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妊娠高血压综合征的预防

妊娠高血压综合征的预防. 安徽医科大学附属医院妇产科 丛 林. 妊高征是妊娠特有的疾病，是产科的常见病。根据1983年全国第二届妊高征协作组流行病资料统计，其发生率为10.41%，88年为9.4%，近年年全国孕产妇死亡原因调查前五位是：产后出血、妊高征（10.0%）、心脏病、产褥感染、羊水栓塞. 可能诱发妊高征的有关因素. 孕妇年龄＞30岁，妊高征发生率明显增加 体型体重指数 Kg/ 身长 cm 2 ×100≥0.24 第一胎第一产10-20倍，5胎以上者＞5倍 孕妇精神紧张、文化程度、不孕症、8小时工作无间休的体力劳动者 家族史

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妊娠高血压综合征的预防

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  1. 妊娠高血压综合征的预防 安徽医科大学附属医院妇产科 丛 林

  2. 妊高征是妊娠特有的疾病，是产科的常见病。根据1983年全国第二届妊高征协作组流行病资料统计，其发生率为10.41%，88年为9.4%，近年年全国孕产妇死亡原因调查前五位是：产后出血、妊高征（10.0%）、心脏病、产褥感染、羊水栓塞妊高征是妊娠特有的疾病，是产科的常见病。根据1983年全国第二届妊高征协作组流行病资料统计，其发生率为10.41%，88年为9.4%，近年年全国孕产妇死亡原因调查前五位是：产后出血、妊高征（10.0%）、心脏病、产褥感染、羊水栓塞

  3. 可能诱发妊高征的有关因素 • 孕妇年龄＞30岁，妊高征发生率明显增加 • 体型体重指数 Kg/身长cm2×100≥0.24 • 第一胎第一产10-20倍，5胎以上者＞5倍 • 孕妇精神紧张、文化程度、不孕症、8小时工作无间休的体力劳动者 • 家族史 • 妊娠合并症 贫血、心、肝、肾疾病及糖尿病者 • 气温、气温突变有关 • 营养状况 热卡2780卡以上、从事轻体力劳动者，特别是蛋白摄入低、脂肪高者

  4. 预防 • 建立健全三级网，加强医疗与保健结合，对基层进行定期指导检查 • 加强孕期保健，孕3个月之内开始产检登记 B-BP、Kg、Hb • 妊高征的预测 ① 体重：晚期妊娠＞0.5Kg/周者有隐性水肿存在 ② 测基础血压 B-BP＞130/90mmHg者10分钟后 再测一次，仍高则妊高征发生率高

  5. 妊高征的预测 ③ 孕中期测平均动脉压（MAP） (收缩压+舒张压×2）/3 ≥90mmHg妊高征发生率可 达50%以上 ④ 翻身试验（ROT） 孕28周测试，左侧卧位15分钟后测量血压，再仰卧位 5分钟后测量血压，如果升高15-20mmHg者为阳性 发生妊高征的可能为90%，阴性者10%发生妊高征 ⑤ 孕24-26周测血球压积（HT），HT＞35%，易发生妊 高征 ⑥ Ca泵测定 低尿钙者易发生妊高征

  6. 预防性处理 ① 对有以上诱发因素者应早期治疗原发病 ② 指导孕妇营养和休息 减少钠盐摄入，6g/天 多进蛋白、蔬菜 28周后每日有一小时休息，每日休息不 少于8-10小时,忌夜间工作,左侧卧位休息 ③ 20-24周补钙 2g/天 ④ 小剂量阿司匹林 60-150mg/天

  7. 治 疗 三级原则 轻度：以休息为主 中度：住院治疗，以防发展至重度 重度：住院后不应再有抽搐发生 治疗要求 专一化人员进行观察、治疗 入院后尽快从临床、化验、了解母儿情况 预防并发症 预防围产儿死亡 选用对母儿损伤小的药物

  8. 治疗方案： • 首选解痉 • 辅助降压 • 在解痉的基础上扩容 • 在扩容的基础上利尿 • 适当应用镇静剂 • 左侧卧位 • 适时终止妊娠

  9. 解 痉 • 药物：首选硫酸镁 • 剂量：25-30g/日 • 用药方法：5g 快速静脉点滴，1小时达高峰，2小时下 降 5g 肌注 2小时达高峰 10g维持 速度1g/小时 强化5-10g ，根据血压情况肌注

