали хірургічної корекції були піддані комплексному лабораторно-інструментальному обстеженню, як на діагностичному етапі, так і в післяопераційному періоді. • Комплекс лабораторної діагностики включав клінічні аналізи крові і сечі, визначення біохімічних показників крові – глюкози плазми, загального білка і білкових фракцій, білірубіну з фракціями, електролітного складу (калій, натрій, кальцій, хлор), амілази, трипсину, аминотрансфераз (АЛАТ, АСАТ), лужної фосфатази, холестерину, ліпази, креатиніну, сечовини, групи крові і резус – чинника, дослідження системи згортання крові. Вміст рідинних утворень піддавався комплексному аналізу, що включав біохімічне, бактеріологічне і цитологічне дослідження. Лабораторнідослідженняпроводилисязвикористаннямуніфікованих методик прийнятих в Українівідповідно до наказу Міністерстваохорониздоров'я.
Використовувалиінструментальніметодидослідження: УЗД (ультразвуковедослідження) органівчеревноїпорожнини, стандартнеендоскопічнедослідженняшлунково-кишковоготракту. УЗД органівчеревноїпорожнинипроводили з використаннямапаратівSonoace 4800 фірм „Medison”, ToshibaNemio і PhilipsHDI 4000, в режиміреальногочасу. Використовувалилінійні, секторальнііконвекснідатчикизчастотоювід 2 до 5 Мгц, атакождоплерівськийіенергетичнийдатчики.Ендоскопічнідослідженнявиконувалисяфіброскопамифірми „Olympus” (Японія). Відеоендоскопічнедослідженняверхніхвідділів ШКТ, проводилизадопомогоюендоскопічноїстійки Olympus EvisExerа CV-160. Визначенняанатомічнихособливостей, прохідності, моторно-евакуаторноїфункціїшлунку, тонкогокишечника і ободовоїкишкипроводилизадопомогоюконтрастноїрентгенографії і рентгеноскопіїіззбереженнямотриманихданихнацифровомуносію і плівці. Рентгенологічнедослідженняшлунково-кишковоготрактувиконувалосяапаратомSuperix 180 N. У складнихдіагностичнихситуаціях, з метоюверифікаціїдіагнозузастосовувалисяспіральнакомп'ютерна і ядерний-магнітнорезонанснатомографії.Всімхворимпроводиласяелектрокардіографія, принеобхідностіфункціональнідихальніпроби, консультаціятерапевта і анестезіолога, щодозволялопроводитиадекватнукорекціюсупутньоїпатологіїнарізнихетапахлікуванняпацієнтів.
Результати дослідження та обговорення • Останнім часом велика увага приділяється мініінвазивним методам діагностики і лікування рідинних утворень підшлункової залози та печінки в плановій і особливо в невідкладній хірургії. В своїй роботі ми зупинимося на результатах застосування пункційно-дренуючих методів хірургічної корекції при післянекротичних кістах підшлункової залози. • Для проведення пункції використовувалися два методи: метод «Freehand», позитивним в даному методі є те, що він дозволяє зміщувати або обходити потенційно небезпечні в плані пошкодження органи і структури, коли неможливе прямолінійне просування голки для пункції, а також метод з використанням насадок для пункцій, коли пункційна голка проходить по чітко заданій траєкторії. На екрані монітора УЗ апарату виводили орган-мішень, в даному випадку це будь-яка рідинна структура. За допомогою кольорового доплеровского картування визначали акустичне вікно –безсудинну зону для проведення пінкційної голки. В умовах місцевої анестезії виконували саму пункцію. Для пункції використовували голки типу Chiba, а для дренування – катетери типу Pigtail. Час стояння дренажів визначався клінічними і сонографічними ознаками. У післяопераційному періоді проводили УЗ моніторинг: у перші 3 дні щоденно, потім за показанням. У віддаленому періоді через 1, 3, 6, 12 місяців.
Серед 31 пацієнта з псевдокістами підшлункової залози (23 чоловіки і 8 жінок), середній вік пацієнтів складав 42,3±11,6 років, рідинні утворення розташовувалися в області хвоста і тіла підшлункової залози. У всіх пацієнтів хибні кісти розвилися в наслідок гострого деструктивного панкреатиту через 2 – 3 тижня після початку захворювання. Серед чоловіків у 89% випадків етіологічним чинником був аліментарний фактор, у жінок в 73% випадків жовчно-кам’яна хвороба (ЖКХ). Пункція і дренування під УЗ контролем виконано у 14 пацієнтів, у 11 хворих, при неможливості визначити акустичне вікно безпечного проведення пункційної голки, виконано відеолапароскопічне дренування кісти підшлункової залози. У 6 пацієнтів з ускладненим перебігом панкреатичної псевдокісти виконано зовнішнє дренування за допомогою лапаротомії.
