Κλινική εικόνα της Μυασθένειας

1. Αθήνα20 Φεβρουαρίου 2010 Κλινική εικόνα της Μυασθένειας Amelia Evoli Τμήμα Νευροεπιστημών Καθολικό Πανεπιστήμιο, Ρώμη, Ιταλία a.evoli@rm.unicatt.it

2. Η Μυασθένεια (MG) είναι μια πάθηση τηςνευρομυϊκής σύναψης Η νευρομυϊκή σύναψη (ΝΜΣ) είναι ένας πολύ σημαντικός κόμβοςστον οποίο το νευρικό ερέθισμα μετατρέπεται σε σύσπαση των μυών Στη ΝΜΣτο άκρο του κινητικού νεύρου βρίσκεται απέναντι από τη μυϊκή μεμβράνη.Στην απόληξη του νεύρου υπάρχουνκυστίδια με ακετυλοχολίνηκαι η μυϊκή μεμβράνη πτύσσεται σε πολλές συναπτικές πτυχές, αυξάνοντας κατά πολύ την έκτασή της. Η ιδιαίτερη αυτή περιοχή της μυϊκής μεμβράνης στη ΝΜΣ ονομάζεται «τελική κινητική πλάκα».

3. b a d Ακετυλοχολίνη (Ach) e a Νευρομυϊκή διαβίβαση Νάτριο (Na+) Όταν το νευρικό ερέθισμα φτάσει στη νευρική απόληξη, ένας υψηλός αριθμός συναπτικών κυστιδίων ανοίγουν ταυτόχρονα (απελευθερώνεται μεγάλη ποσότητα ακετυλοχολίνηςστο σημείο της σύναψης) • Η δέσμευση της ακετυλοχολίνηςαπό τους υποδοχείς της έχει ως αποτέλεσμα τη διάνοιξη ιοντικών καναλιών • Η τεράστια εισροή νατρίουπροκαλεί μια τοπική εκπόλωση («δυναμικό της τελικής πλάκας» - ΔΤΠ) • Αν το ΔΤΠ είναι αρκετά μεγάλο, τότε παράγεται έναδυναμικό ενεργείαςμε επακόλουθη σύσπαση των μυών • Η ακετυλοχολίνη μεταβολίζεταιαπό την ακετυλο-χολινεστεράση

4. Ο παράγοντας ασφαλείας της νευρομυϊκής διαβίβασης • Σε μια φυσιολογική ΝΜΣ,το εύρος του δυναμικού της τελικής πλάκας είναι πολύ μεγαλύτερο από τον ελάχιστο ουδό ερεθισμού που απαιτείται για να ενεργοποιηθεί η σύσπαση των μυών. • Αυτό συμβαίνει επειδή: • Α)ο αριθμός των κυστιδίων ακετυλοχολίνης που απελευθερώνονταιμε κάθε νευρικό ερέθισμα • και Β) ο αριθμός των ενεργοποιημένων υποδοχέων ακετυλοχολίνης • είναι αρκετά μεγαλύτερος από τον αριθμό που χρειάζεται για να εκπολωθεί η μυϊκή μεμβράνη στον ουδό ερεθισμού • Αυτός είναι ο παράγοντας ασφαλείαςτης νευρομυϊκής διαβίβασης Οι παθήσεις της νευρομυϊκής σύναψης χαρακτηρίζονται από μειωμένο παράγοντα ασφαλείας. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη απελευθέρωση ακετυλοχολίνης ή σε μείωση της ενεργοποίησης των υποδοχέων ακετυλοχολίνης. Καθώς οι μεταβολές αυτές του παράγοντα ασφαλείας είναι εμφανέστεροι κατά την «υπερ-διέγερση» της νευρομυϊκής διαβίβασης, το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η μυϊκή κόπωση.

