妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎 安徽医科大学附属医院感染病科江晓平

病例资料 ×××，24岁，G1P1，产前未检查。产前10d出现乏力、纳差、眼黄，产前1d出现呕吐，预产期当天6AM腹痛，7AM羊水自破，速到区计生服务所分娩。上午10:25顺娩男活婴（重度窒息抢救好转），胎盘、胎膜完整娩出，产后出血400ml。给止血抗炎治疗无好转，诊断“妊娠合并肝炎” 5PM转保健院。入院发现会阴撕裂给予缝合，同时利尿、输血、抗炎治疗。次日B超检查结果“肝硬化腹水”。出现皮肤多处瘀斑，全身浮肿黄染，考虑“亚急性肝坏死伴凝血功能障碍、肾功能不全、可能并发肝肾综合症”，给予保肝，纠正低蛋白血症。第三日自动出院，后入综合医院治疗，终因病情严重，36h无尿，放弃治疗，产后6d死亡。死亡诊断“亚急性重型肝炎、产后出血”

讨论 • 该患者的死亡是否可以避免？ • 诊断妊娠合并肝炎尚需哪些化验指标？ • 亚急性重型肝炎？慢性重型肝炎？肝硬化腹水？肝肾综合症？其它？ • 如何积极的抢救治疗？

本次希望解决的问题 • 我国目前病毒性肝炎的流行概况 • 病毒性肝炎如何分型 • 妊娠合并病毒性肝炎的临床表现 • 乙肝病毒感染者能妊娠吗 • 妊娠中发生（发现）肝炎病毒感染怎么办 • 妊娠合并重型肝炎与妊娠急性脂肪肝的鉴别要点 • 病毒性肝炎与妊娠肝内胆汁淤积的鉴别要点 • 重型肝炎的诊断、治疗措施及预后 • 妊娠合并病毒性肝炎对胎儿（婴儿）的影响

病毒性肝炎概况 多种肝炎病毒引起的主要累及肝脏的一组传染病。世界分布，我国高发，目前尚无特效抗病毒药，重型肝炎病死率高，慢性肝炎严重影响劳动力，危害极大。我国HAV感染率约80%，HBV感染率约57.6%，HBsAg携带率约9.8%，HCV感染率约7％，HDV感染率在HBV感染者中约10％，HEV感染率约18％

病原学 确定的5种。HGV和TTV研究较多，多数认为与肝炎有关，也有不同观点者。一、HAV • 嗜肝RNA病毒，潜末病初经胆汁由粪排出。 • 一个血清型。一个抗原抗体系统，抗HAV-IgM 1周～6月，抗HAV-IgG持续多年。 • 病毒外界抵抗力较强，干粪25℃存活30天，水或湿土存活数月。煮沸5min, 紫外线，次氯酸，甲醛均可灭活。

病原学 二、HBV • 结构：嗜肝DNA病毒（又名Dane颗粒），存在肝细胞和血液中，分外壳、核心两部分，DNA负链有4个开放读码区 • 亚型：10种，主要4种，为adr、adw、ayr、ayw，我国前两种为主。以HBsAg抗原性区别，流行病学意义。 • 外界抵抗力：很强，耐受60℃4h及一般浓度消毒剂；自然环境中长期存活；煮沸10min，高压蒸汽，甲醛，过氧乙酸，次氯酸能灭活。

HBV结构模拟图 外壳 HBsAg . . . .. . . .. .. … . . . . ... 核心 HBeAg HBVDNA HBcAg

病原学 • 三大抗原抗体系统（1）HBsAg:急性感染血中持续1～6周，最长20周，慢性感染持续多年；间接传染指标，本身不传染。 HBsAb:急性感染HBsAg消失后出现，保护性抗体，对HBV具有免疫力（2）HBeAg:急性感染血中出现较HBsAg稍晚，消失早；病毒复制及传染指标。 HBeAb:HBeAg消失后出现，复制减少，传染性小。但HBV前C区变异时HBeAg消失，仍可有病毒复制。

