แนวทางการดูแลรักษาทารก ที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี

1. แนวทางการดูแลรักษาทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีแนวทางการดูแลรักษาทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี รศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ

2. วัตถุประสงค์ • เพื่อทบทวนระบาดวิทยาของการติดเชื้อในเด็กโดยย่อ • เพื่อให้ทราบหลักการดูแลทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อ • เพื่อให้เข้าใจหลักการวินิจฉัยการติดเชื้อในเด็ก • เพื่อย้ำจุดที่มักผิดพลาด

3. Perinatal HIV Infection • > 90 % ของการติดเชื้อ HIV ในเด็ก เกิดจากการ • แพร่เชื้อจากมารดาสู่ทารก • 2/3 ติดเชื้อในระหว่างการคลอด • 1/3 ติดเชื้อขณะอยู่ในครรภ์ • ( จากผล +ve PCR/Culture เมื่ออายุ < 2 วัน หรือหลัง 1 สัปดาห์ ) 12% 65% 23% Antenanal Intrapartum Postnatal

4. Global summary of the HIV/AIDS epidemic, December 2003 Number of people living with HIV/AIDS Total 40 million (34 – 46 million) Children under 15 years 2.5 million (2.1 – 2.9 million) People newly infected with HIV in 2003 Total 5 million (4.2 – 5.8 million) Children under 15 years 700 000 (590 000 – 810 000) AIDS deaths in 2003 Total 3 million (2.5 – 3.5 million) Children under 15 years 500 000 (420 000 – 580 000) 10% 14% 17%

5. Number AIDS Cases Reported From 1984 to March 2002 30 % 25 Age 20 15 10 5 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60 Unknow Age (years) แหล่งข้อมูล: กลุ่มงานระบาดวิทยาโรคเอดส์ กองระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข

6. จำนวนผู้ป่วยเอดส์ในประเทศไทย 2527-2546 ทั้งหมด เด็ก • ติดเชื้อทั้งหมด 1 ล้าน 3 หมื่น • เสียชีวิตแล้ว 4 แสน 1 หมื่น • ติดเชื้อใหม่ต่อปี 2 หมื่น 1. 5 พัน • เสียชีวิตแต่ละปี 5 หมื่น 2 พัน • เด็กกำพร้าจากเอดส์ 1. 2-1. 5 แสน

7. Perinatal HIV Infection • อัตราการติดเชื้อของทั่วโลกแตกต่างกัน >> 14-40% ถ้าไม่ได้ป้องกันด้วยยาต้านไวรัส >> 2-10% ถ้าได้ยาต้านไวรัส >> การให้นมแม่--> เพิ่ม การติดเชื้อ 3-14 % • ทั่วโลกมีทารกติดเชื้อ~1,600 ราย/วัน~600,000 ราย/ปี

8. 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 อัตรา HIV Seroprevalence ในหญิงตั้งครรภ์ (จาก การเฝ้าระวังการติดเชื้อ HIV เฉพาะพื้นที่, สธ.) ปี พ.ศ. 2546 อัตราเกิด= 0.9 ล้าน/ปี --> ทารกคลอดจากมารดาติดเชื้อ = 15,000 ราย/ปี --> ทารกติดเชื้อ = 1,500 ราย/ปี ( อัตราการติดเชื้อ 10% )

9. Common Pitfallระบาดวิทยาของการติดเชื้อเอดส์ในเด็ก • วิธีควบคุมและป้องกันโรคเอดส์ในเด็กที่ได้ผลคือการตรวจเลือดในหญิงตั้งครรภ์ และให้การดูแลที่เหมาะสม • การตั้งรับ เมื่อหญิงมาฝากครรภ์ เป็นสิ่งที่ช้าไป • สิ่งที่ต้องทำเพื่อลดปัญหาโรคเอดส์ในเด็กคือ ต้องลดการติดเชื้อในหญิงวัยเจริญพันธุ์ • ต้องป้องกันการติดเชื้อใหม่ในหญิงและชายวัยเจริญพันธุ์ • ต้องป้องกันและแก้ไขปัญหาวัยรุ่น • ต้องทำให้การตรวจการติดเชื้อเกิดขึ้นก่อนการตั้งครรภ์ • ต้องให้ความรู้เรื่องเพศศึกษาและโรคเอดส์แก่เยาวชน ก่อนจะมีเพศสัมพันธ์

