nociones b sicas para sobrevivir a las guardias de urgencias
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NOCIONES BÁSICAS PARA SOBREVIVIR A LAS GUARDIAS DE URGENCIAS.

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NOCIONES BÁSICAS PARA SOBREVIVIR A LAS GUARDIAS DE URGENCIAS. Dolor torácico. DOLOR TORÁCICO. CAUSAS. SCA. TEP. Neumonía. Pericarditis. Disección de Aorta. Neumotórax. Esófago: espasmo/ perfor. DOLOR TORÁCICO. TIPOS. Coronario. Disección de Aorta. Pericárdico . Pleural. Esofágico.

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dolor tor cico
DOLOR TORÁCICO.

CAUSAS.

  • SCA.
  • TEP.
  • Neumonía.
  • Pericarditis.
  • Disección de Aorta.
  • Neumotórax.
  • Esófago: espasmo/perfor.
dolor tor cico1
DOLOR TORÁCICO.

TIPOS.

  • Coronario.
  • Disección de Aorta.
  • Pericárdico.
  • Pleural.
  • Esofágico.
dolor tor cico2
DOLOR TORÁCICO.

ANAMENSIS/EXPLORACIÓN FÍSICA.

  • Anamnesis: localización, irradiación y características del dolor.
  • Signos de alarma: disnea, síncope, hTA/HTA, signos de bajo gasto, pulso arrítmico…
  • EF:
    • N: focalidad neurológica: diseccAo, FA embolígena.
    • R: satO2, FR, AR (hipofonesis, crepitantes…).
    • HD: TA, FC (rítm o arrítm.), AC (soplos, roce)…
    • Abdomen.
    • MMII: ¡¡pulsos periféricos!!, edemas, perfusión distal.
dolor tor cico3
DOLOR TORÁCICO.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

  • ECG: ritmo sinusal? Alt ST? Comparar con previos.
  • Rx de tórax: cardiomegalia, ensanchamiento mediastínico, neumotórax, d. pleural, infiltrados…
  • Analítica: Hg, Bq, MC, coagulación…
slide8
SCA.
  • Angina estable
  • SCASEST
  • SCACEST
slide9
SCA.

ANAMNESIS.

  • Cardiopatía isquémica.
  • FRCV: DM, HTA, DL, tabaquismo…
  • Dolor típico? Duración? Otras veces? Signos de mal px?
slide10
SCA.
  • Exploración: N, R, C-V, abdomen, MMII.
  • P.complementarias:
    • ECG.
    • Hg, Bq y coagulación.
    • MC: 0-4-8h:
      • Mioglobina: aumenta a las 2h. Pico a las 6-12h.
      • Tn I: aumentas a las 6h. Pico a las 12-24h.
    • Rx tórax.
slide11
Normal

SCASEST

IAM inf

slide12
SCA.

RESULTADOS.

  • No SCA: buscar otra causa.
  • Angina estable: AAS + Avisar cardiólogo.
  • SCASEST/SCACEST: avisar UCI + AAS + Clopidogrel + HBPM.
disecci n de aorta
Disección de Aorta.
  • Varón > 40 a.
  • HTA.
  • Embarazadas.
  • Sd.Marfan.
  • Dolor brusco, intenso, desgarrador.
  • Sensación de muerte inminente.
  • Región anterior de tórax e interescapular.
disecci n de aorta1
Disección de Aorta.

CLÍNICA.

  • Síncope.
  • Déficit neurológico.
  • Paraparesia.
  • Insuficiencia Ao.
  • Dolor abdominal.
  • Taponamiento cardíaco.

¡¡BUSCAR ASIMETRÍA O AUSENCIA DE PULSOS!!

disecci n de aorta2
Disección de Aorta.

P. COMPLEMENTARIAS.

  • ECG: dd con SCA.
  • Rx de tórax: 75% patológica.
  • Hg, Bq y coagulación.
  • TAC torácico con contraste: de elección en pte estable.
  • ETE: de elección en pte inestable.
disecci n de aorta3
Disección de Aorta.

TRATAMIENTO.

  • Reposo absoluto.
  • Dieta absoluta.
  • Monitorización continua con desfibrilador.
  • Canalización de vías.
  • Det periódica de TA: ctrl con labetaloliv.
  • Analgesia: cloruro mórfico.
slide17
TEP.