5. Διαταραχές της νευρομυϊκής διαβίβασης • Αυτοάνοσες: • Βαριά Μυασθένεια (MG) • Μυασθενικό σύνδρομο «Lambert-Eaton» • Σύνδρομα υπερδιέγερσης των περιφερικών νεύρων • Τοξικές: • Τοξίνες (a- καιb-νευροτοξίνες): • - που προέρχονται από βακτηρίδια • που βρίσκονται σε δηλητήρια • Φαρμακευτικές και δηλητηριώδεις ουσίες • Εκ γενετής: • Συγγενή Μυασθενικά Σύνδρομα

6. Μυασθένεια (MG) • Είναι η πιο συχνή διαταραχή της ΝΜΣ • ετήσια συχνότητα εμφάνισης 4-11/εκατομμύριο και ποσοστό επίπτωσης 100-150/εκατομμύριο Κλινική εικόνα: • μυϊκή αδυναμία με κόπωση • χαρακτηριστικός τύπος αδυναμίας στις περισσότερες περιπτώσεις • αυξομειούμενη πορεία με περιόδους ύφεσης και υποτροπών • συσχέτιση με μεταβολές του θύμου αδένα (υπερπλασία, θύμωμα)

7. Η Μυασθένεια (MG) μπορεί να προκύψει σε οποιαδήποτε ηλικία

8. Η Μυασθένεια (MG) είναι μια μετα-συναπτική διαταραχή της νευρομυϊκής σύναψης Είναι μια αυτοάνοση πάθηση, στην οποία: • συγκεκριμένα αυτοαντισώματα στρέφονται προς διαφορετικές πρωτεΐνες στην κινητική τελική πλάκα • η αυτοάνοση επίθεση οδηγεί σε μειωμένη απόκριση στην ακετυλοχολίνη που απελευθερώνεται από τα νεύρα • η διαταραχή της νευρομυϊκής διαβίβασηςεπιφέρει μυϊκή αδυναμία και κόπωση

9. Ιοντικοί δίαυλοι και συνδετικές πρωτεΐνεςστη νευρομυϊκή σύναψη Αγγρίνη Ραψίνη Στη μυασθένεια, παθογόνα αντισώματα στρέφονται εναντίον του υποδοχέα ακετυλοχολίνης (AChR) ή της ειδικής πρωτεΐνης (κινάση) των μυών (MuSK).

10. b Ακετυλοχολίνη (Ach) a d e a Ο υποδοχέας ακετυλοχολίνης είναι το κύριο αντιγόνο στη Μυασθένεια Σημείο πρόσδεσης Αντισωμάτων (Ab) Δομή του υποδοχέα ακετυλοχολίνης (AChR) • Βασικές επιδράσεις των αντισωμάτων που δρουν ενάντια στον υποδοχέα ακετυλοχολίνης • υπερβολική εκφύλιση του υποδοχέα • λύσητης μετασυναπτικής μεμβράνης μέσω του συμπληρώματος Απώλεια υποδοχέων ακετυλοχολίνης και απλοποίηση της μετασυναπτικής μεμβράνης

11. Αδυναμία σε συνάρτηση με άσκηση είναι η κύρια ένδειξη Μυασθένειας (MG) Κανονικά, η ποσότητα ακετυλοχολίνης που απελευθερώνεται σε κάθε ενεργοποίηση του νεύρου ελαττώνεται κατά τη διάρκεια μιας σειράς νευρικών ερεθισμάτων (ισοδύναμης με φυσιολογική άσκηση) • Στη Μυασθένεια, η απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης είναι φυσιολογική. • Ωστόσο, καθώς μειώνονται οι υποδοχείς της, αυτή η φυσιολογικά λιγότερη απελευθέρωση ακετυλοχολίνης σημαίνει ότι ο αριθμός των λειτουργικών υποδοχέων της δεν είναι επαρκής για τη σωστή εκπόλωση της μυϊκής μεμβράνης. • Η ανεπάρκεια της νευρομυϊκής διαβίβασης σε ένα διαρκώς αυξανόμενο αριθμό συνάψεων προκαλεί προοδευτική μυϊκή αδυναμία. Το έλασσον μοτίβο κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενου νευρικού ερεθίσματος ήπιας έντασης είναι χαρακτηριστικό της Μυασθένειας.

12. Η Μυασθένεια με Αντισώματα κατά του υποδοχέα ακετυλοχολίνης συχνά συνδέεται με μεταβολές στο θύμο αδένα • Η υπερπλασία του θύμου αδένα είναι πολύ συνηθισμένη στη μυασθένεια που εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία • Ένα 10-15% των ασθενών έχει θύμωμα, που συνήθως εμφανίζεται σε μυασθένεια που ξεκινά μεταξύ της 5ης και της 7ης δεκαετίας ζωής του ασθενούς • Ο θύμος αδένας θεωρείται ότι παίζει ρόλο στην παθογένεση της Μυασθένειας και η θυμεκτομή εφαρμόζεται ως θεραπεία της πάθησης • Η αντίδραση του κάθε οργανισμού στη θυμεκτομή ποικίλλει σε διαφορετικές ομάδες ασθενών