10. เป้าหมายของการดูแลทารก ที่เกิดจากมารดาติดเชื้อ (1) 1. ป้องกันการติดเชื้อจากมารดา 2. ให้มีสุขภาพดี มีความสุข 3. กรณีที่ติดเชื้อ ให้มีชีวิตยืนยาว โดยมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี

11. 1. ป้องกันการติดเชื้อจากมารดา • มาตรการป้องกันที่เหมาะสมและค่าใช้จ่ายไม่สูง เกินไปให้ยาต้านไวรัส แก่ทารกเพื่อป้องกันการติด เชื้อจากมารดา ( ไม่ว่ามารดาจะได้ยามาก่อนหรือไม่ก็ตาม ) • แนะนำการป้องกันการติดเชื้อภายในครอบครัว หลังเกิด (horizontal transmission) • งดนมแม่

12. ประสิทธิภาพของการใช้ยา AZT+3TC ในประชากรศึกษาที่ไม่กินนมแม่ 34 wk 36 wk 14 wk 28 wk 4 wk 1 wk 6 wk 3 d Labor Mothers Babies EFF 67% 50% TR 076 AZT 7.6% BKK AZT 9.5% MOPH AZT 7.8% PHPT AZT 6.5% AZT 4.7% AZT 8.6% AZT 10.5% Siriraj AZT+3TC AZT 2.8%

13. Antenatal Antiretroviral Treatment and Perinatal Transmission in WITS, 1990-1999Blattner W. XIII AIDS Conf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4) Type ARV vs None p value: 0.76 <0.01 <0.01 <0.01

14. สรุปรายงานการวิจัย ในการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก การให้ยาต้านไวรัส มีความสำคัญ ทั้ง 3 ระยะ 1.ขณะตั้งครรภ์-->ลด viral load ของมารดา ยา >1 ชนิดได้ผลดีกว่า -->ถ้าเริ่มยาเร็ว (หลังไตรมาสแรก) จะป้องกันการติดเชื้อใน ครรภ์( intrauterine infection) ได้ดีขึ้น -->อย่างน้อยควรได้ยาก่อนคลอด 4-6 สัปดาห์ เพื่อ ลดจำนวนไวรัสในแม่ ที่ทารกจะต้องสัมผัสขณะคลอด 2.ขณะคลอด--> เพื่อเพิ่มระดับยาในเลือดแม่สู่ทารก เพื่อป้องกันการติดเชื้อ หลังสัมผัส ( PEP) 3. ทารก--> เพื่อ PEP ( โดยเฉพาะที่มารดาได้ยาระยะสั้น หรือไม่ได้ยา) ควรเริ่มให้เร็วที่สุด ภายใน 48 ชั่วโมง (ยกเว้น กรณี NVP) ให้ยานานพอ (4-6 สัปดาห์)

15. ประสิทธิภาพของยา Nevirapine ครั้งเดียวในมารดาขณะเจ็บครรภ์ และครั้งเดียวในทารกอายุ 48-72 ชั่วโมง (SD-NVP) การศึกษาในประชากรที่ทารกกินนมแม่ TR at 6-8 wk 25% Maternal Rx during labor and NB Rx x1 wk AZT 20% 15% AZT NVP NVP AZT+3TC 10% AZT+NVP 5% P=0.11 NS Eff = 47% Eff = 45% 0% HIVNET 012 SAINT Ditrame+ Antenatal Rx None None AZT @ 36wk

16. ประสิทธิภาพของ SD-NVP หากให้เพิ่มเติมในมารดา และทารกที่ได้รับยาป้องกันการติดเชื้ออยู่แล้ว ศึกษาในประชากรที่ทารกไม่กินนมแม่ 4 4.6% 3.5 Pla-pla อัตราติดเชื้อในทารก 6.5% 3 NVP-Pla 2.8% 2.5 NVP-NVP Placebo 1.9% 2 NVP-NVP 1.6% 1.4% 1.5 1 NS 0.5 0 PHPT AZT (28) 1 ACTG 316 77% ได้HAART 6 TUC AZT (34) 4 ยาในแม่ (อายุครรภ์ที่เริ่ม) ยาในทารก AZT (สัปดาห์)

17. สูตรการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกโดยกระทรวงสาธารณสุขสูตรการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกโดยกระทรวงสาธารณสุข • พ.ศ. 2543-2546 แม่ : เริ่ม AZT 300 mg เช้า-เย็นตั้งแต่ครรภ์ 34 สัปดาห์ ระหว่างคลอด AZT ทุก 3 ชม ทารก : Syr AZT 1 สัปดาห์ ถ้าแม่ได้ยา > 4 สัปดาห์ Syr AZT 6 สัปดาห์ ถ้าแม่ได้ยา < 4 สัปดาห์ • พ.ศ. 2547 เป็นต้นไป แม่ : เริ่ม AZT 300 mg เช้า-เย็นตั้งแต่ครรภ์ 28 สัปดาห์ ระหว่างคลอด AZT ทุก 3 ชม + NVP 1 dose ทารก : Syr AZT เช่นเดิม + NVP 1 dose เมื่ออายุ 48-72 ชม.

18. โครงการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก กระทรวงสาธารณสุข 2546 จำนวนหญิงที่มา ANC = 457,757 จำนวนที่ตรวจ Anti-HIV = 98.5% % Positive Anti-HIV = 1.2% (5,296) จำนวนที่ได้รับยาAZT = 79.3% (4863)

19. อัตราการดื้อยาในทารกที่ติดเชื้อ จากการใช้ยาในการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก • NVP (HIVNET 012) -> up to 46% • AZT (ACTG 076) -> not significant • AZT/3TC (PETRA) -> not significant • In the mothers: Resistance developedSingle dose NVP 15-25% • 2-dose NVP 67% • AZT/3TC at 32 wk 39% • AZT/3TC at 36 wk (PETRA-A) 12%

20. อัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกเมื่อเริ่มยา AZT เมื่อเวลาต่างๆกัน, NY State, 1995-97 การเริ่มยา AZT n=423 n=86 n=38 n=237 Wade, et al. NEJM 1998

21. ประสิทธิภาพของการให้ยาในทารก ที่มารดาไม่ได้รับยาใดๆมาเลย (N=1180) อัตราการติดเชื้อในทารกที่ 6-8 สัปดาห์ 25 SD NVP+AZT 20.9% SD NVP 20 15.3% 15 12.1% 10 7.7% ประสิทธิภาพ 36.4% 5 P=0.009 0 เฉพาะที่ติดเชื้อระหว่างคลอด ทั้งหมด Taha. Lancet 2003;362:1171-7.

22. ประสิทธิภาพของการใช้ยาหลังสัมผัสโรค ขึ้นอยู่กับจุดที่เริ่มให้ยา และระยะเวลาที่ให้ยา 100 100 In 24 macaque monkeys inoculated with SIV and treated with PMPA 100 90 Tsai et al. J Virology 1998 80 70 60 อัตราการติดเชื้อ 50 50 50 40 30 20 10 0 0 เวลาที่เริ่มยา หลังได้รับเชื้อ (ชม) 24 48-72 24 24ไม่ได้ยา ระยะเวลาที่ให้ยา (วัน)28 28 10 3ไม่ได้ยา

23. การให้ยาในมารดา และทารก เมื่อมาคลอด โดยไม่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน >> ให้ยา NVP แก่มารดาได้ทันที • หากให้ยา NVP แก่มารดา ได้นานกว่า 1-2 ชั่วโมงก่อนคลอด • ให้ NVP แก่ทารก เมื่ออายุ 48-72 ชั่วโมง + syrup AZT 4-6 สัปดาห์ • หากให้ยา NVP แก่มารดา ก่อนคลอดไม่เกิน 1-2 ชม • ให้ NVP แก่ทารก ทันทีหลังคลอด และอีกครั้ง 48-72 ชั่วโมงต่อมา + syrup AZT 4-6 สัปดาห์ อาจใช้ AZT+3TC ระหว่างคลอด และให้ลูกอีก 7 วัน >> หากพบทารกหลังคลอดนานแล้ว แต่อายุไม่เกิน 2 วัน โดยมารดาไม่ได้รับยาใดๆมาก่อน ให้ยา syrup AZT 4-6 สัปดาห์(กรณีนี้อาจพิจารณาใช้ AZT+NVP หรือ triple AZT+3TC+NVP x 4 สัปดาห์ )

