第八章 肌松药的临床应用 Use of Muscle Relaxants

1. 第八章 肌松药的临床应用Use of Muscle Relaxants 麻醉学教研室 于建设

2. 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 一. 肌松药在全麻中的作用 1.重要的辅助用药，在全麻诱导后便于气管内插管和在术中保持良好肌松。 2. 肌松药无镇静、镇痛和麻醉作用，不能用于清醒患者，不能替代麻醉药和镇痛药。

3. 二.常用的几种去极化肌松药 • 潘库溴胺 ：中时效肌松剂，可使心率增快、血压升高、心排量增加。 • 维库溴胺： 中时效肌松剂，不释放组织胺、无解心脏迷走神经作用，适用于心肌缺血病人，与兴奋迷走药、β－受体阻断药或钙通道阻断药同用易产生心动过缓或心搏停止。主要在肝脏代谢和排泄，阻塞性黄疸和肝硬化病人其时效延长。

4. 罗库溴胺 中时效肌松剂，非去极化肌松药中起效最快（60－90秒），肝功能障碍可能延长其时效。 • 阿曲库胺 中时效肌松剂，有组织胺释放作用，体内消除可通过Hofmann消除自行降价。 • Hofmann消除是在碱性介质中季胺化合物除去β位一氢原子和α位C-N键自动断裂而降价。阿曲库胺在生理PH和体温下即能进行Hofmann消除。阿曲库胺还可通过血浆中酯酶进行酶性分解。据测定酶性分解约占2/3 ，Hofmann消除占1/3 。

5. 哌库溴胺 长时效肌松剂，不释放组织胺，无心血管不良反应，尤其适用于心肌缺血疾病和长时间手术。其消除主要经肾以原型排出，少量随胆汁排出，肾功能衰竭明显延长其消除半衰期。

6. 三. 肌松药的应用 1.用于气管插管 2.起效时间与肌松强度：非去极化肌松药的起效时间与强度成反比。 3.预给量：为插管量的1/5~1/10 ，可缩短起效时间30~60s。 4.肌松维持 ；分次iv首次剂量的1/2~1/3;中时效肌松药持续微量静注1g/kg/min。 5.肌松药的复合应用

7. 5.肌松药的复合应用 琥珀胆碱与非去极化肌松药复合的三种情况 ①预给量非去极化肌松药——去极化琥珀胆碱诱导插管，可减轻肌束收缩引起的术后肌痛。 ②诱导用琥珀胆碱插管——肌松维持用非去极化肌松药，此时，琥珀胆碱可加强其后的非去极化肌松药的作用。可能是琥珀胆碱在去极化肌松减退过程中发生Ⅱ相阻滞所致。 ③诱导与维持均用去极化肌松药——关胸腹时追加小剂量去极化肌松药。

8. （2）非去极化肌松药复合应用的两种情况. ①短时效药 →长时效药，使后用肌松药肌松作用缩短； ②长时效药 →短时效药，使后用肌松药肌松作用延长。 复合用药的阻滞特点以先前的肌松药的特点为主。

9. 肌松药作用原理 1.去极化肌松药 与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，产生类乙酰胆硷兴奋，使终板持续去极化，阻滞正常的神经肌肉兴奋传递。（I相阻滞） 2.非去极化肌松药 与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，阻碍乙酰胆硷与受体结合从而防止去极化的发生。

10. 3. II相阻滞去极化肌松药 长时间反复应用，其阻滞性质由原来的去极化阻滞（I相阻滞）发展成带有非去极化阻滞特点的阻滞称为II相阻滞。 II相阻滞与受体脱敏感、离子通道改变、持续用药的种类、浓度、时间、病人特点、药物相互作用有关。 II相阻滞中期抗胆硷酯酶药可有拮抗作用，早晚期无效。

11. 第二节 肌松药的不良反应 1.自主神经系统作用 琥珀胆硷兴奋自主神经节，对已使用阿托品等抗胆硷药的病人可引起BP↑、HR↑，反之BP↓、HR ↓。 2.组织胺释放 临床表现为血压降低，心率加快，偶有支气管痉挛。

12. 3.高血钾 见于去极化肌松药，正常人升高程度 0.5~1.0mmol/L；大面积烧伤、严重创伤、腹腔感染、破伤风、偏瘫、截瘫、闭合性颅脑损伤、脑血管意外及肌萎缩等病理情况血钾可增高3.0~5.0mmol/L而致心跳骤停。

