slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2, PowerPoint Presentation
Download Presentation
A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2,

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 56
kateb

A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2, - PowerPoint PPT Presentation

164 Views
Download Presentation
A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2,
An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2,8 év, kor: 52 év ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15 ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15 ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15 GRF ml/min

  2. Az idült veseelégtelenség etiológiája • Diabeteses nephropathia - 25%! • Hypertonia • Glomerulonephritis • Idült interstitialis nephritis • Analgetikum nephropathia • Polycystás vesebetegség • Ischemiás nephropathia (ko-i a. renalis stenosis) • Herediter vesebetegségek (pl. Alport syndroma)

  3. A vesebetegségek progressziója: Brenner hypothesis nephropathia nephron vesztés maradék nephron adaptáció Ang II hatás, növekedési faktorok Intra-glomeruláris hypertonia epithel proteinuria mesangium matrix  endothel oxidatív stress glomeruláris sclerosis

  4. Nephron adaptáció unilaterális nephrectomia után patkányban Kontroll Unilaterális nephrectomia EGF expressio Miller S et al. Am J Physiol 1992,262:F1032

  5. A progresszió rizikófaktorai Befolyásolható • Magasvérnyomás • Glomeruláris hypertonia • RAAS aktivitása • Dyslipidaemia • Proteinuria • Protein diéta • Vércukor kontroll • Anaemia • Ca-PO4 háztartás zavara • Nephrotoxikus gyógyszerek • Dohányzás • Obesitas • Acidosis Nem befolyásolható • Diagnózis • Idős kor • Férfi nem • Genetika • Rassz

  6. Farsang Cs, Alföldi S, Barna I, Finta PE, Kapocsi J, Kishegyi J et al. Effective control of hypertension: a project of the Hungarian Society of Hypertension, baseline data. J Hum Hypertens. 2004;18:591. Felmérés 50 budapesti háziorvosi körzetben A fel nem ismert hypertonia prevalenciája: 34,6% A hypertoniások közül gyógyszeresen kezelt: 85,3% A kezeltek közül jól beállított vérnyomás: 27,8%

  7. Hypertoniás nephrosclerosis - klinikum • Hypertonia • Lassan progrediáló veseelégtelenség • MAU, mérsékelt proteinuria ( < 1 g/nap) • Vizeletüledék “inaktív” • Csökkenő veseméret • Hypertoniás retinopathia • Balkamra hypertrophia • Hyperuricemia

  8. Arteriola lumen változás hypertoniában Hypertonia Normál Érátmérő Lumen átmérő Fal/lumen

  9. Glomerulus típusok hypertoniás vesében és normotoniás idősek veséjében Normál Hypertrophiás Szegmentális sclerosis (FSGS) Globális sclerosis Hill G et al. KI, 2006;69:823.

  10. Normál glomerulusok 65% 12% Arteriola lumen átmérő Hypertonia Idős kor Glomerulus kapilláris terület Hill G et al. KI, 2006;69:823.

  11. Hypertrophiás, sclerotikus (fokális, globális) glomerulusok 88% 35% Arteriola lumen átmérő Hypertonia Idős kor Glomerulus kapilláris terület Hill G et al. KI, 2006;69:823.

  12. Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia Vascularis elváltozások A) Intima megvastagodás - Media hypertrophia - Hyalin-szerű anyag depozició - Arteriola dilatáció, lumen tágulat Glomeruláris elváltozások - Hypertrohia, hyperfiltráció - Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia - Fokális globális sclerosis - Glomerulusok felszívódása Interstitialis elváltozások - Tubuláris atrophia és - tágulat - Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés Autoreguláció elvesztése

  13. Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia • Glomeruláris elváltozások • - Hypertrohia, hyperfiltráció • - Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia • Fokális globális sclerosis • Ischemiás laesio, firbosis • - Glomerulusok felszívódása • Interstitialis elváltozások • - Tubuláris atrophia és - tágulat • - Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés

  14. Hypertoniás nephrosclerosis

  15. A hypertonia a végállapotú veseelégtelenség jelentős, független prediktora Multiple Risk Factor Intervention Trial: 332.544 ffi, követési idő: 16 év

  16. A nephropathia progressziója és a vérnyomás Systolés vérnyomás (Hgmm) 130 134 138 142 146 150 154 170 180 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 AASK r =0,69; p<0,05 GFR csökkenés (ml/min/év) Δ12 Hgmm kezeletlen HT 50é ffi, 70 kg, cr=180, GFR=43ml/min Dialysis kezdés (GFR<10ml/min) 13 év 5,5 év múlva

