National Essential Drug System: Enhancing Rational Drug Use in Clinical Practice

1. 国家基本药物临床应用专题讲座 沈银忠 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 2013-11-15

2. 背景：10 大促进合理用药的国家措施 1. 循证标准治疗指南 2. 基于治疗需求的基本药物目录 3. 医院药物与治疗委员会 4. 基于问题的药物治疗培训 5. 把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求 6. 独立的药物信息，如公告和处方集 7. 监督、监测和反馈 8. 药品的公共教育 9. 避免错误的经济激励 10. 恰当且强有力的药品法规 Source: WHO Policy Perspectives no.5

3. 背景：合理用药的内涵 合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。WHO conference of experts, Nairobi 1985 • 正确的药物 • 恰当的适应症 • 恰当的药品(效力、安全、费用、适合) • 恰当的剂量、给药途径和疗程 • 无禁忌症 • 正确配药，包括恰当的患者信息 • 患者对治疗的依从性

4. 概念：什么是基本药物？ 2002年，WHO将基本药物定义为：“基本药物（Essential Drug）是满足社会公众重点卫生保健需要的药物。基本药物的选择要考虑到公共卫生实用性、效率和安全方面的依据以及相对的成本效益。在运转良好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量、适当剂型、质量有保证并具有充分信息的基本药物，其价格能够被个人和社会接受”。 4

5. 基本药物的内涵 “适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵； “剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用； “价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间； “能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要； “公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。

6. 我国基本药物的定义是什么？ • 结合我国的实际国情，2009年8月我国卫生部、发改委等九部门联合发布的《国家基本药物目录管理办法（暂行）》中将基本药物定义为：“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 • 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。” 个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间 优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵 生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要 药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用 人人都有平等获得的权利 6

7. 什么是国家基本药物制度？ • 国家基本药物制度（National Essential Drug System,NEDS）是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。 • 其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。 • 国家基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容。 7

8. 基本药物的全面概述(Expert Committee Report, April 2002) 定义: 满足公众基本医疗需求的药物 遴选标准: 根据疾病患病率、药品的疗效、安全性和比较成本－效果确定 目的: 在任何时候，医疗系统都可以恰当剂型、良好质量和患者以及社会能承当的价格，提供足量的基本药物 实施: 基本药物概念的运用是灵活的，可根据不同情况而变；遴选基本药物是国家的责任

9. 2012 中国基本药物目录的特征 • 保基本、强基层、建机制 • 医保、医药、医疗“三医”互联互动 • 2012版目录的特点： • 增加了品种数量（520vs307） • 结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药 • 规范了剂型、规格 • 2012版目录充分注重了与其他政策的衔接 • 与WHO EML衔接 • 与医保支付能力衔接 • 与常见病、多发病及妇女儿童用药衔接 • 坚持中西药并重 • 与重大疾病保障用药衔接

10. 基本药物政策新内涵 《国家基本药物目录》 《国家基本药物处方集》 《国家基本药物临床应用指南》 三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构，特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治疗，能够科学、合理地选择基本药物，加强药品不良反应监测，减少药源性疾病的发生，保证民众用药的有效性和安全性

11. 强制性 WHO建议发展中国家提出基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。设定医疗机构医师的处方权限。 • 相对重要性 WHO设计基本药物制度是建立在“药物在重要性方面存在差异”的假设基础之上，基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分国民的需求。 • 动态性 基本药物不是一成不变的，而是一个动态化药物集合。对待基本药物需要辩证的发展的观点看待。 基本药物的特性

12. 广东省基层医疗机构基本药物制度实施现状调查广东省基层医疗机构基本药物制度实施现状调查 • 36.7％的卫生人员只是听说过或者完全不了解基本药物； • 46.1％的医师对基本药物使用指南和处方集完全不了解； • 64.8％的卫生机构未按要求公示药品价格； • 7.4％有处方点评制度且实施了处方点评； • 46.0％反映基本药物不受患者欢迎。 注：抽取广东省54家基层医疗机构,对机构内452名卫生人员进行问卷调查并进行统计学分析 吴海彬, 王怡, 党丽娟, 等. 广东省基层医疗机构基本药物制度实施现状调查. 广东药学院学报, 2012, 28(003): 319-323.