FACT. PREDISPONENTES.

  • Estasis venoso: ICC, IVC…
  • Traumatismos: Fx MMII.
  • AP de ACV, TEP o TVP
  • Cx mayor.
  • ACO.
  • Edad > 40 a.
  • Inmoviliz. prolongada (>4d).
  • Algunas neoplasias.
  • Estados de hipercoag.
  • Parto y purperio.
slide18
TEP.

¡¡MUY VARIABLE!!

CLÍNICA.

  • Dolor torácico.
  • Disnea.
  • Ansiedad.
  • Hemoptisis: infarto pulm.
  • Síncope: mal px.
slide19
TEP.

E. FÍSICA.

  • Taquipnea, cianosis.
  • Taquicardia, ritmo de galope.
  • Signos de TVP: aumento perímetro de un miembro, signo de Hommans…
slide20
TEP.

P. COMPLEMENTARIAS.

  • GSA: hipoxemia e hipocapnia.
  • Hg, Bq + MC, coagulación + dímero D.
  • ECG:
    • S I, Q III, T III.
    • Taquicardia sinusal.
    • BRDHH.
    • Inversión onda T en cara anterior.
  • Rx de tórax.
  • TACAR: sin índice de Wells > 6 o dím D elevado.
  • Ecocardio.
slide21
SI, QIII, TIII

TQ SINUSAL

BRDHH

Inversión T anterior

slide22
TEP.

INDICE DE WELLS.

  • Signos y síntomas de TVP: 3 puntos.
  • TEP + probable que dx alternativo: 3 puntos.
  • Inmoviliz. >3 d o Cx hace menos de 3 sem: 1.5 puntos.
  • FC >100 lpm: 1.5 puntos.
  • AP de TVP o TEP: 1.5 puntos.
  • Hemoptisis: 1 punto.
  • Enfermedad neoplásica: 1 punto.
  • <2: probab. clínica baja; 2-6: mod; >6: alta.
slide23
Algoritmo diagnóstico del TEP

Sospecha TEP

Indice de Wells

Hemodinámica estable

Hemodinámica inestable

Probab. Baja/interm(Wells <6)

Probab. Alta (Wells ≥7)

Pte no crítico

Pte crítico y alta probabilidad

Dímero D

TACAR

TACAR no disponible

ETT o ETE

Normal

Elevado

Disfx VD

No disfx VD

Negativo

TEP confirmado

TEP descartado

Buscar Dx alternativo

Reviewarticle: Acutepulmonaryembolism. NEJM 2010

slide24
TEP.

TRATAMIENTO.

  • Heparina no fraccionada.
  • HBMP: mejor tinzaparina.
  • Fibrinolisis: rtPA (Actylise)
    • Inestabilidad hemodinámica.
    • Fallo cardíaco derecho.
neumot rax
Neumotórax.

TIPOS.

  • Traumático.
  • Espontáneo:
    • Varones de 20-40 años.
    • Altos y delgados.
    • 50% recidiva.
  • Catamenial:
    • Mujeres >25 años.
    • Frecuente recidiva.
neumot rax1
Neumotórax.

CLÍNICA.

  • Dolor agudo a punta de costado.
  • Disnea.
  • AR: disminución MV.
neumot rax2
Neumotórax.

DIAGNÓSTICO.

  • Rx de tórax en inspiración y espiración.

TRATAMIENTO.

  • Reposo.
  • Drenaje torárico.
  • Cx: casos muy recidivantes o que no se resuelven con el drenaje.
s ncope
Síncope.

Pérdida brusca del conocimiento debido a hipoperfusión cerebral de corta duración y con recuperación espontánea y completa.

s ncope1
Síncope.

TIPOS.

  • Neuromediado o vasovagal: lipotimia.
    • El más frecuente.
    • Jóvenes sanos.
    • Desencadenantes: ambiente caluroso, estrés emocional, bipedestación prolongada…
    • Prodromos: cortejo vegetativo.
s ncope2
Síncope.

TIPOS.

  • Ortostático o postural:
    • Ancianos.
    • Al levantarse tras estar en decúbito.
  • Situacional: miccional, defecación, tusígeno…
  • Hipersensibilidad del seno carotídeo:
    • 1/3 ancianos.
    • Atarse la corbata, afeitarse, girar la cabeza…
  • Cerebrovascular: HSA, migraña basilar…
s ncope3
Síncope.

