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女 性 生 殖系 统 炎 症. 致病的不利因素 易受肛门污染 邻近尿道 性交、分娩、宫腔操作易致 损伤及感染病原体 体内环境变化可菌群失调. 正常阴道菌群. 正常阴道内有病原体寄居形成阴道正常菌群。 1. 革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌: 乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌。 2. 革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌: 加德纳菌 ( 此菌革兰染色变异,有时呈革兰阳性 ) 、大肠埃希菌及摩根菌。 3. 专性厌氧菌: 消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌、梭杆菌及普雷沃菌。 4. 尚有 支原体及假丝酵母菌 ( 念珠菌 ) 。 正常时 乳酸杆菌 占优势
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女 性 生 殖系 统 炎 症 致病的不利因素 • 易受肛门污染 • 邻近尿道 • 性交、分娩、宫腔操作易致 损伤及感染病原体 • 体内环境变化可菌群失调
正常阴道菌群 正常阴道内有病原体寄居形成阴道正常菌群。 • 1.革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌:乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌。 • 2.革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌:加德纳菌(此菌革兰染色变异,有时呈革兰阳性)、大肠埃希菌及摩根菌。 • 3. 专性厌氧菌:消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌、梭杆菌及普雷沃菌。 • 4.尚有支原体及假丝酵母菌(念珠菌)。 • 正常时乳酸杆菌占优势 维持阴道正常菌群
女性生殖道的自然防御功能: 1.阴唇自然合拢 2.阴道口闭合,阴道前后壁紧贴 3.阴道自净作用 4.宫颈复层鳞状上皮,宫颈内口紧闭,黏液栓 5.子宫内膜周期剥脱 6.输卵管蠕动及纤毛摆动
阴道自净作用: 阴道上皮在雌激素影响下增生变厚,同时上皮细胞含有丰富糖原,在阴道杆菌作用下分解为乳酸,维持阴道正常的酸性环境(PH在4-5之间),抑制适应弱碱性环境中繁殖的病原体。 • 正常阴道菌群中,以产生过氧化氢(H2 O2)的乳酸杆菌为优势菌,乳杆菌除维持阴道的酸性环境外,其产生的H2 O2及其他抗微生物因子可抑制杀灭其他细菌。
病因 • 阴道生态平衡一旦被打破 • 或外源病原体侵入,即可导致炎症发生。 • 若体内雌激素下降或阴道pH升高, • 1.如频繁性交(性交后阴道pH可上升至7.2并维持6—8小时)、 • 2.阴道灌洗等均可使阴道pH升高,不利于乳杆菌生长。 • 3.此外长期应用抗生素抑制乳杆菌生长, • 4.或机体免疫力低下,均可使其他致病菌成为优势菌,引起炎症。
病原体 • 细菌;大多为化脓菌 (葡萄球菌,链球菌,厌氧菌…) • 原虫:阴道毛滴虫,阿米巴原虫 • 真菌:白色念珠菌 • 病毒:疱疹病毒,人乳头瘤病毒 • 螺旋体:苍白密螺旋体 • 衣原体:沙眼衣原体 • 支原体
病例 • 女,28岁,腹痛发热2天就诊.一周前曾有经期同房史.T:38.5度,下腹压痛.妇检:子宫稍软压痛,后穹隆饱满触痛.B超:右附件区4×5cm不均质光团. • 问题:初步诊断什么?