13. 第三节 影响肌松作用的因素 一、影响肌松药的药代动力学 1、 与蛋白的结合量 肝病时球蛋白增高，蛋白的结合量 增加，体内分布容积增加，使麻醉需求量增加，造成蓄积。 2、体内分布容积 肌松药与蛋白的结合量或细胞外液增加均使体内分布容积增加，延缓经肾排泄。 3、肝肾功能异常 4、胆硷酯酶缺乏 影响琥珀胆硷在体内代谢。

14. 二、影响肌松药的药效动力学 1.水、电解质和酸硷平衡 低钙、低钾、高钠、高镁增强非去极化肌松药作用。呼酸代硷抑制新斯的明的肌松拮抗作用。 2.低温 低温下乙酰胆碱的合成、释放和代谢率均受影响从而延长去极化和非去极化肌松药的作用。

15. 3.年龄新生儿体液量大，分布容积增加易蓄积；老人代谢缓慢，二者用药量应减少。 4.神经肌肉疾病 • 重症肌无力患者对非去极化肌松药非常敏感，对去极化肌松药相对不敏感； • 肌无力综合症病人对去极化和非去极化药都很敏感（乙酰胆碱的发生不足、释放减少，运动终板对乙酰胆碱的反应减弱或存在对抗乙酰胆碱的物质，均可引起神经肌肉间传递功能的障碍）。

16. 5.肌强直综合症：（包括先天性肌强直和营养不良性肌强直症）患者肢体僵硬动作不灵，开始行走时，不能立即起跑，需走动一段时间后，步态方趋于正常。这种病人对两类肌松药反应正常，但术后需用较长时间恢复，而去极化肌松药可能引起全身肌肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。5.肌强直综合症：（包括先天性肌强直和营养不良性肌强直症）患者肢体僵硬动作不灵，开始行走时，不能立即起跑，需走动一段时间后，步态方趋于正常。这种病人对两类肌松药反应正常，但术后需用较长时间恢复，而去极化肌松药可能引起全身肌肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。

17. 6．家族性周期性麻痹：特点是常见低血钾，也可是高血钾或钾正常，均有发作性肌无力或肌麻痹。 此类病人非去极化肌松药作用增强，能引起高钾血症。目前临床多采用硬膜外阻滞复合全麻的方法尽量减少使用肌松药。低钾型病人可选用琥珀胆碱、阿曲库铵，高钾型病人禁用琥珀胆碱。 7、假性胆碱酯酶异常 假性胆碱酯酶是分解琥珀胆碱的酶，由肝脏合成，其含量或质量异常时不能正常分解琥珀胆碱。

18. 三、药物相互作用 1.吸入麻醉药 肌松协同作用 2.局麻药 肌松协同作用 3.抗心律失常药 奎尼丁肌松协同作用 4.抗生素 多粘菌素、链霉素、庆大霉素 肌松协同作用。

19. 5.抗惊厥药和精神病药 ①苯妥英钠对泮库溴铵、维库溴铵有拮抗作用； ②锂离子可产生低钾血症增强非去极化阻滞，用锂治疗的躁狂抑郁症病人，泮库溴铵和琥珀胆碱的阻滞增强。 6.其它 ①硝酸甘油可延长泮库溴铵、维库溴铵的作用； ②茶碱使接头前乙酰胆碱释放增加，促使神经肌肉兴奋传递，非去极化肌松药用量增加。

20. 第四节 肌松药的拮抗 一、抗胆硷酯酶药 新斯的明 0.5~1.0mg/次 iv；心率慢时应先静注阿托品0.5～1mg，提高心率后再用新斯的明。HR >100次／分时可不用阿托品。 注射后5～15min发生作用，持续约30～60min。

21. 不良反应：①新斯的明过量可使乙酰胆碱在体内堆积过多，会引起神经肌肉接头的去极化过程而致小肌肉震颤（>5mg），甚至导致整个肢体的强烈抽搐；②明显的毒藫碱样作用，尤其是心动过缓，严重时可致心搏骤停。不良反应：①新斯的明过量可使乙酰胆碱在体内堆积过多，会引起神经肌肉接头的去极化过程而致小肌肉震颤（>5mg），甚至导致整个肢体的强烈抽搐；②明显的毒藫碱样作用，尤其是心动过缓，严重时可致心搏骤停。