  17. ACE gátló kezelés hatása a veseelégtelenség progressziójára: AIPRI Study • 583 veseelégtelen hypertoniás beteg (creat: 133-354 mmol/l) • Benazepril vs placebo • Követési idő: 3 év • Végpont: se creat megduplázódása, dialysis Rizikó csökkenés az ACE gátló csoportban C-creat > 45 ml/min 71 % ≤ 45 ml/min 46 % Férfiak 56 % Nők 40 % 24 h vizelet fehérje < 1g 31 % 1-3 g 53 % > 3g 66 % Placebo Se creat (mmol/l) ACE-i Hónapok

  18. Intraglomeruláris hypertonia és progresszió

  19. A RAS blokád renoprotektív szerepe 2001;135:73

  20. Az antihypertensiv kezelés elvei veseelégtelenségben • Célvérnyomás: < 130/80 Hgmm • > 1g/d proteinuria: < 125/75 Hgmm • ACE gátló / ARB kezelés • ACE gátló 20 ml/min creatinin clearance felett biztonságos • A kezelés elkezdése után egy héttel a se creat és K ellenőrzendő • A célvérnyomás a betegek 75%-ában kombinációval érhető el: • Thiazid - 180 µmol/l creat szintig • 180 µmol/l creat szint felett furosemid +/- thiazid • 180 µmol/l creat szint felettNE : verospiron, amilorid • Ca antagonista - hosszú hatású készítmények • b-blokkoló, a/b-blokkoló - ISZB, szívelégtelenség • Centrálisan ható szerek

  21. A probléma: konvencionális adagban adott ACE gátló és megfelelő vérnyomáskontroll esetén is progrediál a veseelégtelenség. Annál gyorsabb a progresszió, minél nagyobb mértékű a proteinuria

  22. A veseelégtelenség progressziója a proteinuria és a vérnyomás függvényében GFR csökkenés (ml/min/év) ³ 3,0 1,0-3,0 Proteinuria (g/d) 0,25-1,0 86 92 98 107 MAP (Hgmm) Peterson JC et al. Ann Intern Med, 1995; 123:754

  23. Az albuminuria csökkenése és a CV-események rizikója a RENAAL-vizsgálatban remisszió progresszió n=1513, Circulation 2004;110:921

  24. A veseelégtelenség progressziójának további csökkentése • Konvencionális adagban adott ACE gátló és megfelelő vérnyomáskontroll mellett fennálló proteinuria esetén : • Konvencionálisnál nagyobb adagú ACE gátló/ARB • ACE-gátló + ARB kombináció • Aldosteron antagonista kezelés • Hypecholesterolemia esetén: • HMG-Co reduktáz inhibitor (statin) kezelés • lipidszint csökkentés • endothel funkció javítása • proteinuria csökkentés • veseelégtelenség progressziójának lassítása

  25. Cooperate: kombinált ACEi+ARB kezelés • Prospektív, kettős vak, randomizált vizsgálat • 263, nem diabeteses vesebeteg (GN, HTN), kor 45 év • GFR: 20-70 ml/min (creat: 130-400 µmol/l, x : 265 µmol/l) • U-prot > 0,3 g/nap, x : 2,5 g/nap • Kezelés: A: 100 mg losartan • B: 3 mg trandolapril • C: 100 mg losartan + 3 mg trandolapril • Kezelési idő: 3 év • Végpont: creatinin szint megduplázódása, ESRD Presne C et al Lancet, 2003;361:1054

  26. Cooperate: vérnyomásértékek

  27. Cooperate: proteinuria P=0,01 Presne C et al Lancet, 2003;361:1054

  28. Cooperate: vesefunkció

  29. A protein-diéta hatása a progresszióra az MDRD-vizsgálatban n=585 0,58 g/kg vs. 1,3 g/kg NEJM 1994;330:877

  30. A protein-diéta hatása a progresszióra: meta-analízis  GFR 0,53 ml/min/év AJKD 1998;31:954

  31. A diabeteses nephropathia regressziója pancreas transplantáció után 1-típusú diabetesben 5 év 11 év Fioretto et al. NEJM 1998;339:69

