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重症急性胰腺炎诊治进展

重症急性胰腺炎诊治进展. 急性胰腺炎定义. 急性胰腺炎（ AP ）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 临床上，大多数患者的病程呈局限性， 20%-30% 的患者临床经过凶险，总体病死率为 5%-10% 。. 我国 AP 常见病因. 高脂血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯大于等于 11.3mmol/L 时，临床极易发生胰腺炎. 急性胰腺炎临床分类变化. MAP. MAP. 急性胰腺炎. MSAP. SAP. SAP. 传统. 最新. 病因诊断.

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重症急性胰腺炎诊治进展

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Presentation Transcript

  1. 重症急性胰腺炎诊治进展

  2. 急性胰腺炎定义 • 急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 • 临床上，大多数患者的病程呈局限性，20%-30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%-10%。

  3. 我国AP常见病因 高脂血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯大于等于11.3mmol/L时，临床极易发生胰腺炎

  4. 急性胰腺炎临床分类变化 MAP MAP 急性胰腺炎 MSAP SAP SAP 传统 最新

  5. 病因诊断 • 1、详细询问病史：家族史、既往史、乙醇摄入史、药物服用史 • 2、基本检查：包括体格检查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血钙测定，腹部超声 • 3、进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、增强CT、ERCP或MRCP、超声内镜、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能测定等。 增加了血清标志物检测，推荐使用CRP

  6. 急性胰腺炎诊断流程更新

  7. AP的全身并发症 • 器官功能衰竭：AP严重程度取决于器官功能衰竭出现及持续时间：呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭 • 全身炎症反应综合征（SIRS） • 全身感染 • 腹腔内高压(IAH )或腹腔间隔室综合征(ACS) • 胰性脑病（PE） • 全身伴发症：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。

  8. AP局部并发症 胰腺胰周液体积聚： • 急性胰周液体积聚(APFC) • 急性坏死物积聚(ANC) • 胰腺假性囊肿 • 包裹性坏死(WON) • 胰腺脓肿 • 其他 • 胸腔积液 • 胃流出道梗阻、消化道瘘 • 假性囊肿出血 • 脾和门静脉血栓 • 结肠坏死 仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度

  9. 急性坏死物集聚

  10. 假性囊肿完全包裹内含液体

  11. 重症急性胰腺炎(SAP) 定义 • 具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征 • 并出现全身炎症反应综合征（SIRS） • 持续的（>48小时）器官功能衰竭者 • 改良Marshall表≥2分

  12. 重症急性胰腺炎现状 • 我国发病率10/10万，80%为胆源性、酒精性和高血脂 • 器官功能不全及衰竭发生率47%（28-69%） • SAP死亡率20% • 平均治疗费用15万

  13. 临床工作中需要解决几个问题 1、急性胰腺炎病情评估 2 、如何防治多器官功能衰竭（MOSF） 3、急性胰腺炎的营养治疗 4、后期并发症预防及处理 5、治疗是外科手术还是内科保守

  14. 初始评估和风险分层 • 1、应立即进行血流动力学评估，以用于液体复苏措施的需要。 • 2、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估，用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。 • 3、器官衰竭的病人患者应尽可能送进重症监护室或中级护理病房治疗。

  15. 发病初期的处理 • 禁食,卧床休息； • 动态观察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改变、尿量； • 腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续胃肠减压； • 腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（不以血清淀粉酶活性高低为依据）；

  16. 脏器功能维护（一）：早期液体复苏 • 控制性液体复苏策略 • 严格控制晶：胶比，实时调整 • 两个阶段： • 第一阶段：快速扩容（晶：胶比 2:1，6小时内完成） • 第二阶段：调整体内液体分布（晶：胶比3:1，小剂量速尿）

  17. 脏器功能维护（二）：急性肺损伤 ARDS的处理

  18. 脏器功能维护（三）：急性肾损伤 急性肾损伤或衰竭的治疗

  19. 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用 生长抑素及奥曲肽 H2-R拮抗剂及质子泵抑制剂 蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯

  20. 生长抑素及其类似物的应用问题 • 生长抑素及其类似物在国内应用远较西方较普遍 • SAP该不该用生长抑素？ • SAP发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病 • 由于SAP至今尚无理想、特异的治疗措施 • 在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素

  21. 生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效 • 方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。 • 结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。 • Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145

  22. 生长抑素减少SAP的并发症 结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、 镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。 • Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40

  23. 生长抑素及其类似物总结 • 规范治疗建议中还是推荐SAP早期使用生长抑素及其类似物 • 生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAP • 生长抑素及其类似物可减轻SAP的临床症状、减少并发症发生率、降低SAP的病死率

  24. SAP营养支持：肠外营养与肠内营养的比较 肠 外 营 养 • 营养不全面 • 不经过肝脏代谢 • 静脉导管并发症 • 屏障功能发生障碍 • 与胃肠功能无关 肠 内 营 养 • 经消化道管饲较全面的营养素 • 促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能 • 胃肠道并发症较多

  25. SAP的营养支持推荐意见 • 一般采用全胃肠外营养（TPN） • 患者胃肠动力能接受则尽早（48小时内）进行肠内营养 • 多经鼻空肠管予要素营养物质，可先用短肽，过渡到正蛋白制剂 • 注意补充谷氨酰胺

  26. 抗生素在急性胰腺炎中的应用 • 预防性应用抗生素不能降低病死率 • 非胆源性胰腺炎不推荐常规应用抗生素 • 对胆源性MAP或合并感染MSAP、SAP应给予抗生素 • 推荐方案：碳青霉烯类、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂、三代头孢+抗厌氧菌药、喹诺酮类+抗厌氧菌药 • 注意降阶梯疗法 • 疗程7-14天

  27. 胆源性胰腺炎的内镜治疗 • 急诊ERCP指征 • 考虑为SAP并怀疑或发现为胆源性 • 胆管炎、黄疸 • 胆总管扩张 • 胆石性SAP无论有无发现胆管结石都需要行EST • 有胆管炎的患者需要EST或胆管支架引流

  28. 局部及全身并发症的处理（一)

  29. 局部及全身并发症的处理（二) • 大多急性胰周液体积聚及急性坏死物积聚 可自行消失，无需干预 • 无菌的包裹性坏死及胰腺假性囊肿可自行 吸收，部分需穿刺引流 • 胰腺脓肿首选穿刺引流，效果差则行外科手术

  30. SAP是手术还是保守治疗？ • 过去观点认为：SAP应尽早手术 60年代 三造瘘 胃、空肠、胆管造瘘 70一80年代 切开胰腺包膜减压、引流 • 现代观点认为：病因不同、病期不同、 选择治疗方法不同;尽量避免不必要的手术。

  31. 国际胰腺病联合会建议： • 除非有特定指征，在发病后14天内对SAP不推荐施行早期手术 。 • SAP早期手术治疗的死亡率是50~56%。 • 后期中期中转手术死亡 率为11.3~5.6%。 • 早期SAP应以积极、有效、综合的非手 术治疗。

  32. 胰腺炎的外科手术治疗 • 早期除严重ACS外均不建议手术 • 手术目的：是清除失去生机的胰腺及胰周组织，排除所有脓性物质。 • 充分引流：多根粗管冲洗引流胰体、胰床，冲洗液每日达10000ml。 • 手术同时行营养性空肠造瘘术。

  33. SAP治疗总的趋向 • 非手术效果优于手术；晚期手术优于早期手术；微创手术优于常规开放手术。 • 在SAP时尽量选择延迟手术、微创手术或不做手术

  34. AP其他治疗 • 对症止痛治疗,腹痛剧烈者可予哌替啶 • 免疫增强制剂及血管活性制剂 • 肠道益生菌应用

  35. 谢 谢 ！

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