Seyahat Hekimliği

1. Seyahat Hekimliği Prof. Dr. Semra Çalangu (İç Hast ve İnfeksiyon) Dr. Elif Hakko (İnfeksiyon Hast ) Dr. Alper Döventaş (Geriatri) Dr. Özay Tiryakioğlu (Endokrinoloji) Dyt. Cemal Aytaç Ak (Beslenme)

2. Seyahat Hekimliği-Tarihçe • Son 25 yılda hızla gelişti • 1989’da ASTMH (American Society of Tropical Medicine and Hygiene) • 1991’de ISTM (International Society of Travel Medicine) • 1994’de Journal of Travel Medicine • 2003’de Travel Medicine and Infectious Diseases

3. Eğitimi • Kısa süreli kurslar • 3 aylık yoğun kurslar • 2 yıllık master düzeyinde eğitim • İnfeksiyon hastalıkları uzmanları, iç hastalıkları uzmanları, aile hekimleri

4. Uluslararası seyahat • 1990’da 457 milyon kişi uluslararası seyahat etmiş • 2004’te 763 milyon kişi • 2004’te bu seyahatlar için 623 milyar dolar harcanmış.

5. Seyahat hastalığı riski • Turistlerin %22-64’ünde seyahatle ilişkili hastalık meydana gelir • Turistlerin ortalama %10’u seyahat sırasında ve sonrasında doktora başvurur • %1’inde hastane yatışı gerekir • En sık ölüm sıtma nedeniyle • Diğer ölüm nedenleri: kalp hastalıkları, trafik kazaları ve boğulmalardır

6. Seyahat Öncesi • Risk değerlendirme • Öneriler ve Eğitim • Aşılama veya koruyucu ilaç

7. Risk Değerlendirme • Seyahat eden kişinin demografik verileri • Seyahatin özellikleri, amacı • Kişinin tıbbi öyküsü, bağışıklık durumu • Gidilecek yerin riskleri • Konaklanılacak yer hakkında bilgi • Oradaki sağlık hizmeti

8. Öneriler ve Eğitim • Kişisel davranış ve güvenlik • Seyahat sağlık sigortaları • Yiyecek ve tuvalet hijyeni • Sürekli kullandığı ilaçların temini • Seyahat çantası • Güneşten, soğuktan korunma • Jet lag

9. Aşılama ve Koruyucu Önlemler • Aşı ile önlenebilir hastalıklar • Sinek ve böceklerden korunma • Sıtmaya karşı profilaksi • Turist ishaline karşı kendi kendini tedavi • DVT profilaksisi

10. Seyahat Esnası • Profilaktik ilaçlar • Kendi kendini tedavi • Bulunduğu yerde sağlık hizmeti alınması ve sağlık sigortaları • Acil durumlar

11. Seyahat Sonrası • Seyahatta edinilen hastalıkların tanısı ve tedavisi

12. Olgu-1 • Sudan’a giden bir işadamı. Sıtmadan korunmak için herhangi bir ilaç almamış. Yanında götürdüğü insektisidleri, açık arazide yattığı zaman çadırın içine sıkıyormuş. • Dönüşte 40oC ateşle başvuruyor. • Tanı: P.falciparum sıtması

13. Sıtma görülen ülkeye giderken: • Profilaksi için hangi ilaç alınmalı? • Ne zaman başlanmalı ve ne kadar süre devam edilmeli? • Profilaktik tedaviye rağmen ateş çıkarsa ne yapılmalı? • Seyahate çıkarken yanında ne götürmeli?