（3)HBcAg:肝细胞内可检出，血中Dane颗粒需去垢处理才能测出，病毒复制及传染指标（3)HBcAg:肝细胞内可检出，血中Dane颗粒需去垢处理才能测出，病毒复制及传染指标 HBcAb:较HBsAg晚3～5周出现，非保护性抗体。IgM近期复制，IgG既往感染，持续多年。窗口期：急性感染后HBsAg消失，HBsAb未出现前，血中仅有HBcAb(或伴有HBeAb)

电镜下的HBV

病原学 三、HCV • 基因多变异性，与逃避机体免疫，导致慢性化有关，也给制备疫苗，治疗带来困难。 • 外界抵抗力强，同HBV. • HCV-RNA:间歇性在血中出现，病毒复制及传染指标；抗HCV：感染后1月～1年出现，非保护性抗体，血中检出说明具有传染性。治疗有效后抗HCV短期不会消失，HCV-RNA阴转是治疗有效的依据。

病原学 四、HDV 缺损RNA-V，需有HBV存在才能感染、复制成完整病毒及表达抗原，其外壳为HBsAg 五、HEV • RNA-V,潜末病初粪中检出 • 抗HEV在感染3周后阳转，阳性率86.5%，IgM3月内、IgG1年内消失。

流行病学 一、传染源 • HA、HE-----患者及隐性感染者。患者病前2周～发病后4周粪便排出病毒。 • HB、HC、HD-----急慢性病人和病毒携带者。急性病人发病前数周～HBV-DNA阴转前血液具有传染性。慢性病人和携带者长期具有传染性。二、传播途径 • HA、HE-----消化道传播，即粪→口途径，水、食物、日常生活用品、玩具（经手入口） • HB、HC、HD-----体液、血液、注射、密切生活接触（经体液）、母婴传播

临床表现 甲－－戊各型肝炎临床症状、体征相似，但潜伏期、病程、转归有区别一、潜伏期甲型肝炎：30(15~45)天乙型肝炎：70(30~180)天丙型肝炎：50(15~150)天戊型肝炎：40(10~70)天

临床表现 二、五型病毒性肝炎的临床分型黄疸型 1.急性肝炎无黄疸型轻度 2.慢性肝炎中度重度急性重型 3.重型肝炎亚急性重型慢性重型 4.淤胆型肝炎 5.肝炎后肝硬化

临床表现 三、急性黄疸型肝炎的临床表现 • 乏力 • 消化道症状 • 肝肿大、触痛、压痛 • 黄疸（尿黄、皮肤巩膜黄染） • 临床经过：黄疸前期黄疸期恢复期起病至3~7天 3~7天至2~6周 2~6周后至正常发热、乏力、纳减肝大、黄疸症状减轻至消失 • 急性无黄疸型肝炎症状同上，较轻，始终无黄疸。

临床表现 四、慢性肝炎的临床表现 • 症状同急性肝炎，分轻、中、重三度 • 慢性肝病体征：肝肿大，质地中等以上脾肿大蜘蛛痣肝掌肝性病容 • 肝外表现：肾炎、关节炎、脉管炎等 • 病程>6个月

临床表现 五、重型肝炎的临床表现 1.急性重型肝炎 • 起病同急肝，2周内出现神经、精神症状：语言行为异常→ 狂躁→ 昏迷 • 肝界缩小、肝臭、出血、鼓肠、黄疸迅速加深。 • 病程一般<3周 2.亚急性重型肝炎 • 起病同急肝，2周～6月出现重肝表现 • 病程数周～数月，黄疸、出血、肝肾综合症，腹水明显，神经精神症状出现较晚。