  32. Cardio-renalis-anemia szindróma ANEMIA SZÍV- ELÉGTELENSÉG VESE- ELÉGTELENSÉG

  33. Az anaemia összefüggése a végstádumú veseelégtelenség előfordulásával a RENAAL vizsgálatban n=1513 2DN, KI 2004;66:1131

  34. Az anaemia korai kezelésének hatása a veseelégtelenség progressziójára Elért Hb= 103 g/l n=88, cél Hb130 g/l, Késői kezelés, Hb<90 g/l Elért Hb=129 g/l Korai kezelés, Hb=101 g/l Gouva et al. KI 2004;66:753

  35. HGB szintek a GFR függvényében % 3028 nem dializált beteg HGB g/l GFR ml/min Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377

  36. Haemoglobin at time of referral prior to dialysis predicts survival Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377

  37. Incidens és prevalens hemodializált betegek hemoglobin szintje (DOPPS II): elégtelen kezelés a predialysis stádiumban

  38. Erythropoietin kezelés Indikáció: Renalis anemia GFR < 60 ml/min Anemia egyéb etiologiája kizárható HB < 110 g/l Cél HB: 110-120 g/l Szükség esetén a vashiány, B12-, folsav hiány kezelendő EPO rezisztencia: gyulladás, tumor, csontvelő fibrosis súlyos uremia, aluminum toxicitás

  39. Renalis osteodystrophia (ROD)  iPTH  iPTH  Ca2+ • Renalis osteodystrophia • Osteitis fibrosa • Törések • Csont fájdalom • Demineralizáció • Systemás Toxicitás • Cardiovascularis • -  morbidity/mortality • Bőr  Vit D  PO4 Idült veseelégtelenség GFR < 80 ml/min

  40. Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29:496–502 A SHPT a CVE korai szakaszában kezdődik Serum iPTH Serum ionizált Ca and P 200 6 175 150 5 125 iPTH (pg/mL) Ca Ca and P (mg/dL) 100 4 P 75 50 3 25 0 2 100+ 90–99 80–89 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 10–19 90–99 80–89 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 10–19 100+ CrCl (mL/min) CrCl (mL/min) Patients not receiving phosphate binders, calcium, vitamin D or its analogues.

  41. RENALIS OSTEODYSTROPHIA • A csont remodelling zavara • - Kóros szerkezet • - Csökkent ásványianyag tartalom • - Fokozott törési kockázat • - Csontfájdalom • A calcium / foszfor homeostasis zavara • - Accelerált atherosclerosis • - Calciphylaxis

  42. Ca - depozició calcium Ca tartalom Plasma: 0,025% Interstitialis: 0,075% Intracellularis: 0,9 % Csont: 99% . Vese-elégtelenség R O D VESE

  43. Media kalcifikáció:Mönckeberg sclerosis

  44. Calciphylaxis H.E. alizarin red

  45. ROD – kezelés I A hyperfoszfatemia, D-hypovitaminosis és secunder hyperparathyreosis kezelése során minden erőfeszítést meg kell tenni az atherosclerosis progressziójának késleltetésére. • Célértékek: • Calcium: 2,1-2,39 mmol/l • Foszfor: 1,13-1,8 mmol/l • Ca x P: < 4,4 mmol2/l2 • PTH: Dialysis: 150-300 pg/ml • 25(OH) D3: 30-50 ng/ml (75-125 nmol/l)

  46. ROD: kezelés II Foszfát és - Foszfát megszorítás: 800-1000 mg/nap Calcium kontroll - Foszfátkötők adása: Ca CO3: 700-4200 mg/d (1-6 t) Aluminum P kötők: pl. sucralfate Non-Ca, non-Al P kötő: sevelamer Aktív D vitamin - Calcitriol 0,25 µg másnaponta - 0,5 µg / d (calcitriol) - Alpha calcidol kezelés és - Paracalcitol: alacsonyabb CaxP PTH szuppresszió - Native vitamin D 400-800 IU/d PTH szuppresszió - Calcimimetikumok (sensipar) és a CaxP alacsony szinten tartása

  47. Invazív beavatkozások Indikációk - Tünetek: súlyos hyperkalcemia súlyos csontbetegség calciphylaxis pruritus myopathia - PTH > 1000 pg/ml 30-40 mg > 500 mg Műtét: total parathyreoidectomia + autotransplantatio Ethanol / calcijex infiltráció

  48. Analgetikum nephropathia