13. 山东省乡镇卫生院医师 ___国家基本药物制度知识-态度-行为调查 • 30.5％的医师能够准确说出国家基本药物的种数 • 88.7％对制度持支持态度 • 93.8％表示需要业务培训 注：通过多阶段分层整群抽样的方法考查山东省乡镇卫生院医师对国家基本药物制度的知识、态度与行为现状. 问卷调查的有效率为97.3％ 赵伟宁, 徐凌忠, 王兴洲, 等. 山东省乡镇卫生院医师国家基本药物制度知识-态度-行为调查. 山东大学学报: 医学版, 2012, 50(1): 161-164.

14. 《处方集》的性质 《国家处方集》（National Formulary） 是按照“国家药物政策”、“国家治疗指南”和“国家药物目录”编写的指导性文件 指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件 医院管理的重要文件 执行国家基本药物政策重要文件 实施国家药物政策的重要文件

15. 《英国国家处方集》（British National Formulary , BNF ） 英国医学会和英国皇家药学会编写； 历史悠久。1981年第1版，每6个月更新一版 临床实用性很强。内容丰富、实用、携带方便 权威性高。英国国内医、药、护工作者一册 WHO借鉴编写示范处方集

16. WHO示范处方集（WHO Model Formulary) WHO建议各国按国家基本药物目录编写NF， 作为实施国家药物政策的文件 2002 以BNF为设计和组织的蓝本,由英国皇家药学会的BNF编委会和 WHO 的基本药物部合作编写出版了WHO示范处方集第1版 每2年修订一版; 现为2012年版 可从WHO网下载(http://mednet3.who.int/eml)

17. 处方集解读：现实意义 • 2002年，WHO在世界卫生大会上商定“关于患者安全的决议”。统计表明，在发达国家，每10名患者即有1名在接受医院治疗时受到伤害。

18. 处方集解读：现实意义 据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为: 2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人） 排序 非正常死因 死亡总数 ————————————————————————— 1 药品不良反应和不良事件 201.0 2 工伤 110.0 3 自杀　　　　　　　　 　　　　　 101.0 4　　　道路交通事故 99.9 5 暴力冲突与事件 56.3 6 战争 50.2 7 艾滋病 31.2 8 职业事故 21.0 ——————————————————————————

19. 处方集解读：现实意义 • 临床用药中，医务人员出现过错或低级错误： • 不对症(坦洛新用于降压) • 超适应证(二甲双胍用于减肥) • 错用药(肠球菌感染应用克林霉素) • 使用过期药、超剂量和疗程(围术期预防用药16天) • 用法错误(新斯的明静脉注射) • 禁忌证下用药(脂肪乳用于胰腺炎者) • …

20. 处方集解读：编写目的 • 响应WHO的倡导； • 作为国家基本药物制度的重要组成部分； • 作为国家规范和指导合理用药的法定和专业性文件，指导各省市的目录增补和医院处方集的制定； • 落实《药品管理法》和《处方管理办法》 • 规范处方行为，加强用药管理 • 保障患者用药安全、有效、经济和适宜

21. 处方集解读：编写依据 • 参照2010年版《中华人民共和国药典》及增补本、卫生部部颁标准、国家食品药品监督管理局局颁标准及《中华人民共和国药典临床用药须知》，对《国家基本药物目录》收载的药品进行重点介绍。 • 适应症和用法用量主要依据为药品说明书 • 参考国内外临床指南和诊疗规范 21

22. 处方集编写原则 科学、严谨、简明、实用 国家基本药物处方集根据内容设置方面广泛借鉴同类目录性质文献，主要涉及：《WHO示范处方集》、《国家基本药物目录》、 《英国处方集》(British National Fomulary, BNF)54版 内容设置 由前言、使用说明、总论、各论、附录和索引等部分组成。基本药物剂型严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内，适应证和用法、用量严格按照国家批准的较规范的说明书。 EML 【通用名称（中、英文）】、【适应证】、【禁忌证】、【注意事项】、【用法和用量】、【制剂和规格】资料主要来自国家有关药品管理部门批准的说明书。 BNF 源于临床 服务临床 基于临床必需的基本药物遴选原则，处方集编写中充分考虑临床工作者的需求，以最精炼的方式呈现，以服务临床。

23. 使用范围 • 适用范围扩大 • 目录品种数量增加，临床用药选择范围扩大 • 重点面向基层，适用于各级医疗机构医务人员 23

24. 2012版处方集特点 • 添加修订【药理作用】内容，补充部分药物的作用机制或其他不完整内容； • 统一新增【药代动力学】一栏； • 【用法用量】结合药品说明书校对用法用量；对于缺少的用法用量如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充；对于肝、肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。

