トピック 1 患者安全とは

1. トピック1患者安全とは 1

2. 学習目標 患者安全の原則を理解するとともに，有害事象の発生頻度と影響を最小限に抑え，有害事象からの回復を最大限に高めていく上で患者安全がどのような役割を果たすかを学ぶ 2

3. 習得すべき知識 医療上のエラーとシステムとしての失敗に起因する害 他産業におけるエラーとシステムとしての失敗から得られた教訓 患者安全の歴史と「非難の文化」の起源 システムとしての失敗，違反，エラーの違い 患者安全のモデル 3

4. 習得すべき構造内容 患者安全の考え方をあらゆる医療業務に適用する 安全な医療を提供していく上で患者安全が果たす役割を認識できる能力を示す 4

5. 医療上のエラーやシステムとしての失敗によって引き起こされる害医療上のエラーやシステムとしての失敗によって引き起こされる害 有害事象の程度 有害事象のカテゴリー 経済的な損失 人的な損失 5

6. 他産業でのエラー及びシステムとしての失敗から得られた教訓他産業でのエラー及びシステムとしての失敗から得られた教訓 技術的な大規模災害 調査により明らかにされたこと システムズアプローチとは？ 6

7. スイスチーズモデル（1） 潜在的要因組織的なプロセス ― 業務負荷，手書きの処方箋 経営上の決定 ― スタッフの配置，新人研修医への支援が欠如した文化 エラーを生み出す要因環境 ― 多忙な病棟，作業の中断 　　チーム ― 監督の欠如 　　個人 ― 知識の不足 　　業務 ― 繰り返し作業，薬剤投与記録票の設計の不備 　　患者 ― コンプレックス，コミュニケーション困難 目に見える失敗エラー ― スリップ，ラプス 違反 防護策不十分 ― AMHは混乱を招きやすい 欠如 ― 薬剤師が関与しない AMH= Australian Medicines Handbook オーストラリア薬剤ハンドブック Source: Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94 Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell Adapted from J. Reason’s model of accident causation 7

8. 患者安全の歴史と「非難の文化」の起源 医療における非難の文化 なぜ非難するのか？ パーソンアプローチ システムズアプローチ 8

9. システムとしての失敗，違反，エラーこれらの違いシステムとしての失敗，違反，エラーこれらの違い 専門職としての説明責任 違反 違反の種類 9

10. 患者安全のモデル 医療に従事する人々 医療を受ける人々と医療を受ける権利を有する人々 治療介入のためのシステムの基盤（医療提供プロセス） フィードバックと持続的改善のための手法 10

11. 患者安全の概念モデル 方法：情報，ハードウェア，計画，方針に関するCQI 失敗の未然防止／失敗からの救済を目的とした改善措置のためのシステム 準備：疾患の理解，医療へのアクセス，アドボカシー 医療を受ける患者 専門職：失敗の未然防止／失敗からの救済／失敗の管理について訓練を受けたチーム Source: A patient safety model of health care, Emanuel et al, 2008 方法：CQI 11

12. 患者とのコミュニケーション：一般的知識と専門知識を活用する患者とのコミュニケーション：一般的知識と専門知識を活用する 患者 医療専門職 • 疾患の診断 • 症状の体験 • 病因 • 社会的環境 • 予後 • リスクへの心構え • 治療法の選択肢 • 価値観 • 転帰 • 好み 確率 • Source: A. Coulter, Picker Institute 2001 12

13. 失敗につながる複数の要因を理解する 学生は次の事項を守ること： 誰も非難しない 証拠に基づくケアを実践する 患者の医療の連続性を維持する セルフケアの重要性を意識する 日頃から倫理的な行動をとる 13

14. 安全な医療を提供していく上で患者安全が果たす役割を認識する安全な医療を提供していく上で患者安全が果たす役割を認識する 医療システムの中で患者が利用できる他の部分に関して質問する 有害事象を特定するために整備されたプロセスについて情報を収集する 14