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STEMI 延迟 PCI 最佳时机：越早越好？ 不，越早病变相关并发症越多且越重！

STEMI 延迟 PCI 最佳时机：越早越好？ 不，越早病变相关并发症越多且越重！. 中国医学科学院 阜外心血管病医院 胡奉环 杨跃进. 急性冠脉综合症（ ACS ）. 心源性猝死（ SCD ） ST 段抬高型急性心肌梗死（ STEMI ） 非 ST 段抬高型急性心肌梗死（ NSTEMI ） 不稳定型心绞痛（ UA ）. Pathophysiology of ACS. Presentation. Working Dx. No ST Elevation. ST Elevation. ECG. UA. NSTEMI.

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STEMI 延迟 PCI 最佳时机：越早越好？ 不，越早病变相关并发症越多且越重！

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Presentation Transcript

  1. STEMI延迟PCI最佳时机：越早越好？不，越早病变相关并发症越多且越重！STEMI延迟PCI最佳时机：越早越好？不，越早病变相关并发症越多且越重！ 中国医学科学院 阜外心血管病医院 胡奉环 杨跃进

  2. 急性冠脉综合症（ACS） • 心源性猝死（SCD） • ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） • 非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI） • 不稳定型心绞痛（UA）

  3. Pathophysiology of ACS Presentation Working Dx No ST Elevation ST Elevation ECG UA NSTEMI Cardiac Biomarker Unstable Angina NQMI QWMI Final Dx Myocardial Infarction The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.

  4. Onset of STEMI • Prehospital issues • Initial recognition and management • in the Emergency Department • Reperfusion • Hospital Management • Medications • Arrhythmias • Complications • Preparation for discharge Secondary Prevention/ Long-Term Management 1 2 3 4 5 6 Pathophysiology of STEMI Management Before STEMI Modified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.

  5. STEMI 的病理生理和治疗原则 • 病理生理： • 治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或 CABG）恢复心肌血流和再灌注 斑块破裂 血栓形成 冠脉急性闭塞 心肌坏死

  6. STEMI急救：首选再灌注治疗 • 尽早（<12hrs）开通IRA： 恢复冠脉血流（TIMI III级）和心肌再灌注 挽救缺血心肌，缩小梗死面积 防止左室扩大，重构 保护心功能，预防心衰 降低住院病死亡率 ，改善预后 提高生活质量，获得真正康复 越早越好！ • 方法：溶栓 PCI，CABG 已经大规模临床试验证实，并制订了指南

  7. STEMI:PCI • 机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟 • 分为四类： 直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA） 挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB） 立即PCI（溶栓已通者）无获益有害 延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA） 晚期PCI (late PCI): 错过溶栓者，遭质疑

  8. PCI：不足和“副作用” • 不足： 硬件 经验的术者 价高 • “副作用”：机械挤压斑块 － 冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片） － 再灌注心肌损伤 － 无再流（血管、心肌）（微血管堵塞） － 激活血小板，激发血栓形 成，加重炎症 － 操作并发症（冠脉、穿刺血管和其它） － 血凝功能变化？

  9. STEMI：立即PCI • 目的： － 开通闭塞血管，防止再闭塞 － 预防心肌再缺血和再梗死 － 改善左心室功能 • 实际无益有害（临床试验）： － 更多输血、CABG － 死亡率增加趋势（与药物和延迟PCI比） － LVEF无增加（与药物和延迟PCI比） • 原因： 未服ASA 肝素量不足（ACT〈300秒）

  10. STEMI：延迟PCI • AMI后1-7天PCI • 目的：防再堵、再梗和再缺血，改善左室功能 • 不能挽救缺血心肌，缩小梗死面积 • 能促进存活心肌功能恢复 • 有软管效应，能预防左室扩大、重构和心衰 • 可改善长期预后和生活质量