14. Sıtmadan Korunma • CDC’ye yılda 1350 olgu bildiriliyor.>1/2’si P.falciparum • Sıtma ilaç profilaksisine uyum %50-60. • Ya ilaç kullanımı yok veya uygun kullanım yok. • A: Awareness of risk • B: Bite avoidance • C: Compliance of chemoprophylaxis • D: Diagnosis

15. Sıtma için Risk Değerlendirme • Coğrafik bölge • Konaklanacak yerin özellikleri • Süre • Mevsim

17. Sinek Sokmalarından Korunma • N-dietilmeta-toluamid (DEET)(%50) içeren sinek spreyleri, koruma %20-50. Süre:4 saat • Havalandırma koşullarının iyi olduğu yerlerde kalma • Kapalı giysiler giyilmesi • İnsektisit (permetrin) içeren yataklar • Odalar için sinek kovucular

18. Sıtma Profilaksisi • Sıtma riski var mı? • Dirençli P.falciparum olan bölgeye seyahat var mı? • Hasta sıtma olduğunda tıbbi bakım alabilir mi? • Antimalaryal ilaç kullanımı için kontraendikasyon var mı?

19. Coğrafik bölge ve ilaç • Orta Amerika, Orta doğu: Klorokin • Güney Amerika, Asya, Sahra altı Afrika: Atovakuon proguanil, doksisiklin, meflokin • Tayland, Burma’nın kırsal ormanlık alanları: Doksisiklin, atovakuon proguanil

20. Klorokin fosfat (Aralen) • Erişkin dozu haftada bir 500 mg po, çocuk Için 8.3 mg/kg • Seyahatten 1hafta önce başlanır, seyahat süresince haftada bir alınır, seyahatten sonraki 4 hafta boyunca devam edilir. • Yan etkiler: Psöriyazisi alevlendirir, acı tat, baş ağrısı, nadiren deri döküntüsü, geçici bulanık görme, fotofobi

21. Atovakuon-proguanil (Malarone) • 250 mg atovakuon + 100 mg proguanil , çocuk için 62.5 mg atovakuon + 25 mg proguanil • Günde tek doz po, seyahatten 1-2 gün önce başlanır, seyahat süresince günde 1 tb, döndükten sonra 1 hafta daha alınır. • Yemeklerle alınır, GFR<30 mL/dk olanlarda kullanılmaz • Bulantı, kusma, karın ağrısı, baş ağrısı, geçici transaminaz artışı, döküntü

22. Doksisiklin • 100 mg po, günde 1 tb, seyahatten 1-2 gün önce başlanır. seyahat süresince alınır, döndükten sonra 4 hafta kadar devam edilir. • ≥8 yaşa 2 mg/kg • <8 yaş çocuklarda dişlerde boyanma, gastrik ve özafajiyal iritasyon, fotosensitivite, Candida vajiniti

23. Meflokin (Lariam) • 250 mg, haftada 1 tb, < 9 kg için 5 mg/kg, 10-19kg için 1/4 tb, 20-30 kg için 1/2 tb, 31-45 kg için 3/4 tb verilir • Seyahatten 1 hafta önce başlanır. seyahat süresince haftada 1 tb, döndükten sonra 4 hafta devam edilir. • Aktif depresyon, psikoz, nöbet, kalp iletim bozukluğu olanlarda kontraendike • Sersemlik, bulantı, ishal, baş ağrısı, kabus, uykusuzluk ve davranış değişikliği,

24. Primakin • 26.3 mg, 2 tb/gün po, çocuk için 0.8 mg/kg seyahatten 1-2 gün önce başlanır, seyahat süresince devam edilir, döndükten sonra 7 gün daha verilir. • G6PD eksikliğinde hemoliz yapar • Yemeklerle alınır • P.vivax ve P.ovale’nin hipnozitlerine etkili

25. Tafenokin • Yeni bir ajan • Uzun etkili, iyi tolere ediliyor • G6PD’de kullanılmaz • Klinik kullanımda değildir

26. Kendi kendini tedavi • Atovakuon-proguanil 4 tb/gün (2’ye bölünebilir) 3 gün.

27. Olgu-2 • 70 yaşında bir çift, Hindistan’a turistik gezi için gidiyor. • Genel olarak sağlıklılar ancak, erkeğin romatoid artriti var. İnfliksimab ve antiinflamatuar ilaçlar alıyor ve baston kullanıyor. • Eşi sağlıklı, tıbbi bir sorunu yok.

