องค์ความรู้โรคซึมเศร้า

1. องค์ความรู้โรคซึมเศร้าองค์ความรู้โรคซึมเศร้า กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข

2. การจำแนกโรค

3. อารมณ์เศร้า ภาวะซึมเศร้า โรคซึมเศร้าSadness Depression Depressive disorder เป็นอารมณ์ด้านลบ สภาวะอารมณ์ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวกับบุคคลทั่วไปทุกเพศทุกวัย เมื่อเผชิญกับ - การสูญเสีย - การพลาดในสิ่งที่หวัง - การถูกปฏิเสธ และมักเกิดขึ้นร่วมกับความรู้สึก สูญเสีย ผิดหวัง หรืออึดอัดทรมาน (Gotlib 1992) อารมณ์เศร้าที่ มากเกินควรและ นานเกินไป ไม่ดีขึ้นแม้ได้รับกำลังใจหรืออธิบายด้วยเหตุผล มักมีความรู้สึกด้อยค่า รู้สึกผิด อยากตาย พบบ่อยว่ามีผลกระทบต่อหน้าที่การงาน กิจวัตรประจำวันและการสังคมทั่วไป (Stifanis 2002) • ภาวะซึมเศร้าตาม • เกณฑ์วินิจฉัย ICD-10 • depressive episode (F32) • recurrent depressive episode (F33) • dysthymia(F34.1) • หรือ • เกณฑ์วินิจฉัย DSM-IV • Major depressive disorder • Dysthymic disorder

4. Continuum of Depression Depressive symptom Depressive disorders moderate severe psychotic mild Sadness

5. นิยาม ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า หมายถึง ประชาชนที่มีอาการสอดคล้องกับ • Depressive Disorders ตามมาตรฐานการจำแนกโรคระหว่างประเทศขององค์กรอนามัยโลก ฉบับที่10 (ICD– 10) หมวด F32, F33, F34.1, F38, F39 หรือ • Major Depressive Disorder และ Dysthymic Disorder ตามมาตรฐานการจำแนกโรคของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน ฉบับที่4 (DSM-IV)

6. โรคซึมเศร้า • อาการสำคัญคือ อารมณ์เศร้า ซึมเศร้าหดหู่ สะเทือนใจร้องไห้ง่าย • ความรู้สึกเบื่อหน่าย ไม่มีความสุข จิตใจไม่สดชื่นเหมือนเดิม สิ่งที่เคยทำแล้วมีความสุขก็ไม่อยากทำ • มีอาการเกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน ติดต่อกันอย่างน้อย 2 สัปดาห์ • จนมีผลกระทบต่อชีวิต การปฏิบัติหน้าที่ต่างๆ ร่วมกับมีอาการทางร่างกายอื่นๆ อาการซึมเศร้า: 1. ความรุนแรง 2. ระยะเวลา 3. ผลกระทบต่อความสามารถในการทำงาน

7. อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยซึมเศร้าอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยซึมเศร้า • เบื่ออาหาร น้ำหนักลด 5 % จากของเดิม บางคนอาจกินมากขึ้น น้ำหนักเพิ่ม • นอนไม่หลับ หรือหลับมากไป อารมณ์ทางเพศลดลง • รู้สึกอ่อนเพลียไม่มีแรงเกือบตลอดวัน • เคลื่อนไหวช้าลง เฉื่อยชา พูดน้อย คิดนาน ซึมๆ บางคนอาจมีอาการกระสับกระส่าย

8. อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยซึมเศร้าอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยซึมเศร้า • ผู้หญิงอาจมีประจำเดือนผิดปกติ • คิดไม่ค่อยออก สมาธิลดลง ทำให้จำไม่ค่อยได้ หลงลืมง่าย ความคิดอ่านเชื่องช้าลง ลังเล ตัดสินใจไม่ได้ ไม่มั่นใจตัวเอง • มองโลกในแง่ลบ มองตัวเองไม่มีคุณค่า มองชีวิตไม่มีความหมาย เบื่อชีวิต • คิดเรื่องความตาย อยากตาย คิดฆ่าตัวตาย หรือพยายามฆ่าตัวตาย

