医院感染管理评审中应注意的问题感染管理办公室范　　文

医院感染管理评审中应注意的问题 感染管理办公室范　　文

院感基础知识 • 基本操作：洗手、无菌技术等 • 基本概念：标准预防等 • 正确合理的使用消毒药械 • 医院感染的定义，诊断标准及报告 • 职业暴露的预防、处置与报告 • 医疗废物感染管理组织（书面） • 登记本：包括戊二醛、含氯制剂、紫外线、医疗废物、每月消毒监测记录本

门诊手术室的医院感染管理 • 手术室布局合理，分区明确 • 污染区、清洁区、无菌区有实际屏障 • 物流、人流符合感染控制的原则 • 入手术室的平车定期清洁消毒 • 医疗废物处理符合要求

门诊、急诊医院感染管理 • 急诊科(室)、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度 • 发现传染病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时采取有效消毒措施 • 传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所 • 有日常清洁、消毒制度及工作记录。各诊室有非手触式流动水洗手设施，或有手消毒设备 • 门诊、急诊换药室、处置室、注射室布局合理、分区明确、标志清楚 • 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用 • 置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时 • 无菌物品在有效期内使用，必须做到一人一用一灭菌 • 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 • 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂 • 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，不得进入换药室；处置后进行严格消毒处理 • 感染性敷料的收集应符合医疗废物处理规定 • 急诊抢救车及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理

病房的医院感染管理 • 有临床科室医院感染管理的规章制度、有医院感染管理兼职人员、有工作记录 • 开展预防医院感染的卫生学监测，按规范要求报告医院感染发病情况，对各种感染因素及时采取有效控制措施 • 查看x科x病X份住院日超过t周的运行病历，与医院感染公室核对有无感染 • 感染病人与非感染病人分开；同类感染病人相对集中；特殊感染病人单独安置 • 对传染病患者及用物，采取相应的消毒隔离和处理描施 • 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确；分开清洗，悬挂晾干，定期消毒 • 治疗室、换药室、处置室，注射室布局合理、分区明确、标志清楚 • 有非手触式流动水洗手设施 • 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用

病房的医院感染管理 • 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用 • 置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时 • 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，容器上应标明开启日期 • 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂 • 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理 • 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫 • 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换不少于1次，枕芯、棉褥、床垫污染后及时消毒，遇有血液、体液污染特殊情况，应及时更换 • 便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒

重症监护病房的医院感染管理 • 方法布局合理，有治疗室(区)和监护区 • 治疗室(区)内应设非手触式流动水洗手设施 • 监护区每床使用面积≥9.5平方米 • 感染病人与非感染病人分开，呼吸道感染病人单独安置，通风良好，保持室内空气新鲜 • 按要求进行卫生学监测并符合标准 • 医务人员遵守无菌操作技术规程，接触病人前后必须洗手 • 医务人员能实施标准预防，对耐药菌感染病人采取有效隔离措施 • 加强医院感染监测及时报告，并有记录 • 呼吸机、氧气湿化瓶的消毒符合要求

导管室的医院感染管理 • 一次性使用导管不得重复使用 • 重复使用的器械，应遵循去污染、清洗、灭菌的程序进行 • 无过期无菌物品 • 医务人员遵守消毒隔离制度 • 医疗废物处理符合要求

隔离门(急)诊与病房(留观室)的医院感染管理重点隔离门(急)诊与病房(留观室)的医院感染管理重点 • 隔离门(急)诊与病房(留观室)的位置和布局符合消毒隔离与流程管理的规范要求 • 各级各类相关工作人员需经过培训，评估合格后方可上岗 • 具备必须防护用品，并能正确、合理有效地使用 • 消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识，污物处理制度与相关措施到位 • 具有必须的消毒药品与设备，并能正确、合理、有效地使用

内窥镜室的医院感染管理 • 布局符合《内镜清洗消毒操作技术规范》的要求 • 不同部位的内镜的诊疗工作应当分室进行。上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行 • 用后的内窥镜及附件清洗程序应符合“规范”要求 • 活检钳必须做到一人一灭菌 • HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异性结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日评估的最后 • 内窥镜的消毒须采用高效消毒剂如(2％戊二醛)并有消毒浓度监测记录 • 消毒后的内窥镜，储存前应进行干燥处理，然后悬挂保存于无菌柜内 • 每日诊疗前后按“规范“消毒内镜 • 按要求监测内镜消毒效果 • 内镜清洗消毒机应有卫生许可批件 • 工作人员接受过院感知识的培训并能够按要求使用防护用品 • 消化内镜的清洗、消毒符合“规范” • 支气管镜的清洗、消毒符合“规范”