24. สรุปสูตรการให้ยา ในทารกแรกเกิด • มาตรฐาน ACTG076 • Syr. AZT 2 mg/kg ทุก 6 ชม. นาน 6 สัปดาห์ • สูตรที่ใช้ NVP (HIVNET 012) • NVP 2 mg/kg เมื่ออายุ 48-72 ชม. ( ให้ทันทีหลังเกิดเพิ่มอีก 1 dose ถ้าแม่ได้ยา < 1- 2 ชม. ก่อนคลอด ) • สูตรอื่นๆ • Syr. AZT 2 mg/kg ทุก 6 ชม. นาน 4 สัปดาห์ (ตามแบบPEP) • Syr. AZT 4 mg/kg ทุก 12 ชม. นาน 4-6 สัปดาห์ • Syr. AZT 4 mg/kg ทุก 12 ชม.ร่วมกับ Syr. 3TC 2 mg/kg ทุก 12 ชม 7 วัน • กระทรวงสาธารณสุข NVP 2 mg/kg เมื่ออายุ 48-72 ชม. ร่วมกับSyr. AZT 2 mg/kg ทุก 6 ชม. : --> x 1 สัปดาห์ ถ้ามารดาได้ AZT > 4 สัปดาห์ --> x 6 สัปดาห์ ถ้ามารดาได้ AZT < 4 สัปดาห์

25. AZT ปลอดภัย ? • เด็ก 727 ราย (ACTG 076, 219, WTTS) ยังไม่มีรายงานการเกิดมะเร็ง • Short term side effect: ซีด • Long term F/U ถึง 5.6 ปี Normal growth, cognitive development and immune function ? Mitochondrial dysfunction (8 cases with 2 deaths report from French) ทารกที่ติดเชื้อ และเคยได้ยา AZTระหว่างอยู่ในครรภ์ จะดำเนินโรคเร็วกว่า และมีโอกาสเป็นเอดส์หรือเสียชีวิตภายในอายุ 1 ปี มากกว่า ( JID2000;182:104-11)

26. ความปลอดภัยของยา AZT ในทารก เมื่อให้ยาในมารดาแบบระยะสั้น • เด็ก 395 ราย : 196 รายได้รับ AZT 199 รายได้รับ placebo • ค่าเฉลี่ย Hct ตอนแรกเกิดต่ำกว่าในกลุ่มที่ได้ AZT (49.1% VS 51.5%), แต่เมื่อติดตามต่อไปพบว่าไม่ต่างกัน • ค่าเฉลี่ย น้ำหนัก ส่วนสูง เส้นรอบศีรษะ CD4 และ CD8 ใกล้เคียงกัน • เด็กมีไข้แล้วชัก 6 ราย เป็นเด็กที่ได้รับ AZT และไม่ติดเชื้อ 5 รายและเป็นเด็กที่ได้รับ placebo 1 ราย • ไม่พบมีมะเร็งหรือ mitichondrial dysfunction Chotpitayasunondh T, et al. Pediatrics 2001

28. ผลอันไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดกับทารกในครรภ์ จากการใช้ยาในมารดา • AZT: Transient anemia, + mitochondrial dysfunction • AZT+3TC: Neutropenia, thrombocytopenia, + mitochondrial dysfunction • d4T / ddI : Safe (limited data) • NVP (single dose): Transient anemia • EFV: Myelomeningocele • PIs: May cause premature labor

29. อัตราการติดเชื้อจากการกินนมแม่การศึกษาในประเทศMalawiอัตราการติดเชื้อจากการกินนมแม่การศึกษาในประเทศMalawi 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 อัตราการติดเชื้อเฉลี่ยต่อเดือนที่กินนมแม่ (%) 0.3 0.2 0.1 0 1-5 เดือน 6-11 เดือน 12-17 เดือน 18-23 เดือน Miotti et al: JAMA, 1999

