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○○○○○○個案報告

○○○○○○個案報告. 報告者 ○○○. 臨床案例需與心血管疾病相關 ( 如 : 冠心症、高血脂、高血壓、糖尿病、心衰竭、中風、心房顫動、週邊動脈與靜脈栓塞疾病 ). 疾病 營養照護相關 實證. 疾病 營養照護相關實證或 MNT guideline 重點說明 (1~2 張 ). 背景資料. 簡單說明個案 就診經過 、過去醫療相關史 , 但不與營養評估的內容重複描述。. ……….. ……….. ………. 初次營養訪視（或營養初診） (○ 年 ○ 月○日 ). Nutrition Assessment. Client history (CH)

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○○○○○○個案報告

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Presentation Transcript

  1. ○○○○○○個案報告 報告者 ○○○ 臨床案例需與心血管疾病相關(如: 冠心症、高血脂、高血壓、糖尿病、心衰竭、中風、心房顫動、週邊動脈與靜脈栓塞疾病)

  2. 疾病營養照護相關實證 疾病營養照護相關實證或MNTguideline重點說明(1~2張)

  3. 背景資料 簡單說明個案就診經過、過去醫療相關史,但不與營養評估的內容重複描述。 • ……….. • ……….. • ………..

  4. 初次營養訪視（或營養初診）(○年○月○日)

  5. Nutrition Assessment • Client history (CH) • Personal data • 先生/女士，○歲 • 教育程度 • 家庭/職業狀況 • 菸酒檳…… • 運動……

  6. Nutrition Assessment • Medical history • …… • …… • …… • …… • ……

  7. Nutrition Assessment • Medicine

  8. Nutrition Assessment • Anthropometric Measurement (AD) • Height？Body weight ？ • BMI ？WC（腰圍）？ • IBW ？ • 近期體重改變？ • Nutrition-Focused Physical Findings (PD) • 水腫？排便？牙口狀況？

  9. Nutrition Assessment • Biochemical Data, Medical Tests and Procedures (BD)（＊生化數據依個案個別狀況選擇適當項目放入） • 目前治療方式:

  10. Nutrition Assessment • Food/Nutrition-Related History (FH) 飲食醫囑？ ************* *************

  11. Food and Nutrition Intake 水量:c.c./day

  12. Nutrition Assessment • Comparative Standards(CS) • Estimated energy needs(CS-1.1) • Mifflin-St Jeor equation？ • 估算法 (rule of thumb)？ • 其他？ • Estimated protein needs(CS-2.2) • 其他，如：DASH飲食型態 Energy：*** kcal Protein：*** g/d

  13. Nutrition Diagnosis

  14. Nutrition Intervention 依據營養診斷中的病因介入 • Nutrition prescription • 範例：1800kcal，三正餐一點心，4蔬3果，每日至少1餐全穀飯 • 其他與營養、飲食處方相關描述？ • Coordination of other care during nutrition care (RC-1) • 範例：醫師提醒藥物的副作用 • 範例：協助共同要求體重的紀錄 • 其他？

  15. Nutrition Intervention 依據營養診斷中的病因介入 • Nutrition education • 說明此次教育重點？

  16. Meal Planning 水量:c.c./day 如有必要（如：需控制體重），才完成此完整之飲食計畫

  17. Nutrition Intervention GOAL • 期望個案熱量及蛋白質攝取量改善的描述 • 期望飲食行為進步的狀況描述： • 蔬菜攝食量增加？ • 魚及海鮮每週至少？次 • 每週全穀飯至少？次 • …… • 其他生活型態進步的目標？

  18. Nutrition Monitoring and Evaluation • 進食量？食物類別？ • 體重變化？ • 血壓值？血液生化值？ • 其他環境因子？生活型態？

  19. 第2次營養訪視（或營養複診）(○年○月○日)

  20. Nutrition Reassessment • 描述上次的目標值是否達成？達成率？ （有達成，或部分達成予以記錄並鼓勵個案維持） • 沒有達成的原因探討，並針對其「阻礙因素」再予以強化 • 不一定有新的診斷，除非有新的評估證據出現 • 營養評估的各個面項，若有新的數據都可以再次紀錄，包括近期飲食內容與份量，並調整營養介入的策略，如：強化動機、同理心的運用、提醒某些飲食內容（如：高鹽的醃製食物）的影響、生活型態的殺傷力…等

  21. Nutrition Reassessment • Nutrition evaluation • （範例）體重下降 2公斤/6個月 • （範例）午餐開始多食自助餐，增加蔬菜量至2-3份，且多選擇魚類作為主菜。但晚餐因應酬多而無法做到

  22. Nutrition Reassessment 此階段是依據追蹤項目、設定的目標收集資料，再予持續的監測與評值。 • Anthropometric Measurement (AD) • 體重？Kg，下降？％ • BMI？，腰圍？ • Biochemical Data, Medical Tests and Procedures (BD) （＊生化數據依個案個別狀況選擇適當項目放入）

  23. 其餘NCP步驟自行依需求執行後紀錄

  24. 個案營養照護總結 • ****************。 • ******************。 • *************************。 • *******************************。

  25. 參考文獻

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