TIPOS.

  • Cardiogénico:
    • Valvulopatías.
    • Miocardiopatías.
    • TEP.
    • Taponamiento cardíaco.
    • Arritmias.
    • IAM.
s ncope4
Síncope.

ANAMNESIS.

  • ¿Realmente es un síncope?
  • ¿Prodromos?
    • Cortejo vegetativo: S. vasovagal.
    • Ausente: cardiogénico, neurológico.
    • Palpitaciones o dolor torácico: cardiogénico.
    • Aura: migraña.
  • ¿Qué hacía cuando tuvo el síncope?
    • Postura:
      • Decúbito: cardiogénico, hipoglucemia.
      • De pie o al levantarse: ortostático.
    • Tos, micción, anudarse la corbata…
    • Durante el esfuerzo: cardiogénico.
s ncope5
Síncope.

ANAMNESIS.

  • Comienzo y terminación:
    • Lento y rápida: vasovagal.
    • Rápido y rápida: arritmia.
    • Rápido y lenta: crisis comicial.
    • Lento y lenta: causa metbólica.
  • Preguntar por: palpitaciones, dolor torácico, cefalea, déficit neurológico…
  • ¿Otras veces?
s ncope6
Síncope.

¿QUÉ HARÉ EN LA CONSULTA?

  • Toma de constantes: TA en decúbito y bipedestación.
  • Exploración física completa.
  • ECG: 90% normal.
  • Glucemia capilar.
s ncope7
Síncope.

ACTITUD.

  • Primer episodio: alta domicilio.
  • Varios episodios de caract. vasogales y ortostáticas:
    • Control por MAP.
    • Buena hidratación: aumento ingesta de sal y líquidos.
    • Medias de compresión fuerte.
    • Maniobras de contrapresión.
    • Evitar ambientes calurosos, bipedestación prolongada, levantarse bruscamente…
s ncope8
Síncope.

ACTITUD.

  • Miccional:
    • Evitar consumo de alcohol y sobrecarga hídrica.
    • Orinar sentado.
  • Sospecha de origen cardíaco o por hipersensibilidad del seno carotídeo: avisar cardiólogo o dar cita en consulta de cardio.
ictus1
ICTUS.

Exploración neurológica detallada y si confirmo el déficit neurológico seguir los siguientes pasos sin demora.

ictus2
ICTUS.

1)Anamnesis.

  • Inicio: > 4,5h.
  • Calidad de vida mala. Contraindic. Fibrinol.
  • Fármacos: ACO, anti Iib-IIIa.
  • AAS y clopidogrelNO contraindican la fibrinolisis.
ictus3
ICTUS.

2) Control de constantes.

  • TA ≈ 160/90: captopril, labetalol, urapidilo.
  • Tª < 37’5º.
  • Glucemia < 300 mg/dl: insulina rápida.
  • Sat O2, FC…
ictus4
ICTUS.

3) Hg, Bq, coagulación y MC (10% asocian IAM).

4) ECG y Rx de tórax.

5) TAC craneal.

ictus5
ICTUS.

TRATAMIENTO.

  • Medidas generales: vía venosa, O2…
  • AAS 300 mg si ACV isquémico.
  • Fibrinolisis: neurólogo.
circulaci n cerebral
CIRCULACIÓN CEREBRAL.

A.Comunicanteant.

A. Cerebral ant

A.Comunicante post

A.Cerebral post

Aa. vertebrales

fibrinolisis rbol de decisiones
FIBRINOLISIS: ÁRBOL DE DECISIONES

< 3- 4’5 horas

Contraindicaciones

No contraindicaciones

Territorio ant. y post.

Arteriografía

Fibrinolisisiv.

Tto mecánico

fibrinolisis contraindicaciones
FIBRINOLISIS: CONTRAINDICACIONES
  • TCE o ICTUS isquémico < 3meses.
  • IAM < 3 meses.
  • Hemorragia digestiva o tracto urinario < 21 días.
  • Cirugía mayor < 14 días.
  • Punción arterial zona no compresible < 7 días.
  • Hª de HIC.
  • TAS > 180 mmHg o TAD >100 mmHg.
  • ACO. Si los toma INR ≤1’7.
  • Heparina en las últimas 24 h: APTT normal.
  • Plaquetas ≤100000.
  • Glucemia ≤50 mg/dl.
  • Postcrítico de crisis comicial.
  • Infarto extenso (> 1/3 del hemisferio).
slide47
4’5 – 6 horas

En oclusión A.basilar preferible ttoia primario, si no disponible, fibr. Iv con igual ventana.