内窥镜室存在问题（一） • 就诊患者多、内镜数量少的矛盾突出　在一些医院胃镜数量有限,但每天预约就诊的患者数很多，为了减少患者的等候时间，容易人为地缩短了清洗消毒的时间。腹腔镜也存在类似现象，由于每天安排手术例次多，在手术接台时，达不到灭菌的要求 • 清洗不彻底　主要表现为清洗时未加酶，不用专用刷子或用非流动水清洗，导致清洗不彻底，有机物残留，影响消毒效果；对于使用机器清洗消毒的单位，缺乏手工清洗，只用机器清洗，难于保证清洗的质量

内窥镜室存在问题（二） • 消毒灭菌工作不规范　主要表现为胃镜、肠镜甚至支气管镜的诊治于一室，清洗消毒共用三槽，清洗消毒人员未经专门培训；清洗不干净，清洗操作不规范，消毒灭菌时间不够；消毒后冲洗不彻底，有残留液；缺乏对消毒剂及消毒效果的监测或监测方法不正确(不加相应中和剂)；组织活检钳达不到灭菌；消毒灭菌后的内镜及活检钳直接悬挂于检查室中，无专用清洁储存柜；每天检查前对所用内镜不先消毒等 • 消毒灭菌知识欠缺　如消毒剂选择不当，用低效消毒剂消毒内镜；使用无卫生许可证的清洗消毒机，清洗后内镜无干燥设施，对消毒剂有稀释作用；胃镜清洗消毒使用的三槽有交叉或ＨＢＶ阴阳性患者交叉使用；使用戊二醛浸泡消毒的室内，缺乏通风设施，消毒槽未加盖等

口腔科的医院感染管理 • 设置符合操作流程和功能的器械清洗室和消毒室 • 工作人员操作时必须戴口罩、帽子和防护镜、防水围裙 • 对每位病人操作前后必须洗手、更换手套 • 重复使用器械的清洗符合要求 • 口腔器械一人一用一消毒或灭菌 • 手机和车针一人一用一灭菌 • 麻药应注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过2小时 • 修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应用中效消毒剂消毒 • 有消毒灭菌效果监测记录 • 能有效控制拍牙片过程中的交叉感染 • 医疗废物的处理符合《医疗废物管理条例》

手术室的医院感染管理 • 手术室布局合理，分区明确，污染区、清洁区、无菌区有实际屏障 • 物流、人流符合感染控制的原则 • 手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处 • 手术间布局合理，每手术间限置一台手术，每间参观者原则应≤少于4人 • 用后器械的清洗应符合灭菌的要求 • 手术室的内镜及附件应做到一人一灭菌 • 麻醉机的管路应做到一人一灭菌 • 有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件 • 按规定开展卫生学和消毒、灭菌效果的监测并有记录 • 有追踪易感环节和高危因素的制度与整改措施 • 手术病人所用的被服应做到一人一用一清洁，接送病人使用交换车，手术室的平车定期消毒 • 隔离病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求 • 医疗废物处理符合要求

产房的医院感染管理 • 产房周围环境清洁、无污染源，布局合理 • 清洁区内设正常分娩室、无菌物品存放间 • 刷手间水龙头应采用非手触式，手刷一人一用一灭菌 • 设隔离分娩室 • 医务人员遵守无菌操作技术规程 • 新生儿用品一人一用一灭菌或消毒 • 助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布等 • 可重复使用的复苏设备，每次使用后进行消毒或灭菌 • 产妇所用被服一人一用一清洁 • 医疗废物处理符合分类收集、密闭运送、交接登记的要求

儿科病房的医院感染管理 • 新生儿病房(室)应相对独立，布局合理 • 新生儿室、新生儿重症监护室(NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，有切实可行的规章制度 • 新生儿病房(室)入口处应设置非手触式洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣 • 每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90厘米 • NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍 • 婴儿用品一人一用一灭菌或消毒

母婴室的医院感染管理 • 每张产妇床位的使用面积≥5.5平方米 • 每名婴儿应有一张床位，占地面积≥0.5平方米 • 婴儿用眼药、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用 • 严格执行探视制度，探视者着清洁服装，洗手后接触婴儿 • 空气清洁无异味 • 母婴一方患感染性疾病时应及时隔离 • 患皮肤化脓及其它传染病的工作人员应暂时停止与婴儿接触 • 产妇所用被服一人一用一清洁 • 医疗废物处理符合分类收集、密闭运送、交接登记的要求