30. Common Pitfalls • ไม่ให้คำแนะนำถึงสูตรการรักษาที่ดีอื่นๆ โดยเฉพาะในรายที่สามารถรับค่าใช้จ่ายได้ • รอเริ่มให้ยาในครรภ์แก่ ทั้งๆที่มาฝากครรภ์ตั้งแต่ครรภ์อ่อนๆ • ไม่ให้การตรวจวินิจฉัย หรือรักษาในผู้ที่มาคลอดโดยไม่ได้ฝากครรภ์ หรือไม่รู้ผลเลือด • ไม่รีบเริ่มยาในทารก • ไม่ให้ยาในทารกที่คลอดจากที่อื่น แต่อายุน้อยกว่า 2 วัน • ไม่ให้คำแนะนำในการให้ยาในทารก (อาจให้วันละ 2หรือ 4 ครั้ง) • ไม่ติดตามดูผลอันไม่พึงประสงค์ในทารก

31. เป้าหมายของการดูแลทารก ที่เกิดจากมารดาติดเชื้อ (1) 1. ป้องกันการติดเชื้อจากมารดา 2. ให้มีสุขภาพดี มีความสุข 3. กรณีที่ติดเชื้อ ให้มีชีวิตยืนยาว โดยมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี

32. 2. ให้มีสุขภาพดี มีความสุข • ติดตามพัฒนาการ และการเจริญเติบโต • แนะนำการดูแลสุขภาพกาย (+ฟัน ) • ให้วัคซีน • ตรวจร่างกาย ตรวจภาวะการติดเชื้อ HIV ในเด็ก • ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส (1ry & 2ry prophylaxis) • ให้คำปรึกษาแก่ครอบครัว

33. แนะนำการดูแลด้านสุขภาพเด็ก เป้าหมาย : ให้มีสุขภาพดี มีความสุข • ให้อาหารที่เหมาะตามวัย • แนะนำสุขอนามัยที่ดี หมั่นล้างมือ • ดื่มน้ำต้มสุก สะอาด • ไม่เลี้ยงสัตว์ที่มีการสัมผัส • ให้มีกิจกรรมตามปกติที่เหมาะกับวัย • ส่งเสริมให้ไปโรงเรียน ร่วมกิจกรรมได้ • ดูแลสุขภาพฟัน ตรวจร่างกายเป็นระยะ

34. การให้วัคซีนแก่เด็กที่ติดเชื้อ HIV Routine ( EPI ) Optional • BCG (endemic, only ‘N’) • Hib(with booster) • HBV • HAV • DTP • Influenza • OPV or IPV • VZV 2 doses (3M) • MMR (not ‘C’ or ‘3’) (only N1or A1) • JE (endemic) • Pneumococcal

35. Routine Immunization Schedule for HIV- exposed /- infected Thai Children VZV1,2Pnc, HAV Hib 1 2 (3) boost JE1,2 3 MMR 1(2) 2 OPV/IPV, DTP 1 2 3 4 5 HBV1,2 3 BCG B 1 2 4 6 9 12 18 24m // 4-6y

36. Early Identify / Exclude HIV Infection • วินิจฉัยภาวะการติดเชื้อ HIV ให้ได้เร็วที่สุด เพื่อประโยชน์ วางแผนในการรักษา และดูแลเด็ก - วินิจฉัยจากอาการทางคลินิกที่บ่งบอก - ตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ(ถ้าทำได้) : HIV-DNA-PCR, HIV-RNA (หรือ Culture) เมื่อ1-2 & 4-6 เดือน ( P24- ICD มีความจำเพาะสูงแต่ไม่ไวพอ) - ตรวจ anti-HIV เมื่ออายุ 12 เดือน ( >95% ของเด็กที่ไม่ติดเชื้อ จะให้ผลลบ ) ถ้าผลยังไม่เป็นลบ ตรวจซ้ำเมื่ออายุ 18 เดือน

