專題研究報告

專題研究報告 主題：二代健保學生：詹冠妏 92402241

壹、背景說明

現制全民健康保險於八十四年三月一日實施至今，已達成全民有保、提供廣泛的醫療照護，以避免因病而貧等階段性目標，然民眾滿意度雖持續維持在七至八成間，但是當年「不浪費」與「不虧損」二大原則，或因近年來社會經濟環境的改變、或因制度設計上有待檢討，全民健康保險面臨收支短絀的壓力，現有的困境必須突破。現制全民健康保險於八十四年三月一日實施至今，已達成全民有保、提供廣泛的醫療照護，以避免因病而貧等階段性目標，然民眾滿意度雖持續維持在七至八成間，但是當年「不浪費」與「不虧損」二大原則，或因近年來社會經濟環境的改變、或因制度設計上有待檢討，全民健康保險面臨收支短絀的壓力，現有的困境必須突破。因此，行政院衛生署於八十九年七月委託國家衛生研究院成立「全民健保體檢小組」，並於九十年二月底完成任務並提出報告。

對於體檢小組報告所提政策建議需長期規劃者，行政院衛生署再於九十年五月報請行政院成立「行政院二代健保規劃小組」，並於同年七月一日正式成立，期以新思維方式進行長遠問題的思考與研議，希望藉由縝密規劃，重建優良體制，導正就醫行為及醫療生態，兼顧醫療科技發展，建立一個負擔公平、財務健全、品質提昇、照護適當、資源發揮最大效用，突破目前極限，建立永續經營、保障民眾醫療的全民健康保險制度。對於體檢小組報告所提政策建議需長期規劃者，行政院衛生署再於九十年五月報請行政院成立「行政院二代健保規劃小組」，並於同年七月一日正式成立，期以新思維方式進行長遠問題的思考與研議，希望藉由縝密規劃，重建優良體制，導正就醫行為及醫療生態，兼顧醫療科技發展，建立一個負擔公平、財務健全、品質提昇、照護適當、資源發揮最大效用，突破目前極限，建立永續經營、保障民眾醫療的全民健康保險制度。

貳、研究內容

一、研究動機與目的 任何一個健全醫療制度的建立，都必須經歷長時間的變革，全民健康保險當然也不例外。從開辦至今，全民健保曾歷經許多困難，但為了讓民眾方便就醫，推動就醫無障礙的全民有保時代，在行政院衛生署、中央健康保險局及醫界的共同努力下，不但全體國民都能獲得預防保健、門診、住院、居家照護及社區復健等完整的醫療照顧，民眾的整體滿意度也持續維持在八成以上，過去十年走來，全民健保漸趨規模完善，除了陸續在民眾就醫可近性、照顧弱勢民眾等層面展現績效，也為「因病而貧、因貧而無力就醫」的時代劃下休止符。

由於社會人口結構逐漸老化、民眾對醫療的需求不斷增加以及醫療科技的進步，使得醫療支出快速成長，而全民健保從民國84 年實施至今，除了前三年財務狀況呈現持平，之後數年都面臨到財務困境的壓力，但是為顧及民眾負擔、經濟景氣低迷等因素，全民健保保險費率僅在民國91 年做微幅調整，雖然中央健康保險局陸續推出多項開源節流措施，包括爭取公益彩券盈餘分配、菸品健康福利捐之開徵、汽機車代位求償、實施醫院門診合理量以及高科技醫療審查等，惟仍難以維持財務平衡，因此，紓解健保財務困境已成為目前迫切需要突破的難關。

參、內容說明

一、二代健保 1.前言全民健康保險自民國八十四年實施以來，普為民眾支持，但健保局(新聞、網站)財務漏洞近幾年越來越大，醫界也經常叫窮，因此，衛生署規劃二代健保，計畫改變費基、調整組織機構，希望讓健保可長可遠，但相關改造方案牽涉修法，實施日程尚不確定，主管單位希望最快可在民國九十六年上路。二代健保的保費同樣是由政府、公司、民眾共同負擔，但民眾不再是以薪資來計算保費，而是以整戶所得乘以一定費率，投保金額也會訂出一定上下限，不過，相關細節還沒確定，難以估計民眾未來將付出多少保費，依衛生署估計，四分之三的家戶保費降低，四分之一的家戶保費微增。

2. 二代健保的改革重點 【一】、權責相符的健保組織體制，二會合一，公民參與整合全民健保監理委員會與健保費用協定會，使二會合併為全民健康保險監理會，簡稱健保監理會。在健保監理會下成立健保資源配置小組，另於衛生署下成立健保醫療品質專責單位。由組織結構做調整，可提高執行效率，而二會合一則可改善全民健保收支難以平衡的缺失。【二】、平衡財務且提高服務購買效率收入面以「家戶總所得」取代「薪資」為費基（收取保費的基礎）民眾依家戶總所得繳納健保費，取代原本以薪資所得為費率基礎，是二代健保在財務收支方面的變革之一。

【三】、提升健保品質－強化資訊提供、增加誘因、提升【三】、提升健保品質－強化資訊提供、增加誘因、提升醫療品質雖然全民健保面臨不改要倒的危機，但事實上，台灣的健保品質良好為全世界所共賭，不僅英國經濟學人評比台灣健保居世界第二，在健保十週年慶時，國外學人來台也都深感驚訝。