血液净化室的医院感染管理 • 设置在清洁、相对独立的区域，建立健全消毒隔离制度 • 布局合理，设普通病人血液净化间；隔离病人血液净化间 • 治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置 • 进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手 • 了解血液透析机定期消毒情况，血液透析机、反渗机滤心、滤膜、管道定期消毒，并按要求进行卫生学监测，查看记录 • 按照规范要求进行卫生学监测：查看监测记录 • 查看透析器、管路一次性使用情况 • 医院能为医务人员提供必要的防护用品和进行必要的免疫保护 • 传染病患者进行血液净化应固定床位及专机透析，采取相应的隔离消毒措施；急诊病人另行专机透析

检验科(实验室)的医院感染 • 科室医院感染控制制度及消毒隔离制度是否健全，查看文字记录 • 布局是否合理；工作区与生活区是否分开；有无单独的清洗、消毒间；洗手设备是否完善；工作区应配备快速手消毒剂；细菌室应配备生物安全柜 • 能满足医院重点科室环境卫生学监测需求 • 人员个人防护规范：工作过程中是否穿工作服、戴工作帽；必要时穿隔离衣、戴口罩、手套；外出前是否洗手或手消毒 • 一次性检验用品合格，抽查采血针、一次性采样管等产品三证 • 能定期为临床医务人员提供细菌耐药及病原学检测的信息 • 工作人员接受院感知识培训，技术员采血符合无菌操作 • 报告单应无污染处理后发放 • 有菌种、毒种安全保存制度。医疗废物处理符合规定要求 • 医疗废物分类收集，存放和运送符合规定

供应室的医院感染管理 • 布局合理，应分污染区、清洁区、无菌区 • 有物品回收、消毒洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程质控记录 • 灭菌合格的物品应有明显灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用 • 下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放 • 一次性使用无菌医疗用品专人负责 • 消毒员有上岗证，医务人员应定期接受院感知识培训 • 有基本器械洗涤设备和清洗质量控制制度 • 对灭菌后成品包装、外观及内在质量有评估措施 • 有消毒隔离及院感控制制度

供应室存在问题（一） • 供应室布局不合理　工作室、休息室、消毒室、无菌室等界限不清，难以划分污染区、清洁区、无菌区。不能人流、物流分开及由污到洁的工作流程 • 室内空气净化设备不完善　多数供应室没有空气净化调节装置，纤维、灰尘、细菌等，悬浮在空气中，不能排除到室外污染室内空气 • 工作人员自我防护意识差　供应室每天都有大量的、污染的器械需要清洗、消毒、包装。但工作人员自我防护意识差，被锐利器械刺伤、化学消毒剂灼伤、烫伤等时有发生 • 不按操作要求使用消毒设备　消毒灭菌压力锅不定期检测各项指标;灭菌物品包过大;压力锅内各种灭菌物品不按要求摆放;不打开储槽或灭菌盒上的筛孔盖板就进行压力蒸汽灭菌,使物品达不到灭菌效果

供应室存在问题（二） • 物品车混用或一车多用　供应室领物品的车与装无菌物品的车等无明显标识,甚至混用;有的下送和下收用1个车,既装无菌物品又装污染物品 • 物品清洗、包装中的问题:部分无菌物品在临床使用后未经初步处理,直接收回供应室,物品上的污垢、血迹干燥后很难清洗,若不规范清洗往往会留有某些致病源和微粒异物,造成物品不洁,影响灭菌质量,给临床使用带来后患。灭菌包包装松紧不一,包内物品放置不规范,包布一用一洗执行不到位,非供应室灭菌包体积、重量超标等直接影响灭菌效果 • 一次性医疗用品的质量问题：一次性医疗用品包装袋破损,小包装密封不良等

医疗废物分类管理 • 医疗废物管理制度健全，职责明确 • 医疗废物分类收集 • 锐器放入利器盒 • 医疗废物包装物标识清楚 • 医疗废物密闭运送 • 医疗废物运输流程合理 • 医疗废物交接登记制度健全，记录完整 • 医疗废物暂存符合要求 • 防护到位 • 有医疗废物遗撒泄露处理预案