13. Υπερπλασία του θύμουσε μυασθένεια που εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία Αγγεία • Ο υπερπλαστικός θύμος θεωρείται το σημείο δυσανεξίας των υποδοχέων ακετυλοχολίνης, όπου ξεκινά η παραγωγή των αντισωμάτων που δρουν εναντίον τους. • Η θυμεκτομή έχει συνήθως ικανοποιητικά αποτελέσματα σε μυασθένεια που ξεκινά σε νεαρή ηλικία: • - κλινική βελτίωση • - μείωση του ορού των αντισωμάτων που δρουν εναντίον του υποδοχέα ακετυλοχολίνης Βλαστικό κέντρο Λεμφικά κύτταρα του περιαγγειακού χώρου

14. Μυασθένεια με θύμωμα Το θύμωμα είναι ένας αργά αναπτυσσόμενος όγκος που βρίσκεται στα επιθηλιακά κύτταρα του θύμου αδένα. Ποικίλλει εμφανώς σε μέγεθος και σημείο εμφάνισης. Ο ρόλος που παίζει το θύμωμα στη Μυασθένεια δεν είναι ακόμα ξεκάθαρος. - η θυμεκτομή είναι λιγότερο αποτελεσματική ως θεραπεία από ό,τι σε ασθενείς με υπερπλασία του θύμου - η μυασθένεια μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και μετά τη θεραπεία του θυμώματος Όταν είναι δυνατή, η αφαίρεσή του συνιστάται σε ασθενείς με θύμωμα.

15. Σε Μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία, ο θύμος αδένας, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι φυσιολογικός για την ηλικία. - Σ’ αυτή την ηλικία, το θυμικό παρέγχυμα έχει αντικατασταθεί κατά το πλείστον από ιστό λίπους - Μπορεί να υπάρχουν μικρά διηθητικά νησίδια επιθηλιακών κυττάρων και λεμφοειδών • Θυμεκτομή: • Η αποτελεσματικότητά της είναι αβέβαιη • Γίνεται όταν υπάρχει θύμωμα

16. Γενικευμένη Μυασθένεια με αντισώματα που επιτίθενται στον υποδοχέα Ακετυλοχολίνης Αξιοσημείωτες διακυμάνσεις στην έκταση και τη σοβαρότητα της αδυναμίας Δύο ηλικιακές περίοδοι αιχμής εμφάνισης της πάθησης • Υψηλή συχνότητα παθολογίας του θύμου • υπερπλασία στο 60-70% των περιπτώσεων εμφάνισης σε νεαρή ηλικία • θύμωμα στο 10-15% των μυασθενών • Άλλα αυτό-αντισώματα • Αντισώματα κατά του θυρεοειδήστη μυασθένεια που εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία • Αντι-μυϊκά αντισώματα στη μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία και στη μυασθένεια με θύμωμα

17. Αντισώματα στη μυασθένεια • Αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης υπάρχουν: • στο 85-90% των ασθενών με γενικευμένη μυασθένεια (σχεδόντο 100% των περιπτώσεων με θύμωμα) • στο 50% των ασθενών με οφθαλμική μυασθένεια • Σε μυασθένεια αρνητική στα αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης παρατηρείται: • - Μυασθένεια με αντισώματα έναντι της κινάσης (MuSK)που πρόκειται για μια ξεχωριστή κατηγορία της πάθησης • - οροαρνητική μυασθένεια - SNMG (χωρίς αντισώματα με τις συνήθεις διαγνωστικές μεθόδους) • Αυτός ο τύπος μυασθένειας φαίνεται να ανήκει στην ίδια κατηγορία με τη μυασθένεια με αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης: • οφθαλμική ή γενικευμένη • συχνά συνδέεται με υπερπλασία του θύμου αδένα Με αντισώματα Χωρίς αντισώματα Οφθαλμική Με θύμωμα Γενικευμένη Μυασθένεια

18. Μυασθένεια θετική σε αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών (MuSK) • MuSK (ειδική πρωτεΐνη των μυών, κινάση): • είναι ένα συστατικό του υποδοχέα αγγρίνης • αλληλεπιδρά με την αγγρίνη και τη ραψίνη • είναι απαραίτητη για τη συγκρότηση υποδοχέων ακετυλοχολίνης στους εμβρυικούς και στους ενήλικους μύες Περιοχή: Εξω-κυτταρική Αγγρίνη Δια-μεμβρανική Ενδο-κυτταρική Ραψίνη

