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肺炎 pneumonia

肺炎 pneumonia. 呼吸内科 吕寒静. 肺炎诊治过程（重点）. 是肺炎吗？ 是什么肺炎？ 肺炎的病因（病原体）是什么？ 肺炎的病情如何（轻、中、重）？ 该怎么治疗？（共性、个性、并发症） 治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？. 定义. 肺炎是指 终末气道 、 肺泡（肺实质） 和 肺间质 的炎症，可由 病原微生物（ 细菌 、病毒、支原体、真菌、寄生虫 … ） 、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素所致。. 概况、流行病学. 细菌感染为肺炎最常见的病因。占 80 ％ 呼吸道感染为感染负担之最。

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肺炎 pneumonia

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Presentation Transcript

  1. 肺炎pneumonia 呼吸内科 吕寒静

  2. 肺炎诊治过程（重点） • 是肺炎吗？ • 是什么肺炎？ • 肺炎的病因（病原体）是什么？ • 肺炎的病情如何（轻、中、重）？ • 该怎么治疗？（共性、个性、并发症） • 治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？

  3. 定义 • 肺炎是指终末气道、肺泡（肺实质）和肺间质的炎症，可由病原微生物（细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫…）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素所致。

  4. 概况、流行病学 • 细菌感染为肺炎最常见的病因。占80％ • 呼吸道感染为感染负担之最。 • 感染的死亡率：90%--50%--10%。 • 50年代以后，肺炎的病死率无下降。 • 在美国，2001年统计，居死因的第6位 • 全球面临细菌耐药。 • 发病率近年在增加。

  5. 病因、发病机制和病理 • 正常的呼吸道防御机制 • 正常情况，隆凸以下无菌 • 决定因素：病原体（毒力）、宿主（免疫力）

  6. 病因、发病机制和病理 • 病原体进入宿主的途径： • 空气吸入 • 上呼吸道定植菌的吸入 • 血流播散 • 邻近感染部位蔓延 • 胃肠道定植菌的误吸 • 人工气道吸/带入环境中的致病菌

  7. 病因、发病机制和病理 • 病原体—下呼吸道，繁殖，释放毒素和因病原体本身的成分—肺泡毛细血管充血、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润。部分病原体可造成肺组织坏死。 • 大部分肺炎不破坏肺组织，吸收后不留痕迹。

  8. 分类 • 解剖分类：大叶性、小叶性、间质性 • 病因（病原体）分类： • 患病环境分类：社区获得性、医院获得性、护理院获得性 • 其他分类

  9. 解剖分类 • 大叶性（肺泡性）肺炎： 肺泡-Cohn孔-肺段/叶，不累及支气管。 实变体征，X线肺段/叶实变影。 多为肺炎球菌肺炎，其次为肺炎克雷白杆菌肺炎。

  10. 解剖分类 • 小叶性（支气管性）肺炎： 细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。 常为继发。 常及湿啰音。 X线：下叶沿肺纹不规则斑片影，边糊。 多种病原体。

  11. 解剖分类 • 间质性肺炎： 以间质为主，累及支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水肿。 多数症状轻、体征少。重者危及生命。 X线：肺下部条索影/网状影。 病毒、细菌、非典型病原体、卡氏肺囊虫等。

  12. 病因分类：最有价值，至今未找到又快又准确的方法病因分类：最有价值，至今未找到又快又准确的方法 • 细菌性肺炎：G+菌、G-菌、其它 • 非典型病原体所致肺炎：肺炎支原体、衣原体、立克次体、军团菌（ G-菌） • 病毒性肺炎 • 真菌性肺炎 • 寄生虫:肺吸虫、肺包虫、卡氏肺囊虫 • 其它：理化、药物、过敏性

  13. 患病环境分类：最实用，与病因分类关系密切 • 社区获得性肺炎(CAP):在医院外（社区）受感染所发生的肺炎，包括在社区中受感染，但尚在潜伏期，入院后才发病的肺炎。 常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体。

  14. 患病环境分类 • 医院获得性肺炎(HAP):入院48h后在医院内发生的肺炎，包括住院期间感染，出院后发病的肺炎。 常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌。 • 护理院获得性肺炎（HCAP，NHAP)：介于CAP与HAP间

  15. Definitions HAP (Hospital-acquired pneumonia):pneumonia occurs 48 hours or more after admission, which was not incubating at the time of admission VAP(Ventilator-associated pneumonia):pneumonia arises more than 48-72 hours after endotracheal intubation • HCAP (Healthcare-associated pneumonia):pneumonia in • Patients hospitalized in an acute care hospital for 2 or more days within 90 days of infection • Patients resided in a nursing home or long-term care facility • Patients received recent IV antibiotic therapy, chemotherapy, or wound care within the past 30 days of the current infection • Patients attended a hospital or hemodialysis clinic Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

  16. 临床表现 • 细菌性肺炎症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。 • 常见症状：发热、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸困难；呼吸加快、鼻翼煽动、发绀 • 体征：无、肺实变、胸腔积液

  17. 诊断步骤 • 确定肺炎：根据什么？需与哪些疾病鉴别？ • 评估严重程度 • 寻找病因

  18. 症状 体征 X线表现：肺浸润影 鉴别： 上感 急性气管－支气管炎 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺浸润 确定肺炎

  19. 评估严重程度 • 局部炎症程度 • 肺炎的播散程度 • 全身炎症反应程度 • 机体的基础状况与严重度和死亡危险度密切相关：年龄>65、养老院、基础疾病、免疫抑制因素