临床表现 3.慢性重型肝炎 • 病程>6月，在慢性肝炎或肝硬化基础上发生 • 表现同亚重肝，可有慢肝体征六、淤胆型肝炎临床表现 • 起病同急肝也可在慢肝基础上发生 • 黄疸深，持续3周以上 • 肝肿大明显，皮肤瘙痒，大便颜色变浅七、肝炎后肝硬化 • 慢性肝炎表现 • 门脉高压症

临床表现 皮肤黄染

临床表现 尿黄、巩膜黄染

临床表现 慢肝体征肝掌

临床表现 慢肝体征蜘蛛痣

临床表现 慢肝体征肝性病容

诊断一、临床诊断流行病学＋症状＋体征＋生化检查 1.急性无黄疸型（黄疸型）肝炎 • 肝炎接触史 • 发热，乏力，纳差，肝大触痛（尿黄，眼黄） • 血清转氨酶（ALT)增高（血清胆红素增高） 2.慢性肝炎 • 家庭聚集现象 • 症状同急肝，病程持续或反复发作>6月 • 慢肝体征 • ALT和SB反复异常，A/G↓ • 肝穿刺病理符合慢肝改变

诊断 3.重型肝炎 • 重型肝炎的症状和体征 • PT显著延长，活动度<40%，SB>正常10倍以上，血清白蛋白↓ • 2周内发生为急重肝，2周～6月为亚重肝，6月以上或有慢肝体征为慢重肝 4.淤胆型肝炎 • 黄疸持续2~4 月以上，肝大，皮肤瘙痒，余同急肝 • ALT轻度↑ ，SB ↑ ↑ • 除外肝外梗阻 • 病理诊断

诊断二、病原学诊断 • HAV现症感染 • 甲型肝炎：临床诊断＋血清抗HAV-IgM + • 无症状，肝功能正常抗HAV-IgM +为隐性感染 • HBV现症感染 • 乙型肝炎：临床诊断＋血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、抗HBc-IgM 、HBV DNA任一项 + • 无症状且肝功能正常HBsAg+为无症状病毒携带者;抗HBc-IgM+为隐性感染

诊断三、鉴别诊断 • ALT ↑的鉴别感染中毒性肝损害，药物，酒精，脂肪肝，SLE 有原发病表现，ALT随原发病好转而下降 • 黄疸的鉴别溶血，妊娠肝内胆汁淤积，肝外梗阻借助相关检验、B超、CT诊断 • 肝性脑病的鉴别脑炎及其它神经、精神疾患借助病史、体征、生化检查鉴别之

鉴别诊断：妊娠急性脂肪肝与合并重型肝炎的鉴别鉴别诊断：妊娠急性脂肪肝与合并重型肝炎的鉴别

鉴别诊断：妊娠合并肝炎和妊娠肝内胆汁淤积的鉴别鉴别诊断：妊娠合并肝炎和妊娠肝内胆汁淤积的鉴别

妊娠与病毒性肝炎的相互影响 病毒性肝炎对妊娠的影响 • 早孕期：早孕反应重，易流产 • 中、晚孕期：易发生早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎和妊高症 • 分娩期：重型肝炎凝血障碍，易致产时、产后大出血，新生儿窒息率及死亡率明显增高 • 乙、丙型肝炎可通过母婴垂直传播，感染子代妊娠对病毒性肝炎的影响 • 早孕反应影响肝炎症状判断，中晚孕影响肝脾及腹水的腹部体检 • 妊娠期间内分泌改变，可出现肝掌、胆红素升高和低蛋白血症，影响肝炎病情判断 • 妊娠加重肝脏负担，正常1～4％ALT轻度↑，患肝炎时使肝炎病情加重，重型肝炎发生率明显升高 • 孕妇对肝炎病毒易感性增高，尤其戊型肝炎