19. Μυασθένεια θετική σε αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών (MuSK) Αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών (MuSK)παρατηρούνται συνήθως στη γενικευμένη μυασθένεια, με εμφανή ανάμιξη των μυών του προσώπου και των στοματοφαρυγγικών μυών Σπανιότερα, αυτά τα αντισώματα συνδέονται με πιο εστιακή αδυναμία που επηρεάζει κυρίως τους μύες του λαιμού, του λάρυγγα και τους αναπνευστικούς μύες Η Μυασθένεια με αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών (MuSK)διαφέρει από τη θετική σε αντισώματα κατά του υποδοχέα ακετυλοχολίνης μυασθένεια καθώς: • Διακυμάνσεις της αδυναμίας είναι ασυνήθεις • Συχνά δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στους αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης (AChE-I) • Οι μεταβολές του θύμου αδένα είναι πολύ σπάνιες και η θυμεκτομή δεν φαίνεται να βελτιώνει την πορεία της ασθένειας.

20. Μυασθένεια: κλινικοί τύποι

21. Γενικευμένη Μυασθένεια • Οι οφθαλμικοίμύες, οι μύες έκφρασης, οι στοματο-φαρυγγικοί μύες, οι μύες του άξονα και των άκρων επηρεάζονται σε διαφορετικό βαθμό σε κάθε ασθενή. • οι βολβώδεις μύες και οι μύες του άξονα συνήθως επηρεάζονται στη μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία • η αδυναμία στους μύες των άκρων είναι χαρακτηριστική κατά την εμφάνιση της πάθησης σε νεαρή ηλικία • Οι αναπνευστικές κρίσεις, όπου απαιτείται υποβοήθηση της αναπνευστικής λειτουργίας, είναι σπανιότερες, χάρη στην έγκαιρη χορήγηση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας.

22. Οφθαλμική Μυασθένεια • συνήθως προσβάλλονται οι εξωτερικοί οφθαλμικοί μύες, κατά την εμφάνιση, αλλά και κατά την μετέπειτα πορεία της ασθένειας • μόνο σε μια μειοψηφία των ασθενών η ασθένεια περιορίζεται στους οφθαλμικούς μύες • στις περισσότερες περιπτώσεις, περίπου σε δύο χρόνια από την εμφάνιση της πάθησης, τα συμπτώματα γενικεύονται ocular Generalized MG 15% • Η θεραπεία εστιάζει: • στην ανακούφιση από τα συμπτώματα της πάθησης • στην αποφυγή γενίκευσής τους Οφθαλμική Γενικευμένη Μυασθένεια

23. Ταξινόμηση MGFA (Jaretzki, 2000) Η έκταση και η εξέλιξη της μυασθένειας αποτελούν σημαντικές παραμέτρους για την επιλογή κατάλληλης θεραπείας

24. Κλινική Ταξινόμηση του MGFA Jaretzki, 2000 Μέγιστη βαρύτητα της πάθησης Οφθαλμική Βαθμός ΙΙ Βαθμός ΙΙΙ Βαθμός IV Βαθμός V Ασθενείς που περιθάλφθηκαν τη δεκαετία 1998 - 2008

25. Βαριά Μυασθένεια : Σημερινή θεραπεία Συμπτωματική θεραπεία Αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης (πυριδοστιγμίνη – Mestinon) • Αυξάνουν τα επίπεδα ακετυλοχολίνης Θυμεκτομή • Σε ασθενείς με υπερπλασία του θύμου • Αφαιρεί την πιθανή αιτία αυτο-ευαισθησίας έναντι των υποδοχέων ακετυλοχολίνης και τη σχετική αιτία παραγωγής αντισωμάτων έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης • Σε ασθενείς με θύμωμα • Αφαιρεί τον εν δυνάμει επιθετικό όγκο Ανοσοκατασταλτική θεραπεία • Αναστέλλει την εξάπλωση των λεμφοκυττάρων και την παραγωγή αντισωμάτων Βραχυπρόθεσμες θεραπείες Πλασμαφαίρεση • Αφαιρεί τα αντισώματα του ορού και τις κυτταροκίνες Ενδοφλέβια Ανοσοσφαιρίνη • Παρεμβαίνει στην παραγωγή και τη δραστηριότητα των αντισωμάτων