28. Geriatrik risklerin değerlendirilmesi • Yolculuk  Mental durum • Yorgunluk • İnsomni • Jet-lag • Konstipasyon • İnkontinans • Düşmeler, kazalar • VTE • O2 ihtiyacı • Aşı uygulamaları

29. Geriatrik risklerin değerlendirilmesi • Adaptasyon (sıcak, soğuk, yükseklik) • Dehidratasyon/ Hipertermi / Hipotermi • Reaksiyonlar / Transfer / mobilite yavaş • Görme / duyma / iletişim becerileri azalmış • İlaç yan etkileri • Medikal problemler • Sürüş yetkinliği? • Ayak problemleri

30. YAŞA BAĞLI FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

31. YAŞLIDA YOLCULUĞU ETKİLEYEN DURUMLAR

32. Uçak yolculuğuna uygunluk • 12192 m. Uçuş yüksekliği =Kabin basıncı 2133.6 m. • Deniz seviyesinde PO2: 160 mmHg  110 mmHg ↓ (2300 m’ye çıkılmış gibi) • PaO2%90-92; • Nem:%8-12 düşer + kuruluk • Nb: 5-15 atım/dk ↑; • Solunum derinleşir, sıklaşır; • LVB hafif ↑; pulmoner a. daralır; • Sağ yük artar • Sonuç: Staz  VTE riski ↑

33. Uçakta O2 endikasyonu: • Yolculuk öncesi O2 ihtiyacı • Ciddi kronik solunum hastalığı, dispne, uyku-apne • KKY (NYHA 3-4 / PaO2<70 mmHg) • Angina (CCS 3-4) • Siyanotik k.k.h. • Primer PH • Diğer KVH (hipoksi+) • Anemi Hb<8,5 g/dl

34. KVH kontrendikasyonlar • Komplike olmayan MI (3 hafta) • Komplike MI (6 hafta) • USAP • İleri/dekompanse KKY • Kontrolsüz HT / Sistolik TA>200 mmHg • CABG (2 hafta) • İnme (2 hafta) • Kontrolsüz taşiaritmi/bradikardi • Ciddi semptomatik kapak h/ Eisenmenger s.

35. Hava Yolculuğu Yapılmaması Gereken Diğer Durumlar • Hamileliğinin son 4-8 haftası (28-36 haftası güvenli) • Postpartum ilk 7 gün • Orak hücre anemisi • KBB: Aktif otit, effüzyon, orta kulak op. (6 hafta) -A.sinüzit ve nazal cerrahi, -ÜSYE (Özellikle östaki tıkanmışsa) rölatif k.e.

36. DVT • Venöz tromboz öyküsü • >40 yaş (>70) • Östrojen tedavisi / Hamilelik • Yakın cerrahi (öz.karın/alt ekstr.) / travma • Kanser • Genetik kan pıhtılaşması anormallikleri (trombofili) • Kronik venöz yetmezlik • KKY • Obezite • Virchow triadı: V.Staz, hiperkoagülabilite, intima hasarı

37. Dvt/PE önlem http://www.patient.co.uk/showdoc/40002179/

38. Öneriler • VTE riski • Hidrasyon • NSAİD ihtiyacı • EKG • Dikkat Tbc. • İnfliximab’a ara ver • Grip/pnömokok aşısı • HAV/ VZV test • İnaktive tifo aşısı! • Sarı humma (-) • Sıtma/ turist ishali/beslenme

39. İmmunsupresyon ve aşılama

40. Turist ishali • 24 saatte >3 yumuşak dışkılama + enterik belirtiler (ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı) • Tenesmus ve kanlı ishal sık değildir • 3-5 gün içinde kendiliğinden iyileşir • ¼’ü planlanmış aktivitelerini değiştirir ve seyahati yarıda keser • 2-3 haftalık seyahatte görülme sıklığı ortalama %40-60’tır.