  10. 解 痉 有效表现：达5-6mg/L有效浓度 ①尿量增加 ②血压下降 ③病人清醒 ④尿蛋白、水肿消失

  11. 解 痉 治疗剂量及安全性 ： 有效剂量：2-3mmol/L 中毒剂量：3.5-4.0mmol/L，膝反射↓ 5-7.5 mmol/L呼吸↓ ＞7.5mmol/L舒张期停止 Sihai认为硫酸酶对潜伏期宫缩有抑制,活跃期宫缩无影响

  12. 解 痉 注意事项： 查电解质：Na、K、Ca、Mg 静滴优于静推 MgSO4作用高峰时慎用或不用呼吸抑制剂 心脏病患者引起低排性心衰 1-2小时检查膝反射 尿量>25ml 呼吸>14-16次/分 具备10%葡萄糖酸钙

  13. 解 痉 活血化淤解痉合剂： 低分子右旋糖酐500ml 硫酸镁 40ml 丹参 16ml vi 4-6小时 肝素 25mg

  14. 解 痉 抗胆碱药物 • 东莨菪碱654-2 • 机理:抑制乙酰胆碱释放,镇静大脑皮层,解除血管痉挛,改善微循环,对呼吸中枢有兴奋作用 • 用法: 0.02-0.08mg/Kg/次 肌注 4-6h 0.1-0.4mg/次 肌注 4-6h • 副作用: 心率增快

  15. 降压 • 应在做出诊断一小时内使血压降到安全范围 •  指征：舒张压>120mmHg 收缩压>180mmHg

  16. 降压 药物： • 首选药物：肼苯哒嗪 α受体阻滞剂 心搏↑肾注↑ 心率↑ • 口服：12.5-25mg/次，3次/日 • 肌注：5-10mg/日 • 静点：25-40mg+5%GS500ml，速度0.04-0.1mg/分

  17. 降压 • 酚妥拉明(regitine)α受体阻滞剂 • 作用机理:1.使血管平滑肌松弛 2.兴奋心肌 3.由于扩张血管作用强,血压下降,从 而反射性提高心收缩力 • 用法: 10-40mg+5%GS500ml Vi • 速度: 0.1 mg/分,根据血压调整滴速,紧急情况下5mg V,2-4分钟降压

  18. 降压 • 硝普钠 Ca拮抗剂，防止ATP酶的激活，平滑肌收缩力↓，5分钟消失 25mg+5%GS500ml，速度0.2ug/Kg/min，每分钟4-5滴开始,最大10 ug/Kg/min • 心痛定 Ca拮抗剂 10mg/次，3分钟见效，每6小时用一次药，24小时量 ＜60 mg • 开搏通 血管紧张素转化酶抑制剂 25mg/次，3次/日，5分钟起效，可能影响胎儿肾血流，限于产时应用

  19. 扩 容 禁忌症： • 脑水肿 • 尿量<30ml • 肺水肿 • 肾衰 适应症：血液浓缩 • 血球压积>35% • 全血粘度3.6-3.7 • 血浆粘度1.6-1.7

  20. 扩 容 扩容剂的选择 ① 全血 贫血板油低蛋白血症 ② 血浆蛋白 低蛋白血症 ③ 低右 血钠、血浆蛋白正常 ④ 平衡液 低钠血症、少尿 ⑤ SB 合并酸中毒时

  21. 利 尿 • 指征： ① 全身水肿 ② 心衰、肾衰 ③ 肺水肿 ④ 合并慢性高血压、肾炎、心脏病史 ⑤ 解痉、降压、扩容后血压仍高，有 水肿者 • 用药 ① 速尿 ② 甘露醇，脑水肿时 ③ 双克 25mg ④ 氨苯喋啶50mg

  22. 镇静剂 • 指征：① 抽搐或预防子痫发生 ② 睡眠差紧张时 • 用药： 安定 最理想，安定10-20mg+5%GS10-20ml VI， 5-10分钟推完 吗啡 10mg 肌注 度冷丁100mg或安定10-20mg肌注预防子痫的发生