26. Βαριά ΜυασθένειαΒασικές αρχές της θεραπείας Χρόνιααυτοάνοση πάθηση ένδειξη ανοσοκατασταλτικής θεραπείας (ΑΚ) Η ΑΚ θεραπεία έχει διαμορφώσει την πρόγνωση και το παρελθόν της Μυασθένειας Ωστόσο, η ΑΚ θεραπεία δεν εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς: • Αυτογενής ύφεση στο 10-20% • Ήπιες κλινικές μορφές της πάθησης • Ύφεση που προκλήθηκε από τη θυμεκτομή Προσδιορίζει την πορεία της νόσου

27. Βαριά ΜυασθένειαΣυμπτωματική θεραπεία με Αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης • Πρωταρχική θεραπεία • Αν και συνήθως είναι αποτελεσματική, η θεραπεία με αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης παρέχει σταθεροποίηση της ασθένειας σε μια μειονότητα των ασθενών (20-30%) • Στους ασθενείς με αντισώματα εναντίον της κινάσης των μυών, η θεραπεία με αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης συνήθως δεν είναι αποτελεσματική και είναι πιθανόν να προκαλέσει μεγαλύτερη αδυναμία • Διαφορετική αντίδραση σε κάθε ασθενή • Παρενέργειες στους μουσκαρινικούς/νικοτινικούς υποδοχείς • Η υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει χολινεργική κρίση Οι Αναστολείς ΑκετυλοΧολινεστεράσης δεν εμποδίζουν τη σύνθεση αντισωμάτων

28. Βαριά Μυασθένεια - Θυμεκτομή Σε ασθενείς με θύμωμα Στη γενικευμένη Μυασθένεια, με αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης, με εμφάνιση σε νεαρές ηλικίες: • Θετικά αποτελέσματα στο 78-87% των περιπτώσεων, με ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό ύφεσης Η ένδειξη για εφαρμογή θυμεκτομής είναι αμφιλεγόμενη στην: • Βρεφική μυασθένεια (έλαχιστο όριο ηλικίας για εφαρμογή θυμεκτομής) • Μυασθένεια με εμφάνιση σε μεγαλύτερες ηλικίες (μέγιστο όριο ηλικίας για εφαρμογή θυμεκτομής) • Οφθαλμική μυασθένεια • Μυασθένεια αρνητική σε αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης (ειδικά σε ασθενείς με αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών) Για να εφαρμοστεί η θυμεκτομή απαιτείται σταθεροποίηση των συμπτωμάτων της Μυασθένειας

29. Ανοσοκατασταλτική θεραπεία • Εφαρμόζεται στο 70-80% των ασθενών • Ενδείκνυται με την παρουσία έντονης αδυναμίας, όταν δεν επιτυγχάνεται έλεγχος των συμπτωμάτων με αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης, σε συνδυασμό με θυμεκτομή ή ως εναλλακτική θεραπεία • Αποτελεσματική σε > 80% των περιπτώσεων Έχει βελτιώσει σημαντικά την πορεία της ασθένειας • Κύρια μειονεκτήματα: • Μη συγκεκριμένα • Απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία (διακυμάνσεις κατά τη ρύθμιση της θεραπείας ή διακοπή της) • Ενδεχόμενες σοβαρές παρενέργειες

30. Ανοσοκατασταλτική θεραπεία • Κορτικοστεροειδή • Πρεδνιζόνη, Πρεδνιζολόνη • Κυτταροστατικά φάρμακα • Αζαθειοπρίνη, Μυκοφαινολάτη μοφετίλ, Κυκλοφωσφαμίδη,Μεθοτρεξάτη • Αναστολείς Καλσινευρίνης • Κυκλοσπορίη Α,Τακρόλιμους • Ριτουξιμάμπη