盆 腔 炎 甘肃中医学院 中医系 妇科教研室 主讲人:武权生
目的要求 • 掌握 急性盆腔炎的定义及其各证型的辨证论治 • 熟悉 病因病机、诊断及鉴别诊断
一、定义 女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症,称为盆腔炎(PID)。 见于中医学: 热入血室 妇 人腹痛 带下病 产后发热 癥瘕 不孕
自然防御机能: • 外阴解剖结构。 • 阴道前后壁紧贴,雌激素局部作用自净作用 • 宫颈粘液栓 • 子宫内膜周期性剥脱 • 输卵管粘膜细胞的纤毛运动 • 生殖道的免疫系统
病原体及其致病特点: 盆腔炎往往是需氧菌和厌氧菌混合感染,约2/3病例合并有厌氧菌感染
临床特征与转归 • 特征 下腹部、腰骶疼痛,或伴有发热。 • 转归 治愈:但可遗留疤痕、粘连、功能障碍 迁延:急性 慢性 扩散:败血症、脓毒血症、感染性休克
定 义 女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症——急性盆腔炎。
病因 机体免疫功能下降,内分泌发生变化 外源性致病菌侵入 • 产后或流产后感染 • 宫腔手术后感染 • 经期卫生不良 • 临近器官炎症直接蔓延 • 慢性盆腔炎急性发作
传播途径 • 经淋巴系统蔓延 (A) • 经血液循环传播 (B) • 沿生殖道粘膜上行蔓延(C) • 直接蔓延 (A) (B) (C)
病理 • 急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 • 急性输卵管卵巢炎 • 急性盆腔结缔组织炎 • 急性盆腔腹膜炎
病因病机 • 热毒炽盛 经期、产后流产后,房事不洁——邪毒内侵,客于胞宫,滞于冲任——高热腹痛 • 湿热瘀结 经期产后,余血未净——湿热内侵,与余血相搏——冲任脉络阻滞——腹痛带下日久
诊 断 • 病史 近期有经行、产后、妇产科手术、房事不洁病史 。 • 临床表现 下腹疼痛,甚至剧痛,伴高热不退,面色潮红,赤白带下或恶露量多,或脓血,或伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等 。
体格检查: 全身表现:急性病容,心率加快。 腹部检查:腹胀,全腹压痛、反跳痛、肌 紧张,以下腹部明显 妇科检查: 阴道可有充血、有脓性分泌物,有灼热感; 宫颈充血水肿,抬举痛; 宫体压痛明显,稍大,活动受限; 双侧附件压痛明显,扪及增厚或包块。
辅助检查 血分析:白细胞增多,粒细胞更明显。 血或分泌物培养:可见致病菌。 后穹隆穿刺:可抽出脓液。 B超检查:可见盆腔内有炎性渗出液或 肿块。
鉴别诊断 • 急性阑尾炎 • 异位妊娠 • 卵巢囊肿蒂扭转
急症处理 • 急则治其标,缓则治其本。以清热解毒为主,祛湿化瘀为辅。 • 中西医结合治疗:应用抗生素,注意酸碱、电解质平衡,适量输液、降温。盆腔脓肿形成时-----积极抗感染后行手术治疗 1.柴胡注射液 4ml im 2. 5%G..S 250ml 鱼腥草注射液 50 ml VD qd×2 3. 5%G..S 250ml 清开灵注射液 40 ml VD qd×2
抗生素治疗 1.选择对病原菌敏感的抗生素 • 链球菌----青霉素 • 葡萄球菌----苯唑青霉素、邻氯青霉素、 头孢菌素类、万古霉素 • 大肠杆菌----氨苄青霉素、头孢菌素类 氨基糖甙类 • 厌氧菌 脆弱类杆类----克林霉素、甲硝唑 消化链球菌及消化球菌----青霉素
抗生素治疗(续) 2.抗生素使用的原则 联合用药 足量 足够疗程 静脉 彻底 • 5% G.S500 ml 青霉素480万u V.D Q D×7 (AST) • 5% G.S500 ml 庆大霉素 24万u V.D Q D×7 • 甲硝唑 250 ml V.D Q D×7
辨证论治 • 发病急、病情重、病势凶险。 • 病因以热毒为主,兼有湿、瘀。 • 临证以清热解毒为主,祛湿化瘀为辅。