37. 1-2 เดือนแรก :-- ส่วนใหญ่ มีเพียงอาการ ผิดปกติเล็กน้อย 2-4 เดือนแรก :- - ตับ ม้ามโต- ต่อมน้ำเหลืองโต - oral candidiasis - เลี้ยงไม่โต หลัง 3-6 เดือน :-- พัฒนาการช้า- น้ำหนักขึ้นน้อย เลี้ยงไม่โต- อาจมีปอดอักเสบ เยื่อหุ้มสมอง อักเสบ หรือติดเชื้อในกระแส เลือด - ป่วยด้วย bacterial infection ซ้ำๆ - โรคติดเชื้อฉวยโอกาส อาการแสดงของโรคที่มักพบในขวบปีแรก

38. ลักษณะทางคลินิกที่สัมพันธ์กับ HIV Infection เมื่ออายุ 6 เดือนInfected n=43, Uninfected n=316 %Sens %Spec %PPV %NPV Splenomegaly 51 >99 96 94 Hepatomegaly 50 98 75 93 Lymphadenopathy 23 99 83 90 Growth Failure 12 >99 89 89 Delayed development 9 100 100 89 Thrush 7 >99 75 89 Any 70 95 65 96 K.Chokephaibulkit. AIDS2000;14:1563-9.

39. Hepatosplenomegaly

40. Dermatitis

41. PPE Puritic Papular Eruption

42. Lymphadenopathy

43. Oral Candidiasis

44. Age 18 months Delayed development and Growth Failure

45. Parotitis

46. Clubbingfingers

47. การวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV ในทารก ไม่มีผลกระทบ จากการที่แม่ได้ยา • PCR or culture >> Sensitivity 38% เมื่ออายุ 48 ชม. 93% เมื่ออายุ 14 วัน >> Intrauterine = +ve เมื่ออายุ< 48 ชม. Intrapartum = -ve เมื่ออายุ< 7 วัน จากนั้น --> +ve >> แนะนำให้ทำเมื่อแรกเกิด ,(14 วัน), 1-2 เดือน, 4-6 เดือน >> HIV infection = +ve 2 ครั้ง HIV uninfected = -ve เมื่อ> 1 เดือน และ> 4 เดือน

48. การป้องกันโรค Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) • พบมากช่วงอายุ 3-6 เดือน >> อาจพบในเด็กที่ดูสุขภาพแข็งแรง และมี CD4 ปรกติและยังวินิจฉัยไม่ได้ว่าติดเชื้อ HIV หรือไม่ • ร้ายแรงถึงแก่ชีวิตหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม • สามารถป้องกันได้ด้วยยาที่มีประสิทธิภาพดี ราคาถูก

49. แนวทางที่ 1 เริ่มเมื่ออายุ 4-6 สัปดาห์ทุกราย หยุดเมื่อพบว่าไม่ติดเชื้อ ( PCR -ve) หรือ ไม่มีอาการของ HIV หลัง อายุ 6 เดือน ถ้ามีอาการ หรือพิสูจน์ได้ว่าติดเชื้อ HIV ให้นานอย่างน้อยถึงอายุ 1 ปี แนวทางที่ 2 ให้เมื่อมีอาการหรืออาการแสดงอย่างใดอย่างหนึ่งที่สงสัยว่าอาจติดเชื้อ HIV หรือเมื่อ PCR หยุดเมื่อพบว่าไม่ติด การป้องกันการติดเชื้อ PCP มี 2 แนวทาง ข้อดี : ใช้ยาน้อย ข้อเสีย : ป้องกัน PCP ไม่ได้ทุกราย เพราะ PCP อาจเกิดก่อนอาการที่บ่งถึง HIV, หรือก่อนจะทราบว่า ติดเชื้อ HIV ข้อดี : ปลอดภัย ไม่พลาด ข้อเสีย : ใช้ยากับเด็กทุกราย แม้ไม่ติดเชื้อ HIV

50. การใช้ยาป้องกัน PCP ในช่วงอายุ 1-6 เดือน โดยใช้อาการเป็นตัวกำหนดการหยุดยาที่อายุ 6 เดือน HIV-Infected HIV-Uninfected การตัดสินใจที่ 6 เดือน (n=43) (n=316) ให้กินยาต่อ 30 (70%) 16 (5%) ให้หยุดยา 13 (30%) 300 (95%) TMP-SMX ช่วงอายุ 1-6 เดือน สามารถลด incidence of pneumonia 22%->13% mortality from pneumonia 8.8%->4.3% K.Chokephaibulkit. AIDS2000;14:1563-9.