  23. 左侧卧位 ① 减少子宫机械性对腹主动脉、髂动脉的压迫，改善胎盘血流、利尿 ② 减少下腔静脉的压力，回心血流增加，尿量增加

  24. 适时终止妊娠 指征 ① 子痫控制2-8小时，病理生理情况改善 ② 先兆子痫、子痫治疗24-48小时无好转 ③ 先兆子痫治疗好转，但胎儿已≥37周，或羊水分析 胎儿已成熟 ④ 大量尿蛋白，>5g/24h治疗无效者 ⑤ 有严重合并症者 ⑥妊高征已达8周以上伴有IUGR，34-36周促胎肺成 熟者 ⑦ 症状有反跳，主诉症状加重，体重增加快、尿量 减少者

  25. 适时终止妊娠 方式：以改良Bishop评分位指导，≥6分者阴道分 娩，宫颈条件不好者剖宫产 分娩注意事项 ① 预防产时、产后子痫 ② 预防产后出血，用钙剂、止血剂 ③手术麻醉：连硬外为宜，左侧卧位150防 止仰卧位低血压综合征 ④ 产后、术后应用麻醉剂 ⑤ 必要时可以用解痉药

  26. 妊高征子痫的处理 子痫首先要与癫痫、低钙抽搐、癔病等鉴别 处理 日本五十岚方案（DAMPCALD） D安定（diazepam） A肼苯哒嗪（apresoline） M甘露醇（mannitoe） P苯巴比妥(phenobartal) M 硫酸酶（M） C氯丙嗪（chlorpromazine） A 抗生素（antibiotic） L 速尿(lasix) D洋地黄（digitalis）

  27. 妊高征子痫的处理 ①控制抽搐 安定10mg Vi，冬眠I号2-3mlVi ②解痉 ③改善心脏功能 心率＞120次/分者西地兰0.2-0.4mgVi ④改善肾功能 速尿20mgVi，2小时后重复使用 ⑤减轻脑水肿 昏迷30分钟以上、抽搐4次以上、眼底水肿者，甘露醇250mg每4-6小时一次 ⑥纠正电解质紊乱 ⑦加强护理 一般护理防止创伤，观察宫缩、胎心 ⑧终止妊娠 ⑨分娩前后使用抗生素

  28. 妊高征并发症的处理 HELLP综合征 • 1982年Wainstein首次报告这种妊高征合并症,发生率2%-12%，母亲死亡率6-24%，围产儿死亡率7.7-60% • 重度妊高征合并溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevated liverenzyme）、血小板降低（low platelets） • 诊断时与鉴别诊断：ITP、TTP、HUS、DIC、肝炎 • 临床表现：全身不适、上腹痛、肝大、出血倾向、腹水

  29. HELLP综合征 • 实验室检查：BPC＜100×109/L，血小板下降在分娩6小时恢复 • 肝酶升高，3个标准差，胆红素升高 • 末梢血可见异型红细胞 I类 BPC＜5万/mm3 II类 BPC＜10万/mm3 III类 BPC＜15万/mm3

  30. HELLP综合征 • 预后：再次妊娠发生妊高征率高，HELLP发生率为44% • 处理： 一旦确诊立即终止妊娠 以剖宫产为主 解痉、降压控制妊高征 地塞米松10mg，2次/日，升高血小板 输全血或成份输血 血浆置换

  31. 妊高征合并心脏病 妊高征心脏病病理：低排高阻 治疗原则 ： 解痉、扩血管、强心、利尿 处理：给氧 Regitine10-20mg+5%GS100ml 西地兰0.2-0.4mgVi 速尿20-40mgVi 心衰控制24小时后剖宫产

  32. 妊高征的辅助检查 • 眼底检查: 正常眼底 A：V=2：3, 妊高征眼底1：2-3,有水肿、渗出、出血 • 血常规: Hb↓ BPC↓ • 血液粘度: HT＞35% • 血浆粘度＞1.6 血液粘度＞3.6 • 尿比重正常值 1.003-1.024 • 妊高征时尿比重＞1.020 • 肾功能异常＜1.010±0.003

  33. 妊高征的辅助检查 • 肝肾功能 尿酸、尿素氮、肌酐↑ • GPT↑,总蛋白↓,Hellp时胆红素↑ • 电解质、酸碱平衡: Ca↓ K ↓,CO2-CP↓ • 凝血功能:BPC↓、纤维蛋白原↓、凝血酶原时间↓ • 心电图:心肌缺血、心率↑ • CT: 先兆子痫时20%病人可见脑水肿、缺血 • 子痫病人50%可见脑缺血、水肿、梗塞、出血 • 胎儿胎盘功能或胎儿成熟度监测

  34. 谢谢

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