TC perfusión: zona penumbra

Contraindicaciones

No contraindicaciones

Territorio

Ant.

Territorio

Post.

Fibrinolisis

Mecánica

Fibrinolisisia o mecan.

Fibrinolisisiv

Fibrinolisisia o mecánica

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6 – 48 horas

Territorio posterior

Fibrinolisisiv, ia o mecan

Hasta 48 h si comienzo gradual o curso fluctuante

Hasta 12 h si coma o tetraplejía

urgencias urol gicas
URGENCIAS UROLÓGICAS.

CÓLICO NEFRÍTICO.

Clínica.

  • Dolor brusco en fosa renal irradiado por trayecto ureteral (fosa iliaca y genitales).
  • Cortejo vegetativo.
  • Sd.miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical…
  • Fiebre??
urgencias urol gicas1
URGENCIAS UROLÓGICAS.

CÓLICO NEFRÍTICO.

Exploración física.

  • Constantes.
  • Exploración abdominal: si dolor fosas ilíacas dd con apendicitis (dcha) y diverticulitis (izq).
  • Puñopercusión renal +.
  • Pulsos periféricos: dd con disección Aorta.
urgencias urol gicas2
URGENCIAS UROLÓGICAS.

CÓLICO NEFRÍTICO.

P. complementarias.

  • Hg y Bq (LDH, CPK, amilasa y bilirrubina).
  • Orina: sedimento y bq leucocitos y sangre +.
  • Eco abdominal: cólico nefrítico complicado:
    • Leucocitosis elevada
    • Creatinina > 2.
    • Fiebre.
urgencias urol gicas3
URGENCIAS UROLÓGICAS.

CÓLICO NEFRÍTICO.

Tratamiento en urgencias.

  • Analgesia: paracetamol o nolotil o adolontaiv.
  • Antiinflamatorios: diclofenaco o enantyumiv.
  • Ansiolítico: diacepam 5 mg iv.
  • Antieméticos: primperám u ondansetromiv.
urgencias urol gicas4
URGENCIAS UROLÓGICAS.

CÓLICO NEFRÍTICO.

Tratamiento domiciliario.

  • Ingesta de abundante líquido.
  • Calor seco local.
  • Paracetamol o nolotil oral c/8 h.
  • Diclofenaco o enantyum oral c/8 h.
  • +/- primperám oral c/8 h.
  • +/- diacepam oral por la noche.
  • Si ITU: ciproflox. 500 mg c/12h o AMX-CLV c/8 h 3 d.
urgencias urol gicas5
URGENCIAS UROLÓGICAS.

Infección del tracto urinario (ITU).

Clínica.

Sd.miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, orina turbia, malestar suprapúbico…

urgencias urol gicas6
URGENCIAS UROLÓGICAS.

Infección del tracto urinario (ITU).

P.complementarias.

  • Orina: nitritos y leucocitos +. Si pH alcalino: Proteus o Klebsiella.
  • Hg, Bq, Rxabdom. y urocultivo: fact riesgo invasión Rñ.
    • Embarazo.
    • ID: DM, CTC…
    • Infección urinaria en el último mes o > 1sem.
    • I. renal o alteración estructural del ap.urinario.
    • Sondaje permanente: Proteus.
urgencias urol gicas7
URGENCIAS UROLÓGICAS.

Infección del tracto urinario (ITU).

Tratamiento.

  • Beber unos 3 litros de agua al día.
  • Ciprofloxacino 500 mg c/12 h o AMX-CLV 875/125 mg c/8 h 3 días o 7 d si fact riesgo de invasión Rñ.
  • ITU recidivane: fosfomicina 1 g/día 2 días.
  • +/- ibuprofeno.
urgencias urol gicas8
URGENCIAS UROLÓGICAS.

Retención aguda de orina.

Causas.

  • Fimosis.
  • Estenosis uretra.
  • Hiperplasia benigna/carcinoma próstata.