  20. 我国制定的重症肺炎标准： 主要条件 呼吸衰竭需机械通气 48h内病变范围扩大50％ 感染性休克或需用升压药＞4h 急性肾衰，尿量<80ml／4h 其中1条 次要条件 R≥30次/分 PaO2/FiO2 <250 胸片：双侧/多叶受累 收缩压<90 mmHg 舒张压<60 mmHg 其中2条 简言：需呼吸、循环、血透支持，入住ICU 评估严重程度

  21. 痰检：涂片、培养。 何为合格痰标本?（低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个；鳞/白<1：2.5） 如何判断致病菌还是污染菌？（定量、半定量） 经纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷（PSB） 支气管肺泡灌洗（BAL） 经皮细针抽吸（PFNA） 血、胸液培养 确定病原体

  22. 治疗（第75页，我国CAP治疗指南） • 抗感染： 1.经验性治疗：流行病学资料 2.病原体治疗：病原体检查+体外试验的敏感度 • 其他相关治疗：基础疾病的治疗

  23. 治疗 • 重症肺炎的治疗： • 广谱、强有力的抗菌药（heating-hard） • 保护脏器功能 • 糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症状 • 纠正水、电解质和酸碱紊乱 • 机械通气

  24. 治疗后评估：经过经验性治疗48-72h病情无好转/恶化，可能治疗后评估：经过经验性治疗48-72h病情无好转/恶化，可能 药物选择不当/细菌耐药 特殊病原体感染 宿主基础状况差 误诊 药物热 痰液引流不畅 治疗

  25. 肺炎诊治过程（重点） • 是肺炎吗？ • 是什么肺炎（环境、人群）？ • 肺炎的病因（病原体）是什么？ • 肺炎的病情如何（轻、中、重）？ • 该怎么治疗？（共性、个性、并发症） • 治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？

  26. 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎（肺炎球菌肺炎） Streptococcus pneumonia (pneumococcal pneumonia)

  27. 定义、简介 • 由肺炎链球菌引起的肺炎。 • 占CAP的25%-30％。（关注变化） • 典型症状：急性起病、高热、寒战、咳嗽、咳痰、痰血/铁锈色痰、胸痛。 • 典型X线表现：肺段/叶的实变影。

  28. 病因 • 肺炎链球菌： • G+菌，成双/链状排列 • 有荚膜，致病力主要与荚膜中的多糖结构与含量有关，不产生内、外毒素 • 86个血清型，少数致病，第3型毒力最强 • 主要寄居于上呼吸道

  29. 发病机制 • 冬、春季为多 • 常有呼吸道病毒感染的前驱表现，上呼吸道防御机制受损后，肺炎球菌被吸入到下呼吸道，在肺泡内繁殖导致肺炎。 • 荚膜侵袭肺泡组织—肺泡壁水肿、浆液、WBC、RBC渗出，含菌渗出液经Cohn孔向其他肺泡腔和肺的中央扩展—肺段/叶。易致胸膜炎。少数入血—菌血症。

  30. 病理 • 充血期 • 红色肝变期 • 灰色肝变期 • 吸收消散期。少数形成机化性肺炎。 • 偶出现肺组织坏死和空洞（3型）

  31. 临床表现 • 症状 • 发病前常有受凉…等病史，50%有数日的“上感”症状。 • 突发寒战、高热（39-410C，高峰在下午、傍晚，或稽留热，脉率平）；患侧胸痛/腹痛、咳嗽、咳痰、痰血行/铁锈色；全身肌肉疼痛；可伴恶心、呕吐、腹泻等。

  32. 临床表现 • 体征 • 全身：急性病容，呼吸加速，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角、鼻周围单纯疱疹。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。脑膜…膈胸膜…严重-休克、ARDS、意识改变、肠胀气。 • 肺部：早期-无；肺实变；消散期-湿罗音；胸膜摩擦音

  33. 临床表现 • 自然病程1-2W（体内产生荚膜特异抗体），其中热程5-10天。 • 有效治疗，缩短热程和病程。

  34. 感染性休克：老人 渗出性胸膜炎：常见 脓胸 肺脓肿 心包炎 心内膜炎 脑膜炎 关节炎 腹膜炎 并发症

  35. 实验室检查 • 血象：WBC10-20X109/L，N>80%,核左移,细胞内中毒颗粒 • 痰标本:直接涂片--G+双/链球菌;痰培养—24-48H出结果 • 血、胸水培养：可靠性佳，阳性率低

  36. X线检查 • 早期：肺纹粗，肺段/叶模糊 • 实变期：大片密度增高影，边缘较清楚，支气管充气征，少量积液（肋膈角钝） • 吸收消散期：密度变淡、不甚均匀，边缘模糊、假空洞征 • 3-4W完全吸收消散 • 机化：老年人

  37. 治疗 • 抗菌药物：及时，首选青霉素G，总疗程约5-7天 • 支持治疗 • 并发症的处理：感染性休克（后述）；胸膜炎；脓胸；ARDS

  38. 感染性休克的处理 • 补充血容量：先晶体后胶体 • 血管活性药物：BP，重要脏器血供 • 控制感染 • 糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症状 • 纠正水、电解质和酸碱紊乱 • 心功能不全的预防和处理

  39. 其他病原体所致肺炎 肺炎支原体肺炎

  40. 概述 • 由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的炎症 • 常同时有咽炎、支气管炎和肺炎 • 占CAP的8-15% • 秋冬季发病较多 • 儿童、青年居多

  41. 病因 • 肺炎支原体，介于细菌和病毒之间的微生物 • 主要通过呼吸道传播，健康人吸入患者的飞沫而发病 • 可引起小流行

  42. 发病机制 • 可能为过敏反应 • 病原体通常存于纤毛上皮之间，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞

  43. 病理 • 肺部病变呈小片状/支气管肺炎/间质性肺炎/细支气管炎 • 胸腔可有纤维蛋白渗出或少量渗液

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