31. Ποια ανοσοκατασταλτική θεραπεία να επιλέξωκαι γιατί; • Η επιλογή της θεραπείας καθορίζεται από: • τη σοβαρότητα, την κατανομή και το ρυθμό εξέλιξης της αδυναμίας • τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της πάθησης • τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή (ηλικία,τρόπος ζωής, σχετικές καταστάσεις) • Ο αρχικός στόχος της θεραπείας είναι η μείωση της αδυναμίας όσο το δυνατό περισσότερο και όσο το δυνατό πιο γρήγορα, ειδικά όταν επηρεάζονται οι στοματοφαρυγγικοί και οι αναπνευστικοί μύες. • Έπειτα ο κύριος στόχος είναι η μείωση των φαρμάκων στη μικρότερη δυνατή δόση συντήρησης με το μέγιστο ευεργετικό αποτέλεσμα (ικανοποιητικός έλεγχος των συμπτωμάτων). Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν συνήθως την πρωταρχική θεραπεία χάρη στα γρήγορα αποτελέσματα που έχει από την έναρξή της Για μακροχρόνια θεραπεία, προτιμάται συνδυασμός διαφόρων θεραπειών ώστε να επιτευχθεί μείωση των φαρμάκων

32. Ανοσοκατασταλτική θεραπεία - Κορτικοστεροειδή Σε ασθενείς με οφθαλμική μυασθένεια, η χορήγηση πρεδνιζόνης σε χαμηλές δόσεις αποτελεί την πρωταρχική θεραπεία Θεραπεία στη γενικευμένη μυασθένεια • Ως πρωταρχική θεραπεία συνήθως συνιστώνται κορτικοστεροειδή Πρεδνιζόνη 0,8–1,5mg/kg ημερησίωςσταδιακή αλλαγή σε θεραπεία ανά δεύτερη ημέραπροοδευτική μείωση των δόσεων • Η θεραπεία με στεροειδή μπορεί αρχικά να προκαλέσει επιδείνωση της μυασθένειας που μπορεί να αποφευχθεί ή να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με πλασμαφαίρεση ή με χορήγηση ενδοφλεβίων ανοσοσφαιρινών • Σε μακροχρόνια θεραπεία, συνήθως παρατηρούνται παρενέργειες Σε ασθενείς που χρειάζονται μεγάλες δόσεις συντήρησης συνιστάται ο συνδυασμός ανοσοκατασταλτικών φτωχών σε στεροειδή

33. Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα Σήμερα στη μυασθένεια χρησιμοποιούνται διαφόρων ειδών ανοσοκατασταλτικά Αυτά τα φάρμακα έχουν αξιοσημείωτα αποτελέσματα και συντελούν στη σταθερή βελτίωση της πορείας της ασθένειας στους περισσότερους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων και αρκετών από εκείνους που δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά σε θεραπεία με στεροειδή ή στη θυμεκτομή. Μειονεκτήματα: καθυστέρηση εμφάνισης βελτίωσης πιθανόν σοβαρές παρενέργειες Τα ανοσοκατασταλτικά μπορεί να αποτελούν μονοθεραπεία ή να χορηγούνται σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη. Ο συνδυασμός με άλλη θεραπεία έχει καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα και λιγότερες παρενέργειες.

34. Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα Αζαθειοπρίνη (1ηεπιλογή) • αρχική δόση: 2,5-3 mg /κιλό βάρους ημερησίως • δόση συντήρησης 1 mg/κιλό βάρους Κυκλοσπορίνη A: • αρχική δόση: 3-5 mg /κιλό βάρους ημερησίως • δόση συντήρησης: 2-3 mg/ κιλό βάρους ημερησίως Μυκοφαινολάτη μοφετίλ: • 2-2,5 γρ. /ημερησίως Τακρόλιμους: • αρχικήδόση : 3-4 mg/ ημερησίως • δόση συντήρησης: 1-2 mg/ ημερησίως Κυκλοφωσφαμίδη (ίδιες δόσεις με την Αζαθειοπρίνη)

35. Νέες ανοσοκατασταλτικές θεραπείες Ριτουξιμάμπη, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που μειώνει τον αριθμό των Β λεμφοκυττάρων • 375mg/m2ενδοφλεβίωςκάθε εβδομάδα και για 4 εβδομάδες • 1 γρ.σε 2 εγχύσειςσε διάστημα 2 εβδομάδων Σε μικρό αριθμό περιπτώσεων που εφαρμόστηκε, η ριτουξιμάμπη φαίνεται ότι έχει θετικά αποτελέσματα σε μυασθένεια θετική σε αντισώματα εναντίον του υποδοχέα ακετυλοχολίνης και εναντίον της κινάσης των μυών • Μελλοντικά, η ανάπτυξη συγκεκριμένης ανοσοθεραπείας για τη βαριά μυασθένεια ίσως είναι αποτελεσματική: • αυξάνοντας τους ανοσολογικούς ρυθμιστικούς μηχανισμούς • προκαλώντας συγκεκριμένη ανοχή • στοχεύοντας σε αντιγονοειδικά Β και Τ-λεμφοκύτταρα