  11. STEMI:延迟PCI • 临床试验支持获益 (IA) Meta-analysis (TIMI 4, 9, 10B, and InTIME-II, n=20101): PCI(during hosp.) vs no PCI P In-hosp. ReMI 1.6% 4.5% <0.001 2yr. Mortality 5.6% 11.6% <0.001 GUSTO I US(more PCI) Canada(more med.) P 5yr. Mortality 19.6% vs 21.4% =0.02 • 随机临床试验(4项) 也支持获益(IA) SIAM III, GRACIA-1, CAPITAL-AMI and LPLS • 我们的研究支持首次AMI后常规PCI，疗效好 • “Lyse now, stent later”

  12. STEMI：晚期PCI（Late PCI） • 指早期（<12小时）未溶栓和PCI者的延迟PCI • TOAT研究:显示PCI对重构不利 • DECOPI研究(n=212) —首次Q波MI，IRA闭塞 — 随机分成PCI（2-15天）vs 非PCI组 —终点死亡、非致命MI或快速室性心律失常 — 6月时:PCI组LVEF高出5% PCI 组IRA通畅率高(82.8% vs 34.2%) 随访(平均34个月)终点：PCI组与非PCI组一样 (7.3% vs 8.7%) • 该结果对传统“晚期再通假设”(late open artery hypothesis) 提出质疑 • 期盼权威性OAT研究结果

  13. OAT（Occluded Artery Trial)试验结果 • 入选: STEMI 恢复期(2-28天) + IRA闭塞 + LVEF < 50%者 (n=2166) • 随机分组：PCI组(n=1082) vs 非PCI组(n=1084) • 主要终点：死亡 + ReMI + NYHA IV级心衰复合 • 结果：4年主要终点为17.2% 对15.6% (P=0.20) ReMI为 6.9% vs 5.0% (P=0.08) 各分终点:均无显著差异 • 结论：此类患者开通IRA非但不获益，反而有非致死 MI 增多趋势 • Hillis 评论：ß-B 防致命性心律失常，抵消了 PCI开通 IRA 的益处！ • 权威结论挑战“假说”，也挑战临床工作中的共识 Hochman et al. NEJM 2006；355(23)：1-13 Hillis et al. NEJM 2006；355(23)：2475-2477

  14. OAT试验引发思考? • 不再为此类患者PCI? • 延迟PCI: 溶栓者有效, 未溶栓者没效? • 原因：药效优？但两组一样 PCI无效，不可能（再通率83%对34%）！ PCI优势未显出来？可能！ 无优势？ 被“副作用”所抵消？

  15. OAT试验：PCI的“副作用” • 低危患者： 病情稳定 单支病变主导（6-7%非IRA行PCI） 有侧支循环者：90% 无或轻度缺血（运动下）：90% 大量存活心肌者：70%

  16. OAT试验：PCI的“副作用” • PCI“副作用”明显 － GPIIb/IIIa 拮抗剂：72% － TIMI III级血流率：仅82%（应当>95%） － 慢血流率高达18%（绝对不能接受！） • 原因： － PCI过早（非最佳时机） 平均第8天（3-28天） ¼在5天内（0.25位数，5天）

  17. AMI (ACS) 过早PCI的风险 • 患者病情（躯体+心理）不稳定 • 心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复） • 血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈” • PCI：易血栓形成 易远端栓塞（EMERALD） 易无再流（18%！） 易再灌注损伤

  18. 无再流现象 无再流现象（No-Reflow Phenomenon, NRF）: 闭塞的冠脉再通后，无心肌组织灌注的现象， 冠脉造影：血流慢（ ＜TIM II级）而无 机械梗阻和竞争血流存在 心肌组织：灌注缺损（MCE）

  19. No-reflow 发生率 • AMI PCI：最高11.5% • 斑块旋磨：7.7% • 斑块旋切：4.5% • SVG血管：4.0% • 常规PCI：1-2% Piana etal. Circulatin 1994;89:2514-2518 Abbo etal. Am J Cardiol 1995;75:778-782