Clínica.

  • No orina.
  • Dolor hipogastrio.
  • Cortejo vegetativo.
  • Micción por rebosamiento.
urgencias urol gicas9
URGENCIAS UROLÓGICAS.

Retención aguda de orina.

E. física.

  • Globo vesical.

Tratamiento.

  • Sonda urinaria. Cuando 200 cc de orina pinzo dte 15-20’ y despinzo.
  • Alta a domicilio con sonda y cita en consulta de uro.
urgencias urol gicas10
URGENCIAS UROLÓGICAS.

Hematuria.

Causas.

  • ITU.
  • Neo vesical.
  • Litiasis.
  • Traumatismo.
  • HBP.
  • Hematuria idiopática benigna.
  • Sintrom.
urgencias urol gicas11
URGENCIAS UROLÓGICAS.

Hematuria.

E. física y P. complementarias.

  • Ctes: TA !!!
  • Exploración abdominal y genital.
  • Hg, Bq y orina: Hb!!
urgencias urol gicas12
URGENCIAS UROLÓGICAS.

Hematuria.

Tratamiento.

  • No coagulos, hTA ni alt. analítica: beber líq. + cita uro.
  • Hematuria abundante, coágulos, hTA, TQ, caída Hb:
    • Sonda vesical de 3 luces.
    • Lavados continuos hasta que desaparezca.
complicaciones de la cirrosis
Complicaciones de la cirrosis.

Ascitis.

Líquido libre > 200 ml en cavidad peritoneal.

Anamnesis.

  • Fact. Desencadenantes: nueva medicación, infecc, transgresión dietética, disminución diuresis…
  • Fact. Acompañantes: fiebre, dolor abd… PBE??
complicaciones de la cirrosis1
Complicaciones de la cirrosis.

Ascitis.

E. física.

  • Estigmas de hepatopatía: arañas vasculares, ginecomastia, circulación colateral abdominal, eritema palmar… Estigmas de etilismo crónico: hipertrofia parotídea, retracción palmar de Dupuytren…
  • Abdomen: aumento del perímetro abdominal, oleada ascítica, matidez cambiante en flancos, dolor…
complicaciones de la cirrosis2
Complicaciones de la cirrosis.

Ascitis.

P. complementarias.

  • Hg, Bq (hipoproteinemia?), coagulación.
  • Orina.
  • Rx de tórax.

Tratamiento.

  • Ajustar diuréticos: ¡¡OJO encefalopatía!!
  • Avisar digestólogo de guardia.
complicaciones de la cirrosis3
Complicaciones de la cirrosis.

Encefalopatía.

Grados.

  • I: inversión ritmo del sueño, euforia, irritabilidad, fetor hepático, dismin. concentración, +/- flapping.
  • II: cambios personalidad, bradipsiquia, disartria, flapping, desorientación…
  • III: Sd.confusional, disminuc. conciencia, flapping, Babinsky+, hiperreflexia…
  • IV: coma profundo, hiporreflexia, desaparece flapping…
complicaciones de la cirrosis4
Complicaciones de la cirrosis.

Encefalopatía.

F. desencadenantes.

  • HDA.
  • I. renal.
  • Infección.
  • Estreñimiento.
  • BZD.
  • Diuréticos.
  • Dieta rica en carne.
complicaciones de la cirrosis5
Complicaciones de la cirrosis.

Encefalopatía.

E. física.

  • Estigmas hepatopatía.
  • Fetor hepático.
  • E. neur: flapping…
  • Tacto rectal: h. digestiva.

P. complementarias.

  • Hg, Bq, coagulación y orina.
  • Rx tórax y abdomen.
complicaciones de la cirrosis6
Complicaciones de la cirrosis.

Encefalopatía.

Tratamiento.

  • Buscar causa y tratarla.
  • S.G 5%: ¡¡NO SSF!!
  • Laxante.
  • Dieta hipoproteica.
  • AA ramificados: F08o o hepatofusín.
  • ATB si infección.
  • Si agitación: haloperidol¡¡NO BZD!!
complicaciones de la cirrosis7
Complicaciones de la cirrosis.

HDA.