妊娠合并急性病毒性肝炎的治疗 • 隔离： HA2周，HE3周，HB、HC、HD抗原消失 • 休息：早期卧床 • 营养：足够热卡、Vit类、蛋白质 • 产科处理: • 早孕－病情稳定后建议人工流产 • 中晚孕－严密观察，争取正常分娩，上述处理病情继续加重可考虑终止妊娠 • 分娩期－尽量缩短第二产程，给予静滴VitK，止血剂，备血。严密注意神志、尿量、血压、皮肤及注射部位瘀斑、腹部体征

妊娠合并重型肝炎的治疗原则 • 支持，护理 • 绝对卧床，低脂、低蛋白饮食 • 输注新鲜血浆200ml/d，人体白蛋白5～10g/d，补足热卡、水、电解质 • 单间隔离，卫生护理防止交叉感染 • 防治并发症 • 防治出血－－给予Vit K，止血敏，凝血酶原复合物，制酸剂（奥美拉唑）保护胃粘膜 • 防治肝性脑病－－防治氨中毒，调整支/芳比，防治脑水肿，及时纠正电解质紊乱，人工肝治疗

防治继发感染－－选用对肝肾毒性小的抗生素，主要针对G－菌，如磷霉素钠、哌拉西林、第三代头孢菌素防治继发感染－－选用对肝肾毒性小的抗生素，主要针对G－菌，如磷霉素钠、哌拉西林、第三代头孢菌素 • 防治肾衰－－防治低血容量（维持血压），适当利尿剂，避免过度利尿、放腹水 • 促肝细胞再生 • 促肝细胞生长素：120～180mg/d，加入250ml葡萄糖液中静滴 • 胰高糖素－胰岛素：1mg+10U+葡萄糖中静滴 • 产科处理 • 无产科情况时暂不人工流产或催产、手术产 • 如有先兆流产或已临产，应尽快结束产科情况，然后转专科治疗

妊娠中发现HBV感染的处理 一、非活动期：无症状，无肝病体征，肝功能正常，肝脾B超无异常，乙肝标志物HBsAg、HBeAb、HBcAb＋，HBV DNA－ • 可以继续妊娠，应注意休息，每月复查肝功能 • 孕6月后每月注射乙肝高效价免疫球蛋白 • 新生儿出生立即注射高效价免疫球蛋白，2周后开始接种乙肝疫苗二、活动期：肝功能不稳定，HBeAg＋，HBV DNA＋，B超或CT提示有肝硬化。 • 休息，给予Vit类，早孕尽早终止妊娠，中晚孕争取正常分娩 • 孕6月后每月注射乙肝高效价免疫血清；新生儿处理同上三、既往感染：HBeAb、HBcAb、 HBsAb＋，HBV DNA－，肝功能正常 • 无需特殊处理

预后 • HA：一般3个月内康复，少数发展为急重肝或亚重肝。 • HE：妊娠合并戊肝重肝发生率高，易致死胎、流产、早产，孕妇病死率高（>30％） • HB、非复制状态HBsAg携带对妊娠影响较小，垂直感染子代机率<30%；高复制状态HBV携带（HBeAg、HBV DNA＋）孕妇子代感染率高达90％，慢性肝炎者中晚孕期重型肝炎发生率明显高于非妊娠者 • 重型肝炎：孕妇病死率80%以上。

妊娠合并病毒性肝炎的预防 一、孕前常规检查：下列情况不宜妊娠 • 肝功能：异常 • 乙肝血清标志物：HBeAg和/或HBV DNA＋ • 有输血史应查抗-HCV，抗-HCV+ • 肝脾B超：提示慢性肝病或肝硬化二、切断传播途径 • HA,HE：注意饮食卫生，保持环境卫生，消灭苍蝇蟑螂 • HB,HC,HD：医用消毒，漱洗专用，流水洗手三、孕前疫苗保护 • 甲肝疫苗：保护20年，抗HAV（－）者 • 乙肝疫苗：保护5年以上，乙肝五项标志（－）者

妊娠合并 病毒性肝炎