41. Turist İshali Etkenleri • ETEC, EAEC, Salmonella, Campylobacter, Shigella türleri • Olguların 1/3’ü ETEC • Daha az sıklıkla Kolera dışı vibriyolar, Aeromonas, Plesiomonas türleri • Virüslerden Norovirus ve Rotavirus, Norovirus özellikle gemi seyahatlerinde salgınlara neden olur • Parazitlerden G.lamblia (en sık), Cryptosporidium hominis, Cyclospora cayetanensis ve E.hystolitica

42. Seyahatlarda Beslenme ile ilgili Genel Öneriler 1-Alışkın olduğunuz beslenme şeklinin dışına olabildiğince çıkmayın 2-İçeriğini bilmediğiniz yemeklerden kaçının. 3- Kapalı, etiketi olan, içeriği belli besinleri tercih edin 4-Kronik hastalığınız varsa takip eden hekime, gitmeden önce danışın

43. En sık Görülen Hastalıklar 1-DM 2-HT 3-KAH 4-Kanser 5-Mide -Bağırsak Hastalıkları Seyahat Sırasında Önemli Olabilecek Hastalıklar 1-Çölyak 2-Protein metabolizması Hastalıkları (PKU,MSUD,kalıtsal tirozinemi,orkanik asidemiler 3 –CHO Metabolizması Hastalıkları (Glaktozemi,fruktozemi vb) Hastalıklar ve Beslenme

44. DM Bir günlük Örnek Menü SABAH Süt+Peynir+Zeytin+Yumurta+kepekli ekmek Kuşluk:Meyve+yoğurt ÖĞLE:Çorba veya pilav veya makarna Sebze yemeği Salata Et Yemeği kepekli ekmek İkindi:Meyve +yoğurt+tost ÖĞLE:Çorba veya pilav veya makarna Sebze yemeği Salata Et Yemeği kepekli ekmek Gece: Meyve +yoğurt+süt

45. Diğer Önemli Hastalıklar • HT TUZZzZ Meksika-japon • Mide-Bağırsak hastalıklarını genellersek kızartma,acı,baharat yemeyin çay-kahve,alkol içmeyin

46. Besin Zehirlenmesinse Riskli besinler • Çiğ besinlerin hepsi kontamine olabilir • Salata, pişmemiş sebze, pastörize olmayan süt,peynir, tam pişmemiş etler • Soslar • Su ve içecekler (özellikle buzlu) • Açıkta ve sokakta satılan yiyecekler

47. Besin Zehirlenmesinde Nasıl Beslenelim? • Şekerli ve şekerli besin çıkar.(bağırsak fermentasyonu ile patojen M.O üremesi ) • Pirinç(içindeki glisin su tutar,a.a kombozisyonu villus tamiri için önemli) • Patates( nişastanın sıvı tutma özelliği vardır) • Elma,şeftali (pektin polisakkarit bağırsak peristaltizmini azaltır) • BOL SIVI • Kızartma gibi bol yağlı yiyeklerden kaçın.

48. Turist İshalinden Korunma • Aşı ? • İlaç profilaksisi • Bizmut salisilat (tb veya sıvı) %62-65 koruma, ancak günde 2 tablet çiğnenmesi ve 2-4 kez içilmesi uygun olmayabilir • Dil ve dışkıyı siyaha boyar • Doksisiklinin emilimini azaltır • Antibiyotikler kısa süreli seyahatlerde (<3 hafta) etkili olabilir. Profilaktik antibiyotik önerilmez.

49. Turist İshali Tedavisi • Sıvı replasmanı ve diyet • Semptomatik tedavi (bulantı, ateş) • Antibiyotikler hastalığın süresini kısaltır. Siprofloksasin veya azitromisin (kinolon dirençli bölgelerde, alerji durumunda ve çocuklarda) • Tedavi süresi:3 gün

50. Olgu-3 • 50 yaşında bir öğretim üyesi ABD’e kongreye katılmak üzere gidecek. Ardından başka toplantılara katılmak üzere Çin’e ve Hong kong’a gidecek. • 6 yıldan beri antihipertansif ve insulin kullanıyor • Açlık kan şekeri:138-156 mg/dl arasında değişiyor.