分型论治 1.热毒炽盛证 • 主要证候:高热腹痛,恶寒或寒战,下腹部疼痛拒按,带下量多、色黄,或脓血,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄厚,脉滑数。 • 治 法:清热解毒,利湿排脓。 • 方 药:五味消毒饮合大黄牡丹汤。 • (金银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵) (大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝)
2.湿热瘀结证 • 主要症候: 下腹部疼痛拒按或胀满,热势起伏,寒热往来,带下量多,色黄,质稠味臭秽,舌红,有瘀点,苔黄厚,脉弦滑。 • 治 法:清热利湿,化瘀止痛。 • 方 药:仙方活命饮加苡仁、冬瓜仁。
其他疗法 • 肛门纳药 (1)野菊花栓剂1粒 纳入肛门内7—10cm QD×30 (2)盆炎清栓1粒 纳入肛门内7—10cm QD×30 预防调摄
慢性盆腔炎目的要求 • 掌握:慢性盆腔炎的定义及其各证型的辨 证论治。 • 熟悉:病因病机、诊断及鉴别诊断。
定义 • 女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症性病变,称为慢性盆腔炎。 • 慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底, • 或患者体质较差,病程迁延演变所致; • 或无明显急性发作史,起病缓慢,病情反复所致。 • 当机体抵抗力弱时,可有急性、亚急性发作。
病因病机 风寒湿热、或虫毒蕴于 子宫胞络----冲任带功能失调 虚实夹杂 1.湿热瘀结 湿热之邪内侵 余邪未尽 气血阻滞、 正气未复 湿热瘀内结 缠绵日久不愈
2.气滞血瘀 七情内伤,肝气郁结 滞留于冲任胞宫 外感湿热之邪 瘀血内停,脉络不通 • 3.寒湿凝滞 素体阳虚,下焦失于温煦,水湿不化,寒湿内结 或寒湿之邪内侵,与胞宫内余血浊液相结合 凝结瘀滞
4.气虚血瘀 素体虚弱 正气内陷 冲任损伤,血行不畅 外邪侵袭 气虚血瘀 • 肾虚血瘀
西医病理 (1)慢性输卵管炎与输卵管积水: 炎症大都为双侧性。输卵管管腔因粘膜粘连而阻塞,管壁增厚变硬,常与周围组织粘连。如伞及峡部粘连闭塞,则渗出液或脓肿被吸收后浆液性液体积聚于管腔内,从而形成输卵管积水。 (2)输卵管卵巢炎与输卵管囊肿: 输卵管炎常可累及卵巢并发生粘连形成炎性肿块,若输卵管积液穿通卵巢,则可形成输卵管卵巢囊肿。 (3)慢性盆腔结缔组织炎: • 炎症蔓延至子宫骶骨韧带处,使纤维组织增生,变硬,使子宫固定,宫颈旁组织也增厚变硬,向外呈扇形扩散,直达盆壁,形成所谓的冰冻骨盆。
慢性输卵管炎 与输卵管积水 表面光滑 形似腊肠
输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 炎性包块
慢性盆腔结缔组织炎 增厚 变硬 子宫固定
诊断 1.病史: 急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史,或不洁性生活史 2.临床表现: (1)下腹部疼痛,痛连腰骶, (2)可伴有低热起伏,易疲劳,劳则复发, (3)带下增多,月经不调,不孕等。
3.妇检: 子宫触压痛,活动受限,宫体一侧或两侧附件增厚、压痛,或扪及炎症肿块。 4.辅助检查: (1)盆腔B超 (2)腹腔镜检查可见盆腔内炎性病变及粘连。
鉴 别 诊 断 • 1.子宫内膜异位症( B超、腹腔镜、血EMAb(+)) • 2.卵巢囊肿(妇科检查、B超检查)
辨证论治 以慢性、持续性下腹痛为主要症状。 • 结合全身证候辨其寒热虚实 • 实证多,虚中夹实少 • 采用综合治疗方法 • 治疗中注意祛邪与扶正的关系
1.湿热瘀结证 • 主要证候:少腹部隐痛或疼痛拒按,痛连腰骶,低热,经行或劳累加重,带下量多,色黄,大便秘结,尿黄,舌红,苔黄腻,脉弦数或滑数。 • 治 法:清热利湿,化瘀止痛。 • 方 药:银甲丸或当归芍药散加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七 银甲丸《王渭川妇科经验选》 当归芍药散《金匮要略》