3. 二代健保三大特色 為達成二代健保的政策目標，行政院衛生署與健保局除努力突破現有的困境外，下列3項二代健保改革的核心價值，更是未來的改革重點所在： • 品質強化提升醫療品質機制，支付制度朝向保障國民健康及鼓勵提供優良醫療服務之方向改革。 • 公平以總所得計算保費；低所得者可依現行制度給予保障，所得較高者負擔多一點；相同所得的家戶，負擔相同的保險費，不因職業類別不同，而有不同負擔比率。 • 效率民眾轉換工作時不必辦理轉出、轉入手續，被保險人類別從6類簡化為2類，將大幅提升行政效率。

4.二代健保的保費計算方式 健保保費新制即將於修法通過後實施，保費計算基礎將由『個人薪資所得』，改為『家戶總所得』。也就是說，新制保費是以家戶所得的高低，做為計算保費的基礎，每個家戶在相同所得的情況下，無論戶內人口數的多寡，均繳交相同的保險費；只有在戶內每人所負擔之保險費高於所設定之上限，或低於所設定之下限時，才會依全民健保監理會所訂定之上、下限來收取保費。『家戶總所得』是指(1)所得稅法規定之綜合所得總額及(2)軍教人員之薪資之合計數，換句話說，在健保保費新制下，凡是薪資、利息、股票股利、其它所得等均將納入總所得計算。

※『上、下限』的設計，可分為以下幾點來說明： 下限－只要是全民健保的被保險人，皆需繳交一定的基本費用，此基本費用就是下限。上限－當被保險人依規定計算出來需繳的保險費超過所規定的上限金額時，只要繳上限金額就可以了。 • 上、下限金額將由『全民健康保險監理會』依法訂定。

保險費是否達上下限的評估公式： 為減輕多人口數家戶的負擔，如果家戶符合保費上限或下限的規定，最高計費口數為四口；即使戶內一起申報的人數為六口，也只要繳交四口的保費。 • 如果低於下限時，則家戶應負擔保險費=下限金額×計費人口因此，每個月需要繳交的保險費，一口是300元；二口600元；三口900元；四口1200元。 • 如果高於上限時，則家戶應負擔保險費=上限金額×計費人口每個月要繳交的保費，一口是3千元；二口6千元；三口9千元；四口1.2萬元。

保費的計算方式： • 以下的案例範例，假設參數是 1.新制保費的費率為 3.14% 2.被保險人家戶每人每月分擔之保險費未達下限，以下限計收 ( 300元/人/月 )。 3.被保險人家戶每人每月分擔的保險費超過上限，以上限計收 ( 3,000元/人/月 )。

案例 [1] :

案例 [2]

二、一代健保優點分析 1.實質納保率已高達99%，台灣要找到1個沒有健保的人，並不容易。2.可近性高，健保醫院特約率達93％，民眾只要手持一張健保卡，四處均可就醫。3.公平性佳、保費負擔少，是世界出名的低廉，且就醫方便無限制，到大醫院就診所需付出的費用，還不及外食1餐或是上美容院整理門面的費用。4.給付範圍廣，保險費率低，民眾滿意度超過7成。5.照顧弱勢，高所得者與低所得者繳交費用不同，繳費多者與繳費少者的弱勢，同享相同醫療給付所涵蓋的服務範圍。6.低所得家庭受益大，約增加5.1倍。7.重大傷病得免除部分負擔，據統計，重大傷病的病患如數約佔3％，醫療費用則佔24％。8.國際評價高，國外人是經常前來觀摩，讚揚台灣能花少錢享健保

一代健保的缺點與困境 (二代健保改革的驅動力) 1.財務失衡日趨嚴重 2.保險費基僵化以致保險費負擔不公 3.全民健保扮社會安全角色受到侵蝕 4.支付制度的爭議 5.政治力不當干涉

肆、分析

一、現行健保及二代健保之比較差異

二、資料來源：衛生統計資訊網

全民健保開辦初期約六成五民眾對全民健康保險感到滿意，另也有二成四感到不滿意，全民健保開辦初期約六成五民眾對全民健康保險感到滿意，另也有二成四感到不滿意，健保局93 年11 月委外調查顯示，滿意程度超過八成。資料來源：衛生統計資訊網

伍、結論

會有二代健保的產生，主要是因為健保局入不敷出。因此，審慎思考健保的未來走向，是我們必須關切之事物，所牽涉的範圍是全體人民之福利是否達到公平原則，不再是受薪階級的重擔。增加效率，達到健保資源配置之機制，品質上，可以受到更良好的醫療品質，在達成這些目標的前提，必須有完善的改革措施，需要全體人民的配合與政府能做出最適當、明確的決策，去推行二代健保，而不是讓負債一年比一年還高。會有二代健保的產生，主要是因為健保局入不敷出。因此，審慎思考健保的未來走向，是我們必須關切之事物，所牽涉的範圍是全體人民之福利是否達到公平原則，不再是受薪階級的重擔。增加效率，達到健保資源配置之機制，品質上，可以受到更良好的醫療品質，在達成這些目標的前提，必須有完善的改革措施，需要全體人民的配合與政府能做出最適當、明確的決策，去推行二代健保，而不是讓負債一年比一年還高。

陸、參考文獻 1.中央健保局 2.衛生統計資訊網 3.王輝煌老師的公共政策辯論場 4.行政院衛生署 5.http://tsd.social.ntu.edu.tw/citizenforum.htm 6.台灣大紀元 http://www.epochtimes.com.tw/bt/6/5/10/n1313696.htm 7. 自由電子報 http://www.libertytimes.com.tw/2005/new/oct/25/today-life1.htm

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