9. เกณฑ์การวินิจฉัย Major depressive episode(DSM-IV-TR) มีอาการดังต่อไปนี้ อย่างน้อย 5 อาการ เกิดขึ้นแทบทั้งวันเป็นเกือบทุกวัน ติดต่อกันไม่ต่ำกว่า 2 สัปดาห์และทำให้เสียหน้าที่การงานการสังคม มีอารมณ์เศร้า ทั้งที่ตนเองรู้สึกและคนอื่นสังเกตเห็น ความสนใจหรือความเพลิดเพลินในกิจกรรมปกติที่เคยทำทั้งหมดหรือแทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก ต้องมีอย่างน้อย 1 อาการของ น้ำหนักลดลงหรือเพิ่มขึ้น(มากกว่าร้อยละ 5 ต่อเดือน)/เบื่ออาหารหรืออยากอาหารมากขึ้น นอนไม่หลับหรือหลับมาก ทำอะไรช้า เคลื่อนไหวช้าลง หรือกระสับกระส่าย อยู่ไม่สุข เหนื่อยอ่อนเพลียหรือไม่มีแรง รู้สึกตนเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดมากเกินควร สมาธิหรือความคิดอ่านลดลง คิดถึงเรื่องการตายอยู่ซ้ำๆหรือคิดฆ่าตัวตาย หรือพยายามฆ่าตัวตายหรือมีแผน

10. เกณฑ์การวินิจฉัย DYSTHYMIC DISORDER (DSM-IV-TR) มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของวันมีวันที่เป็นมากกว่าวันที่ปกติโดยทั้งจากการบอกเล่าและการสังเกตอาการของผู้อื่นนานอย่างน้อย 2 ปี ในช่วงที่ซึมเศร้ามีอาการดังต่อไปนี้อย่างน้อย2 อาการขึ้นไป (1) เบื่ออาหารหรือกินจุ (2) นอนไม่หลับหรือหลับมากไป (3) เรี่ยวแรงน้อยหรืออ่อนเพลีย (4) self-esteem ต่ำ (5) สมาธิไม่ดีหรือตัดสินใจยาก (6) รู้สึกหมดหวัง C. ในช่วง 2 ปีของความผิดปกติผู้ป่วยไม่มีช่วงเวลาที่ปราศจากอาการตามเกณฑ์ A หรือ B นานเกินกว่า 2 เดือนในแต่ละครั้ง

11. เกณฑ์วินิจฉัย F32 Depressive episode(ICD-10)

12. Code ICD-10

13. การดำเนินโรค • เรื้อรังและเป็นซ้ำ: อาการเกิดเป็นช่วง, หาย/ทุเลาได้, สามารถกลับเป็นซ้ำและกลับเป็นใหม่ได้ • ระยะเวลาของการเกิดอาการที่ไม่ได้รับการรักษาจะอยู่ประมาณ 3-16 เดือน • The median duration of episode was 3 months (Spijker 2002)

14. การดำเนินโรค • ส่วนใหญ่เริ่มป่วยครั้งแรกหลังอายุ 20 และก่อน 50 ปี • เป็นความเจ็บป่วยที่กลับเป็นซ้ำได้บ่อย มีเพียง 10-15% ที่เป็น Single episode • Standardization mortality rate 1.37-2.49 • การเสียชีวิตจาการฆ่าตัวตายเป็น 20.35 ของประชากรทั่วไป(Harris 1997) • ในชั่วชีวิตโดยเฉลี่ยจะเกิดอาการ 4 episodes แต่หากไม่ได้รับการรักษาและป้องกันการเกิดซ้ำของโรคจะกำเริบถี่ขึ้นเรื่อยๆ(Judd,1997) • ผู้ป่วยส่วนมากจะ incomplete remission ซึ่งจะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำถึง 3 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ Complete remission