22. 二、用药时机 肌颤搐最少恢复到25%以上；恢复到50%以上较安全；无肌松监测条件时应在末次用药一个半衰期以后或已有自主呼吸但通气量和肌力尚未完全恢复时使用。 三、用药剂量 小剂量、分次iv，<0.07mg/kg

23. 四、影响抗胆硷酯酶药作用的因素 1.水、电解质和酸硷平衡失调 2.低温 五、注意事项 1.老年、心动过缓、心脏传导阻滞、洋地黄、ß-阻滞剂治疗者慎用。

24. 第五节 神经肌肉传递功能监测 一、监测方法及原理 1.观察肌力 2.通气量监测 3.神经刺激器 电流刺激周围神经干，诱发神经支配的肌群收缩，根据肌收缩效应评价肌松药作用程度、时效及阻滞性质。

25. 二、不同神经刺激模式的临床意义 1.单次肌颤搐刺激 0.1~1.0HZ，常用于术中连续监测。 • 恢复指数 肌松药消退过程中肌颤搐幅度由25%恢复到75%的时间。气管插管和胸腹手术要求肌颤搐抑制90%以上。

27. 2.强直刺激20HZ以上持续刺激，肌颤搐融合为强直收缩。2.强直刺激20HZ以上持续刺激，肌颤搐融合为强直收缩。 • 正常状态 50HZ持续5s强直刺激 ，肌力维持好； • 去极化阻滞 强直刺激肌力不出现衰减 ，阻滞性质转化为II相阻滞时则强直刺激出现衰减 。 • 非去极化阻滞 强直刺激后肌力不能维持,出现衰减 ，短时内给予单刺激肌颤搐增强。临床应用 • 50HZ强直刺激用于评定术后残余肌松，如不出现衰减可作为随意肌张力恢复的指标。

28. 3.四个成串刺激（TOF） 是 一串由四个频率为2HZ，波宽为0.2~0.3ms的矩形波组成的成串刺激波。四个成串刺激引起四个肌颤搐，连续刺激时，串间距离为10~12秒，分别为T1、T2、T3、T4。

30. 去极化阻滞 部分去极化阻滞时，四个肌颤搐幅度均降低，但T4/T1>0.9或近1.0；去极化阻滞演变成II相阻滞时T4/T1逐渐下降，T4/T1≤0.50时可肯定已演变为II相阻滞。

31. 非去极化阻滞 神经肌肉传递功能正常时四个肌颤搐幅度相等；部分非去极化阻滞时出现衰减 T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时，肌颤搐抑制75%；T1消失时，肌颤搐抑制100% 。非去极化肌松药作用消退时四个成串刺激的肌颤搐从T1到T4先后恢复，T4出现时肌力恢复25% ，T4/T1 >0.75提示肌力完全恢复。

32. 4.强直刺激后单刺激的计数PTC post tetanic count • 当非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，可用PTC进一步估计阻滞深度。 • 利用强直刺激衰减后的易化，用50HZ强直刺激持续5秒后间隔3秒再给予单刺激（1HZ），计算肌颤搐出现的数目。 • 肌松时效越长的药PTC—TOF间隔时间越长。

34. 5.双短强直刺激DBS double burst stimulation • DBS由两串间距750ms的短程50HZ强直刺激组成，每串有3~4个波宽为0.2ms的矩形波。 • DBS的肌收缩衰减比TOF更明显，适用于无记录装置的条件下用手触感觉评定术后残余肌松。

35. 二、神经肌肉传递功能监测的临床应用 • 建议监测人群： 1.肝肾功能不全、危重病人； 2.重症肌无力、肌无力综合征； 3.支气管哮喘、严重心脏病； 4.过度肥胖、严重胸部创伤、重度肺疾患呼吸功能不全； 5.长时间应用肌松药。

36. 复习题： 1.肌松药在麻醉期间的应用。 2.肌松药的不良反应。 3.肌松拮抗药的应用指征、方法和注意事项。 • 课外作业： 1.简述常用非去极化肌松药各自临床药理特点、使用方法。 2.拮抗肌松残留作用的时机和注意事项。