25. 2012版处方集特点 增加了儿童常见疾病临床安全合理用药内容： • 总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药的注意事项； • 适用于儿童的药物专门列出用法用量； • 附录增加“肝肾功能受损儿童用药” 和“儿科临床常用药物监测的药动学参数” 内容

26. 2012版处方集特点 与重大公共卫生疾病诊疗方案衔接 • 处方集和指南附录部分收录国家公布的结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病治疗指南 • 《耐多药肺结核防治管理工作方案》 • 《国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案》 • 《抗疟药使用原则和用药方案》 • 《中国免疫规划接种表》 • 《麻风病的联合化疗》 • 《慢性乙型肝炎抗病毒治疗》

27. 合理用药概述 药物不良反应和药物不良反应监测 药物的体内过程 影响药物作用的因素 特殊人群的用药（包括儿童用药、老年人用药、肝、肾功能不全的患者用药、） 总论部分 27

28. 《国家基本药物处方集》内容（化学药品和生物制品）《国家基本药物处方集》内容（化学药品和生物制品） ☆全书分为5部分 ◆前言（编委会办公室） ◆使用说明 ◆总论 ◆各论 ◆附录 ◆索引

29. 解读 —— 总论 ☆合理使用药物的概述 ◆基层医疗机构医务人员需要的与“合理使用药物”有关的基本概 念及其运用 ◆药物的作用 ◆生理生化功能水平增强（兴奋作用）或降低（抑制作用） ◆作用的选择性：某种剂量时，只选择性地影响某一个或几个器官组织的功能

30. 解读 —— 总论 ☆药物的剂量、效价强度以及治疗指数 ◆药物的剂量： 治疗量：即“常用量”，符合大多数患者的用量； 最大治疗量（极量），超过这一用量可能出现中毒反应； 中毒量：引起中毒的极量即“中毒量” 致死量：引起死亡的剂量 ◆药物的效价强度：药物的作用达到一定强度时所需的药物剂量 ◆治疗指数(TI)=LD50/ ED50 ◆安全指数（SI）=LD5/ED95 半数有效剂量（ED50） 半数致死量（LD50）

31. 解读 —— 总论 ☆合理用药 ◆正确的疾病诊断与正确的药物选用 ◆注意病史和用药史 ◆用药个体化 ◆严格掌握适应症 ◆注意药物的不良反应 ◆结合药动学及药效学选用药物

32. 解读 —— 总论 ☆药物不良反应和不良反应监测 ◆药物的不良反应：合格的药品在正常的使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应等 副作用：在治疗量时出现的与治疗无关的不适反应，一般较轻微、可逆 毒性反应：用药剂量过大或用药时间过长而引起的不良反应 变态反应：机体受药物刺激发生异常的免疫反应，而引起生理功能障碍或组织损伤 后遗效应：停药后血药浓度虽已降至最低有效浓度以下，但仍残存的生物效应 继发反应：由于药物治疗作用引起的不良后果，又称治疗矛盾 致畸：有些药物能影响胚胎的正常发育而引起畸胎 致突变 致癌作用

33. 解读 —— 总论 ☆药品不良反应分类 ◆A型不良反应（与药物剂量有关） ◆B型不良反应（与药物剂量无关）

34. 解读 —— 总论 ☆药品不良反应监测 ◆国家不良反应监测网 ◆省级不良反应监测网 报告的时限性

35. 解读 —— 总论 ☆药物的体内过程 ◆吸收 —— 药物从用药部位进入机体 ◆分布 —— 药物吸收后随血流分布到全身或某一部位 而发生作用 ◆ 吸收和分布是药物发挥作用的过程。

36. 解读 —— 总论 ☆药物的体内过程 ◆代谢(生物转化) —— 药物的化学结构被机体改变。多数被肝脏的肝药酶（P450）代谢。 ◆被代谢后一般为作用减弱或消失；但有些药物经代谢才产生活性（如降压药依那普利在体内水解成“依那普利拉” 而起作用。 ◆某些药物可使肝药酶的活性增强（酶诱导药），如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等 ◆某些药物可使肝药酶的活性降低（酶抑制药），如如咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等