15. Relapse : การกลับเป็นซ้ำ Recurrent : การกลับเป็นใหม่ • RELAPSE:หมายถึง หลังอาการซึมเศร้าทุเลาหรือหายไปแล้ว เกิดอาการซึมเศร้าขึ้นอีกภายใน 6 เดือน • พบอัตรา Relapse ประมาณ 19-22 % (Keller 1981,1983) • ช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงสูงที่สุดคือ 3-6 เดือนแรก หลังอาการทุเลา(Remission) • RECURRENT: หมายถึงการเกิด new episode หลังอาการโรคซึมเศร้าครั้งก่อนหายไปนานกว่า 6 เดือน • ณ 6 เดือน พบอัตราการเกิด recurrent 19% (Shapiro and Keller,1981) • ณ 2 ปี พบอัตราการเกิด recurrent 25%-40% (Keller and Boland,1998) • ณ 5 ปี พบอัตราการเกิด recurrent 60 % (Lavori et al, 1994)

16. สาเหตุการเกิดโรค การเกิดโรคซึมเศร้ามีความซับซ้อน เกิดจาก Interaction ของหลายๆ ปัจจัย (Biopsychosocial) การเปลี่ยนแปลงของชีวเคมีในสมอง(Serotonin, Norepinephrine) ทำให้เกิดอาการ Depression และพบบ่อยว่าปัจจัยทางสังคมจิตใจ เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ปัจจัยทางพันธุกรรมจะเอื้ออำนวยให้บุคคลมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคซึมเศร้า แต่ปัจจุบันยังไม่ทราบยีนเฉพาะที่ก่อโรคนี้

17. ปัจจัยชักนำ ปัจจัยกระตุ้น ปัจจัยด้านชีวเคมี กายวิภาคของสมอง ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน การสูญเสียและ ความอับอาย • เพศหญิง • มองโลกในแง่ลบ • แก้ไขปัญหา • แบบหลีกหนี • ยากจน • ไร้งาน • การทะเลาะ • ในครอบครัว • ถูกทารุณกรรม • ในวัยเด็ก • การตั้งครรภ์ • พ่อแม่ป่วย/ • ขาดทักษะ • เจ็บป่วยโรค • เรื้อรัง • ความคิดทางบวก • มีสังคมที่ช่วยเหลือกันดี • ประสบความสำเร็จ • ในการศึกษา • การงาน • ครอบครัวอบอุ่น • ได้รับการรักษา • โรคจิตเวชที่มีอยู่ • บุคลิกภาพที่ • ผิดปกติได้รับการ • แก้ไข • มีทักษะชีวิตที่ดี ชีวเคมีในสมอง เปลี่ยนแปลง พันธุกรรม ซึมเศร้า Neuroticism เครียดง่าย ขี้กลัว เจ้าอารมณ์ ก้าวร้าว ยาหรือสารกระตุ้น โรคทางจิตเวช Substance use disorder Conduct disorder

18. ปัจจัยป้องกัน ปัจจัยชักนำ ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยกระตุ้น ปัจจัยด้านชีววิทยา 1. โรคจิตเวช -โรคซึมเศร้า -ติดสุรายาเสพติด -โรคจิตเภท -ปัญหาการปรับตัว 2. โรคทางกาย เรื้อรัง 3. เกิดวิกฤติ ในชีวิต • ความคิดยืดหยุ่น • สังคมช่วยเหลือ • ไม่มีเหตุกระตุ้น • ไม่มีการสูญเสีย • มีความหวัง • ได้รับการรักษา • โรคจิตเวช • บุคลิกภาพได้รับ • การแก้ไข อุปกรณ์ฆ่าตัวตาย ที่หาได้ง่าย พันธุกรรมและ ประวัติครอบครัว ฆ่าตัวตาย เหตุการณ์ที่ ทำให้เสื่อมเสีย บุคลิกภาพ หุนหันผลันแล่น impulsive