  • Clínica: melenas o vómitos de sangre fresca o en posos de café.
  • Anamnesis: ¿desde cuándo?¿otras veces?
  • Ctes: TA!! E.física general.
  • P.complementarias: Hg, Bq y coagulación.
complicaciones de la cirrosis8
Complicaciones de la cirrosis.

HDA.

Tratamiento.

  • Tumbar en una camilla.
  • En función de la severidad 1 ó 2 vías venosas.
  • Omeprazol 40 mg iv +/- perfusión continua a 8 mg/h.
  • Si Hb < 7 g/dl: trasfusión.
  • Avisar digestólogo de guardia.
urgencias orl
URGENCIAS ORL.

Otitis aguda externa.

Clínica.

  • Otalgia.
  • Signo del trago positivo.
  • Otorrea y prurito imp: otitis micótica.

E.física.

  • Otoscopia: CAE inflamado, purulento.

Tto.

  • Calor seco local.
  • AINEs oral.
  • Ciprofl. ótico c/12 h o menadermótico c/8 h.
  • Limpieza CAE por aspiración.
urgencias orl1
URGENCIAS ORL.

Otitis aguda media.

Clínica.

  • Catarro vías respiratorias altas.
  • Otalgia.
  • Autofonía.
  • Acúfenos.

E.física.

  • Otoscopia: abombamiento tímpano o perforado.

Tto.

  • AINEs vía oral.
  • AMX-CLV oral o cefuroxima oral 1 sem.
urgencias orl2
URGENCIAS ORL.

Tapón de cera.

  • Clínica: acúfenos, sensación de taponamiento, otalgia leve, hipoacusia…
  • Tto:
    • Otocerum3 gotas c/8 h 1 sem.
    • Acudir MAP para extracción.
urgencias orl3
URGENCIAS ORL.

Parálisis facial periférica.

  • Pérdida movilidad una hemicara con desaparición o disminución pliegues faciales de esa hemicara.
  • Comisura bucal desviada hacia el lado sano.
  • E. neur: subir y bajar cejas, parapadear, insuflar carrillos. Resto normal.
  • Signo de Bell +.
  • Otoscopia: vesículas herpéticas??
  • Explorar glándula parotídea.
urgencias orl4
URGENCIAS ORL.

Parálisis facial periférica.

Tratamiento.

  • CTC: prednisona o deflazacort.
  • Complejo vit B.
  • Lagrimas artificiales: viscofresh c/6 h.
  • Oclusión ocular noct. + pomada Oculos.
  • Sospecha herpes zoster: Valherpes 1 sem.
urgencias orl5
URGENCIAS ORL.

Edema de úvula.

  • Disnea? Estridor laríngeo?
  • Sat O2 y AR.
  • Tto: metilprednisolona.
  • Observación en espera vigilada hasta que disminuya.
intoxicaciones agudas
Intoxicaciones agudas.

Etílica.

  • Explorar y buscar lesiones y signos de TCE.
  • Dejar en observación y reexplorar a las 4 h aprox.
  • Si coma descartar:
    • Hipoglucemia: DTT.
    • Acidosis metabólica: GSV.
    • Rabdomiolisis: CPK y mioglobina.
intoxicaciones agudas1
Intoxicaciones agudas.

Etílica.

Tratamiento.

  • Asegurar vía aérea: Guedel o posición lateral de segur.
  • S.G5%.
  • Benervaim + Benadóniv.
  • Si agitación: haloperidol ¡¡NO BZD!!
  • Si coma: naloxona 1 amp. Iv + flumazenilo 1 amp. iv en bolo.
intoxicaciones agudas2
Intoxicaciones agudas.

BZD.

Clínica.

  • Disminución del nivel de conciencia.
  • Miosis.
  • Depresión respiratoria.
  • Bradicardia.
  • Hipotermia.
  • Excitación paradójica en paciente psiquiátrico.
intoxicaciones agudas3
Intoxicaciones agudas.

BZD.

Tratamiento.

  • Lavado gástrico con carbón activo si < 3h de la ingesta.
  • Flumazeniloiv.
  • Dejar en observación y avisar a psiquiatría.
intoxicaciones agudas4
Intoxicaciones agudas.

Opiáceos.

Clínica.

  • Disminución nivel conciencia, miosis, depresión respiratoria, retención urinaria, hipotermia, hipotonía…

Tratamiento.

  • Naloxonaiv (hasta 3 ampollas)
ad