医院医疗废物管理存在问题 • 部分医院医疗废物管理制度尚需健全，与规定要求相比还有欠缺 • 部分检验科废弃病原体培养基、废弃的血液标本等，交医疗废物处置中心前未按《条例》规定采取就地消毒处理 • 医疗废物分类不够严格。部分医院门诊室生活垃圾收集桶内发现患者扔入的医疗废物 • 标识不清楚、个人防护不到位 • 诊疗过程中产生的利器未全部放入利器盒，医院在诊疗过程中每天会产生大量的利器，如各种针头、刀片、玻璃安瓶等，需要数量较多的利器盒 • 医疗废物暂存时间超标：医疗废物集中处置单位应当至少每2天到医疗卫生机构收集、运送1次医疗废物。医疗废物产生量少的单位，医疗废物处置中心不能按照规定至少每两天清运一次 • 院内运送医疗废物车辆简陋，未能达到防渗漏、防遗洒 • 暂存处建设不规范，无防渗措施，医疗废物暂存间容量过小，造成在暂存间外堆放现象。包装物破损，暂存处地面血迹斑斑

医疗废物问题 • 感染性废物采用黄色垃圾袋收集 • 损伤性废物采用利器盒收集 • 放射性废物采用红色垃圾袋收集 • 微生物培养液需经高压灭菌后进入下水道 • 包装物与容器应标识明确 • 包装物的颜色与材质应符合要求，防渗漏、无破损 • 周转箱应定期清洗与消毒 • 隔离病人产生的废物应使用双层包装袋

有交接登记本（双交接） • 科内有交接登记本，每日登记出科数量 • 院内收集人员与暂储地人员有交接登记 • 暂储地人员与院外人员有交接登记 • 有专用车辆密闭运送医疗废物 • 废物收集人员应有个人防护物品 • 废物收集人员应定期进行健康检查 • 废弃的一次性输液器、注射器不要求毁形、浸泡

医疗废物管理质量评分标准

无菌技术 • 无菌技术的定义无菌技术是指在执行医疗护理操作过程中防止一切病原微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作和管理办法。它是预防医院感染的一项重要而基础的技术，医护人员必须时刻保持无菌观念，正确熟练掌握无菌技术，严守操作规程，以确保病人安全，防止医源性感染。

无菌技术的操作原则之一 • 1.在执行无菌操作时环境应清洁、宽阔。操作前半小时需停止扫地，更换床单等工作，避免人群走动，尘埃飞扬。 • 2.无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子需遮全头发，口罩需盖住口鼻，刷洗双手，必要时修剪指甲。 • 3.无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明确标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中，无菌包一经打开，包内的物品要求尽早使用（24小时用完）。

六、无菌技术的操作原则之二 • 4.无菌包（容器）内取出的物品虽未使用，也不可再放回无菌包（容器）内。 • 5.进行无菌操作时，应明确无菌区和非无菌区。 • 6.进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；手臂应保持在腰部或治疗台面上，不可跨越无菌区。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有污染或已被污染应予更换并重新灭菌。 • 7.取用无菌物品时应使用无菌持物钳或镊，凡是未经消毒的手和物品不可接触无菌区域。 • 8.一套无菌物品只供一位病人使用一次，避免发生交叉感染。

六、无菌技术基本操作法 • 无菌持物钳的使用法 • 无菌容器的使用法 • 无菌包的使用法 • 无菌盘的准备 • 取用无菌溶液法

医务人员职业暴露问题 　标准预防的概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物具有传染性，需进行隔离，不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触者必须采取隔离预防措施

标准预防的基本特点 • 既防止血源性疾病的传播，又防止非血源性疾病的传播 • 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人 • 根据疾病的主要传播途径，在标准预防的基础措施上实施相应的隔离措施（接触隔离、空气隔离、飞沫/微粒隔离）

标准预防的措施 • 洗手、手套、面罩、隔离衣、可重复使用的器械、医院环境、被服、职业健康安全、隔离

医务人员艾滋病病毒职业暴露的预防 • 医务人员预防艾滋病病感染的防护措施应当遵照标准预防的原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施 • 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒

在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞贱或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞贱或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙 • 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套

医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，可保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，可保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤 • 使用后的锐器应当直接进入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤 • 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器

发生艾滋病病毒职业暴露后的处理措 • 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜 • 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压 • 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净

消毒剂使用问题 • 医护人员对消毒知识掌握的程度、消毒灭菌技术及操作人员的技术水平、能否合理选择消毒方式和合理使用消毒剂 • （98年深圳市妇儿医院由于使用过低浓度的戊二醛作为灭菌保存液，造成分枝杆菌暴发流行）1998年4月3日—5月27日该院共手术292例。从4月22日首发第一例到8月22日止已发生感染166例，切口感染率为56.85％ • 处罚：院长被免除院长职务，药剂师开除公职

湖北省内窥镜室医院感染质量评价标准

医院感染管理评审 中应注意的问题 感染管理办公室 范 文