36. Βραχυπρόθεσμες θεραπείες Πλασμαφαίρεση Διαδικασία θεραπείας: 3-6 αφαιρέσεις κάθε δεύτερη ημέρα • αποτελεσματική στο 90% των περιπτώσεων • μικρή διάρκεια λανθάνουσας κατάστασης Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG) Διαδικασία θεραπείας: 2 γρ. ανά κιλό βάρους για 2 ημέρες ανά 5 ημέρες • Αποτελεσματική στο 80% των περιπτώσεων • Μεγαλύτερη διάρκεια λανθάνουσας κατάστασης (συγκριτικά με την πλασμαφαίρεση) • Η πλασμαφαίρεση και η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη εφαρμόζονται: • ως αντιμετώπιση περιόδων επιδείνωσης • ως προετοιμασία για θυμεκτομή • Το αποτέλεσμά τους είναι προσωρινό και η εφαρμογή τους δεν αντικαθιστά τη φαρμακολογική ανοσοκατασταλτική θεραπεία

37. Οφθαλμική μυασθένεια Αναστολείς Ακετυλο-Χολινεστεράσης Μη ικανοποιητική αντίδραση Διάγνωση θυμώματος Πρεδνιζόνη (25-50mg κάθε δεύτερη ημέρα) Θυμεκτομή Προοδευτική μείωση δόσης στην «ελάχιστη αποτελεσματική δόση» ή διακοπή Μη ικανοποιητική αντίδραση ή (συχνότερα) υψηλή δόση συντήρησης Εξετάζεται η χορήγηση συνδυασμού ανοσοκατασταλτικών

38. Γενικευμένη μυασθένεια Μυασθένεια ήπιας μορφής – ενδείξεις για θυμεκτομή (θύμωμα, εμφάνιση μυασθένειας σε νεαρή ηλικία) Ικανοποιητικός έλεγχος των συμπτωμάτων Αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης, θυμεκτομή Συμπτώματα έντονης αδυναμίας Ανοσοκατασταλτική θεραπεία (ΑΚ) Μυασθένεια μέτριας/ βαριάς μορφής – ένδειξη για θυμεκτομή Αναστολείς Ακετυλο-χολινεστεράσης, ΑΚ θεραπεία, πλασμαφαίρεση,ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη Θυμεκτομή ΑΚ θεραπεία Όταν δεν ενδείκνυται θυμεκτομή (μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία, μυασθένεια με αντισώματα εναντίον της κινάσης των μυών) Αναστολείς Ακετυλο-χολινεστεράσης σε ασθενείς με μυασθένεια ήπιας μορφής ΑΚ θεραπεία σε περιπτώσεις με συμπτώματα έντονης αδυναμίας Πλασμαφαίρεση, Ενδοφλέβια Ανοσοσφαιρίνη για την αντιμετώπιση περιόδων επιδείνωσης της ασθένειας

39. Εκτιμήσεις για τη θεραπεία της μυασθένειας Η Βαριά Μυασθένεια είναι μία από τις καλύτερα αντιμετωπίσιμες ασθένειες και, παρά το ότι οι σημερινές θεραπείες έχουν κάποιους περιορισμούς, έχουν βελτιώσει σημαντικά την πορεία της νόσου. Ωστόσο, η θεραπεία είναι συνήθως μακροχρόνια και ενέχει τον κίνδυνο παρενεργειών. Συνεπώς, απαιτείται συνεχής συνεργασία μεταξύ ασθενή και νευρολόγου. Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι να επέλθει ύφεση.Όμως, η μυασθένεια είναι μια εμφανώς ετερογενής νόσος και υπάρχουν πολλοί παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την αντίδραση του κάθε οργανισμού στη θεραπεία. Ο αποτελεσματικός έλεγχος της ασθένειας με καμία ή ελάχιστες παρενέργειες θεωρείται αναμφισβήτητα επιτυχία της θεραπείας.

40. Μετάφραση: Κατερίνα Σταματοπούλου Επιμέλεια: Κώστας Λαζαρίδης, Σωκράτης Τζάρτος, Κατερίνα Σταματοπούλου Σύλλογος Μυασθενών Ελλάδος