  20. No-reflow后果严重 • 严重心肌缺血：低血压、休克 心血管崩溃 完全AVB （CV Collapse） 死亡 • 处理棘手：非 机械措施所能及，措手不及 • 预后差：住院死亡 15% 再梗率高 31% 心室扩大和心衰多（Ito等） Abb et al. Am J Cardiol 1995;75:778-782

  21. No-Reflow影响预后 Wainstein(2001): ● 135/4264 (3.1%) ● No-Reflow使MACE↑4倍(18.1% vs. 4.6%, P<0.001) ● No-Reflow 当时恢复血流，以后的预后仍不好 Leopold(2000): ● 134/2318(5.8%) TIMI≤II级 ●In-hospital 死亡↑(1.5% vs. 0.14%) ● CK ↑(14.9% vs. 5.9%) ● MACE ↑(15.7% vs. 7%)

  22. No-reflow 危险因素 • 血栓性病变 － ACS（ST￪、非ST￪ AMI和UAP）急性期（< 2周） － Kotani等：ACS PCI后无再流者吸出更多粥样斑块和胆固醇结晶 • 不稳定病变 － 破裂、溃疡、退行性SVG病变，脂质池样病变（IVUS） • SVG退行性病变 • 旋磨和旋切时

  23. 病例1、延迟PCI过早(4d)发生无再流 • 谢明，男性，45岁 • 2009-06-19 AMI IPW • 2009-06-23 造影，PCI中出现无再流 • 2009-07-08 康复出院

  24. AMI 4D

  25. AMI 4D

  26. AMI 4D

  27. 病例2、AMI 第7天PCI无再流 • 男性，60岁 • AMI IPW • 第7天造影，PCI • 发生无再流，抢救成功

  28. AMI 7D

  29. AMI 7D

  30. 延迟PCI：最佳时机？ • 病情稳定（躯体和心理） • 梗死区心肌完全恢复（需4周） • 心功能稳定 • IRA病变稳定（不会或最少引起无再流） • 最佳时机：约2周，高危4周，个别再延迟 • PCI TIMI III级血流率>95%！ • 不是越早越好！是迟些好！

  31. 指南为何没有规定最佳时机？ • 未做CRT研究，无依据 • 未引起重视，认为IIb/IIIa拮抗剂已改善预后 • 只对一般（普通），不对个别 • 只制订原则，不注意小节 • 最佳时机：迟些好！ • 具体掌握：依患者病情和医师判断经验 • 要知道：延迟PCI， 有约10%的高危患者有风险！！！

  32. 病例3、AMI 2周复查造影血栓消失 • 男性55岁，AMI IPW 15天 • AMI后3天造影RCA血栓，TIMI血流0级，LAD/LCX未见狭窄 • 抗凝、抗血小板等治疗10天，造影RCA血栓消失，无狭窄病变，TIMI III级血流

  33. AMI 3d AMI 3d AMI 15d

  34. 病例4、AMI 1月PCI ，未发生No-reflow • 男性，46岁 • AMI IPW 1月 • 1月造影，RCA激化血栓病变 • PCI 顺利成功，无并发症发生

  35. AMI1月

  36. 病例5、AMI第9天，心脏破裂 刘普汗，男性，75岁， 07-3-17：STEMI (IPW) , 溶栓后，病情“平稳” 一周后，发作胸痛4小时，ECG无变化 第9天：心脏破裂（电-机械分离，心包填塞）

  37. 无症状 3月21日入院时

  38. 痛发作时，伴出汗 3月24日下颌疼

  39. 缓解75%时 3月24日下颌疼痛

  40. 3月25日无症状

  41. 3月25日电机械分离，临终前心电图

  42. 小 结 • STEMI延迟PCI：不是越早越好 而是迟些（约2周）好 • 早、迟获益均相当，但过早风险大，迟些更安全 • 此原则可延伸至ACS • 临床上，可根据患者病情，特别是病变掌握 • 造影下的不稳定病变，必须后延， 待稳定后再行PCI • 如果病变仍不稳定，使用保护远端装置 做好抢救准备 • 医患等几方 共赢是共同目标！ • Good luck!

  43. THANK YOU! 谢 谢 ！

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