37. 解读 —— 总论 ☆药物的体内过程 ◆排泄 —— 药物经各种排泄途径离开机体，作用减弱或消失 ◆代谢和排泄是药物作用或消失的过程

38. 解读 —— 总论 ☆药物的体内过程 ◆研究浓度变化（时间和浓度的关系）的规律——药动学， 从而得到药物的各种参数。 ◆如血液药物浓度达峰值时间（Cmax),时间越短，表示吸收越快。 ◆如生物利用度（F ），数值越大，表示吸收的越多。 ◆如“半衰期”（t 1/2）就表示药物从机体消失的时间，半衰期越长表示药物从机体消失的时间越长。

39. 解读 —— 总论 ☆药物的体内过程 ◆药动学往往与指导药物的用药方法（给药途径、用药剂量，一日用药次数等）和对于特殊人群的用药（个体需要）有较重要的关系。如 ◆为了使药物在体内保持有效浓度，可按照药物的“半衰期”设计用药剂量和一日用药次数。 ◆采用药物的“缓释剂型”(减慢吸收和排泄)，可减少一日用药次数。

40. 解读 —— 总论 ☆影响药物作用的因素 ◆机体方面的因素：生理状态、病理状态、耐受性、个体差异等 ◆药物方面因素：药物剂型与给药途径、药物相互作用和联合用药等 ◆药物治疗的依从性：患者因素、药物因素、医护因素 ◆个体差异和基因多态性

41. 解读 —— 总论 ☆药物相互作用 ◆药物相互作用是指两种或多种药物同时或先后、经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互影响，致使药物原有的作用（包括疗效与不良反应）发生增强或减弱的改变，甚或出现不应有的效应。 ◆药物相互作用可因药物的药效学或药动学的原因而产生药物相互影响

42. 解读 —— 总论 ☆药物相互作用 ◆在药物的药效学方面的相互作用。 ◆作用于同一部位的两个药物合用；或具有同一活性的两个药物合用。作用被增强或产生毒性反应。 ◆作用相反的两个药物合用。作用被减弱或消失 。

43. 解读 —— 总论 ☆药物相互作用 ◆有利的相互作用，可以利用。 如 2 级以上高血压和高危的高血压患者，常见的联合用药方案： （1）依那普利+尼群地平或硝苯地平）；（2）尼群地平+美托洛尔或阿替洛尔）；（3）尼群地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪。 ◆不利的药物相互作用，要避免。如降压药卡托普利与潴钾利尿药 ( 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛)同用可能引起血钾过高。

44. 解读 —— 总论 ☆药物相互作用 ◆如药物在代谢酶方面的加强或抑制的相互影响，所致的药物（可被药酶代谢的药物）在体内量的变化。 ◆D（可被药酶代谢的药物，被酶代谢后，活性消失）+ 酶诱导药 —— D 的代谢增加，作用减弱或消失。 ◆D（可被药酶代谢的药物，被酶代谢后，活性消失）+ 酶抑制药 —— D的消除减少，作用增强或出现毒性

45. 解读 —— 总论 ☆药物相互作用 ◆利用有利的药物相互作用，可合理地联合用药，如异烟肼和乙胺丁醇合用不但能增强抗结核作用，而且乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性的产生，因而增加药物疗效。 ◆避免不利的药物相互作用，如四环素和钙剂等同时服用，可使四环素的吸收降低而影响其疗效。

46. 解读 —— 总论 ☆药物相互作用 ◆协同 青霉素+丙磺舒；TMP+SMZ； 吗啡+阿托品；双氢氯噻嗪+各类降压药 ◆拮抗 生理性：作用相反：吗啡-尼可刹米(呼吸中枢) 药理性：受体阻滞：乙酰胆碱-阿托品 生化性：药代动力学影响：肝药酶诱导与抑制； 血浆蛋白高结合率 化学性：鱼精蛋白(阳电荷)-肝素(阴电荷)

47. 解读 —— 总论 ☆特殊人群的用药 ◆儿童用药： 药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多

48. 解读 —— 总论 ☆特殊人群的用药 ◆老年人用药： 疾病的复杂性 合用的品种多 不良反应较多 病情的变化快

49. 解读 —— 总论 ☆特殊人群的用药 ◆孕妇用药 血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿

50. 解读 —— 总论 ☆特殊人群的用药 ◆肝、肾功能不全者用药：肝功能不全者既不能应用可能损害肝脏功能的药物，又要注意使用能被肝代谢的药物，合理选择药物和用量，预防药源性肝损害的发生 ◆不同程度的肾脏损害，引起药物排泄的改变不同，应根据个体情况调整或递减药量，避免肾病变加重