Об'єм кістозних утворень підшлункової залози коливався від 100 до 1500 мл. Ні у одному випадку у вмісті псевдокіст не виявлені мікроорганізми, атипові клітини, високий рівень амілази. При оцінці вмісту кіст отримано серозно-геморагічну або прозору рідину. Терміни перебування дренажів при дренуванні під УЗ-контролем і відеолапароскопічному дренуванні складали 18±2,6 днів. При зовнішньому дренуванні за допомогою лапаротомії термін стояння дренажу складав 24±4,3 днів. При мініінвазивних методиках дренування, хворих активізували на наступну добу після відеолапароскопії і відразу після маніпуляції при черезшкірних пункціях. При лапаротомних дренуваннях – на 2-3 добу. При застосуванні відеолапароскопії і черезшкірних пункцій хворі не потребували призначень наркотичних анальгетиків, як при лапаротомних доступах. Післяопераційний період найсприятливіше протікав у пацієнтів де використовувалися пункційно-дренуючі втручання.
Катетер в порожнині псевдокісти підшлункової залози
Серед 37 пацієнтів з непаразитарними кістами печінки (19 чоловіків і 18 жінок), середній вік пацієнтів складав 48,7±9,4 років, в одному випадку виявлений поликістоз. У 23 випадках солітарні кісти печінки поєднувалися з ЖКХ. У 31 випадку кісти були в правій долі (V-VI сегменти), в 6 випадках – в лівій долі (III, IV сегменти). На діафрагмальній поверхні було виявлено 29 кіст, на вісцеральній – 8. Для дренування використовували катетери типу Pigtail F6. • Пацієнтизкістамималих (до 50мм в діаметрі) розмірівпідлягалидинамічномуспостереженню. Цеобумовленотим, щокістирозмірамименш 45-50мм. не викликаютьатрофічнихзмінпаренхіми, яка оточуєкістуі не впливають на функціональний стан органу. У 23 хворихвиконаливідеолапароскопічневисіченняоболоноккістиздіепітелизацієючастиникісти, яка прилягала до печінки методом діатермокоагуляції абокріоаплікації. • У 14 хворихзастосованічерезшкірнівтручання – пункціїідренуваннякістпід УЗ-контролем. Показанням до їхзастосуваннябуланаявність у хворого множиннихабосолітарнихкіст в діаметрібільш 50мм.
При відеолапароскопічних методиках дренування хворих активізували на наступну добу і відразу після черезшкірних пункцій. Лапаротомні дренування – не використовувалися. Об'єм кіст печінки складав від 400 до 2800 мл. Середній термін лікування при черезшкірних втручаннях складав 32±1,6 днів. При відеолапароскопічних втручаннях термін стаціонарного лікування складав 10,7±1,3 днів. Для знеболення ні в одному випадку не використовувалися наркотичні анальгетики. Післяопераційний період більш благоприємно протікав у пацієнтів де використовувалися черезшкірніпункційні втручання. • При оцінці вмісту кіст у всіх спостереженнях отримана прозора безбарвна рідина без домішок жовчі. При гістологічному дослідженні видалених частин стінок кіст у всіх випадках визначалися ознаки непаразитарної кісти. При дослідженні віддалених результатів після проведених втручань, в терміни від 6 місяців до 4 років ніхто з пацієнтів, які були під спостереженням не пред'являв скарги. • При УЗД у 7 хворих виявлялися невеликі залишкові порожнини до 12 мм в діаметрі, які не збільшувалися в розмірах і не вимагали лікувальних заходів.
Висновки 1. Усі пацієнти з рідинними утвореннями підшлункової залози та печінки підлягають комплексному обстеженню з метою обрання індивідуальної тактики хірургічної корекції. 2.Порівнюючи різні методи хірургічного лікування післянекротичних рідинних утворень підшлункової залози та печінки встановлено, що застосування пункційно-дренуючих методів хірургічної корекції характеризується значними перевагами перед лапаротомними втручанням, забезпечуючи не тільки стабілізацію стану пацієнта або підготовку до операції, але ї одужання. 3. Застосування пункційних втручань під контролем відеолапароскопії і ультрасонографії дозволили, в більшості випадків, уникнути лапаротомії і значною мірою поліпшити медико-соціальні показники у даної групи хворих.