19. การกระจายของโรคซึมเศร้าในแต่ละภาคของไทยการกระจายของโรคซึมเศร้าในแต่ละภาคของไทย พรเทพ ศิริวนารังสรรค์และคณะ (2547) ความชุกของโรคจิตเวชในประเทศไทย: การสำรวจระดับชาติ ปี 2546 .วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย,12(3); 177-188

20. ความชุกของโรคซึมเศร้าจำแนกตามเพศ อายุ พรเทพ ศิริวนารังสรรค์และคณะ (2547) ความชุกของโรคจิตเวชในประเทศไทย: การสำรวจระดับชาติ ปี 2546 .วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย,12(3); 177-188

23. การรักษาโรคซึมเศร้า • การรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้า • Tricyclic antidepressants (TCA) : Amitryptylline, Imipramine, Nortryptylline • Selective Serotonin reuptake Inhibitor (SSRI): Fluoxetine, Sertaline • Others: • การรักษาด้วยจิตบำบัด • Cognitive Behavioral Therapy • Interpersonal Psychotherapy • การรักษาโรคซึมเศร้าด้วยวิธีอื่น ๆ • การรักษาด้วยไฟฟ้า (ECT) • การออกกำลังกาย

24. การรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้าการรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้า • ผลการ systemic review พบว่ายาในกลุ่ม TCA และ SSRIs ช่วยลดอาการในโรคซึมเศร้าทุกชนิดเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก • ผลการทำ meta analysis พบว่า TCA และ SSRI มีประสิทธิผลการรักษาไม่แตกต่างกัน แต่ SSRI มีผลข้างเคียงต่ำกว่ามาก • Fluoxetine 20 mg เป็น ยาต้านซึมเศร้าในกลุ่ม SSRI ที่ปลอดภัย และราคาถูก มีประสิทธิผลและคุ้มค่าในเวชปฏิบัติปฐมภูมิ • ขนาดยาต้านซึมเศร้าที่เหมาะสมต่อการรักษาโรคซึมเศร้า • Fluoxetine 20-60 mg • Amitryptylline/Imipramine: 75-150 mg/day • แต่เนื่องจาก amitrytyllineและ imipramineในขนาดดังกล่าว มักมีผลข้างเคียงสูง แนะนำให้เริ่มใช้ fluoxetineก่อน

25. Tricyclic Antidepressant (TCA) • ขนาดยาต่ำสุดที่มีผลต่อการรักษาโรคซึมเศร้าคือ • Amitryptylline: 75-150 mg/day • Imipramine 75-150 mg/day • ผลข้างเคียง ที่พบได้บ่อย ได้แก่ อาการปากแห้ง คอแห้ง ท้องผูก orthostatic hypotension ง่วง ซึม น้ำหนักเพิ่มเวียนศีรษะ หน้ามืด ปัสสาวะลำบาก • ผลข้างเคียงที่รุนแรง ได้แก่ cardio-toxicity ลด seizure threshold และหากรับประทานเกินขนาดทำให้เสียชีวิตได้ • ผลข้างเคียงสัมพันธ์กับขนาดของยา

26. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) • SSRI ได้รับการแนะนำให้เป็น first-line drug (ยาขนานแรก) ในการรักษาซึมเศร้า และยังมีข้อบ่งชี้ในการรักษาภาวะ anxiety disorders เช่น panic disorders, OCD และเป็นยาขนานเดียวที่ FDA USA ให้ใช้ในผู้สูงอายุ และในเด็กและวัยรุ่น ที่เป็นโรคซึมเศร้า • วิธีการบริหารยา คือ รับประทานวันละครั้งเดียว 20 mg (1เม็ด) ต่อวัน ตอนเช้า พร้อมอาหาร (ยกเว้นผู้ป่วยมีอาการง่วงซึม ให้เปลี่ยนเป็นมื้อเย็นได้) หากไม่ตอบสนองเท่าที่ควรใน 2-3 สัปดาห์จังปรับเพิ่มเป็น 40 mg ได้ มี half-life ยาว จึงเหมาะในคนที่ลืมกินยาหรือกินไม่สม่ำเสมอ • ผลข้างเคียง ที่พบได้บ่อย ได้แก่ แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน กระวนกระวาย ความต้องการทางเพศลดลง หรือหลั่งช้า ไม่มีฤทธิ์ anticholinergic SE สามารถใช้กับผู้ป่วยโรคทางกาย เช่นโรคหัวใจ และในผู้สูงอายุได้ พบการเสียชีวิตจากการกินยาเกินขนาดน้อยมาก • การแก้ผลข้างเคียง หากมีอาการกระสับกระส่ายมากแนะนำให้ Diazepam 2 mg เช้า-เย็น และหากมีอาการนอนไม่หลับ แนะนำให้ diazepam 2-5 mg ก่อนนอนร่วมด้วย

27. การรักษาด้วยยา • ยาคลายวิตกกังวลในกลุ่ม benzodiazepine เช่น diazepam • ไม่มีประสิทธิผลในการรักษาโรคซึมเศร้า • อาจใช้เป็นยาเสริมในผู้ป่วยซึมเศร้าที่มีอาการวิตกกังวลมากช่วยในผู้ที่มีปัญหานอนไม่หลับ แต่ควรให้เพียงระยะสั้นเท่านั้น • 12 สัปดาห์สำหรับอาการวิตกกังวล • 2-6 สัปดาห์ปัญหานอนไม่หลับ

28. การรักษาด้วยจิตบำบัด • Mild to Moderate depression: การให้จิตบำบัดพบว่ามีประสิทธิผลกว่าการไม่ได้รับการบำบัดใด ๆ เลย • การรักษาด้วยจิตบำบัด เช่น Cognitive behavior therapy (CBT) หรือ Interpersonal Therapy (ITP)พบว่ามีประสิทธิผลในการรักษาเหมือนการรักษาด้วยยา แต่ใช้เวลามากและนาน • หากจะเลือกเฉพาะจิตบำบัด ควรเลือกเฉพาะผู้ที่มีโรคซึมเศร้าที่ไม่รุนแรง และจะต้องเป็นผู้มีความชำนาญและประสบการณ์เท่านั้น จึงจะมีประสิทธิผลในการรักษา • Severe depression: การบำบัดด้วยยาร่วมกับ ITP หรือ CT ทำให้อาการซึมเศร้าดีขึ้นกว่าการให้จิตบำบัดอย่างเดียว

29. การรักษาโรคซึมเศร้าด้วยวิธีอื่น ๆ • การรักษาด้วยไฟฟ้า (Electroconvulsive therapy)มีข้อบ่งชี้ในรายที่มีอาการซึมเศร้ารุนแรงและมีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย • การออกกำลังกาย ในผู้ป่วยซึมเศร้าเล็กน้อยถึงปานกลาง พบว่าทำให้อาการดีขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก แต่ยังมีหลักฐานจำกัดเมื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลกับการบำบัดทางจิตหรือการบำบัดด้วยยา

30. After care and relapse prevention Acute Phase: • รักษาจนอาการซึมเศร้าหายดี ไม่มีอาการตกค้างหลงเหลือ • รักษาด้วยขนาดยาที่เหมาะสม • รักษานานพอ (อย่างน้อย 3 เดือน) Continuation Phase: • หลังจากที่ทุเลาดีแล้วต้องให้ยาต่อเนื่อง 6-9 เดือน • มีโปรแกรมป้องกันการกลับซ้ำ (relapse) Maintenance Phase: • มีการติดตามเฝ้าระวังต่อเนื่อง ป้องกันการกลับเป็นใหม่ (recurrent)