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第十八章

第十八章. 流行病学与循证医学. Epidemiology and Evidence-Based Medicine. 流行病学定义的诠释. 现代定义及其认识 Epidemiology 是研究人群中 疾病与健康状况 的 分布 及其 影响因素 ，并研究 防制 疾病及促进健康的 策略和措施 的科学。. 揭示现象. 找出原因. 提供措施. 流行 分布. 原因 影响因素. 策略 措施. 流行病学定义的诠释. 揭示现象. 找出原因. 提供措施. 流行 分布. 原因 影响因素. 策略 措施. 流行病学定义的诠释. 描述流行病学方法.

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  1. 第十八章 流行病学与循证医学 Epidemiology and Evidence-Based Medicine

  2. 流行病学定义的诠释 现代定义及其认识 Epidemiology是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。

  3. 揭示现象 找出原因 提供措施 流行 分布 原因 影响因素 策略 措施 流行病学定义的诠释

  4. 揭示现象 找出原因 提供措施 流行 分布 原因 影响因素 策略 措施 流行病学定义的诠释 描述流行病学方法 分析性流行病学方法 实验流行病学方法

  5. 第一节 从流行病学到循证医学

  6. 流行病学与循证医学息息相关 • 流行病学：是一种研究方法论 • 循证医学：则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问

  7. 一、流行病学发展史 • 学科形成前期 (~18世纪) • 学科形成期 (18世纪末~20世纪初) • 学科发展期 (20世纪40、50年代~) （现代流行病学时期）

  8. PRE-MODERN EPIDEMIOLOGY早期流行病学的探索 Epidemiology: a discipline evolved from studies of outbreaks and their determinants of communicable diseases. 流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学. The war between miasma and germ theory about causes of disease 病因学的瘴气说和细菌说大战

  9. 流行病学现场调查、分析与控制的经典实例 John Snow (1813-1858) • 体现早期流行病学的主体思想框架 • 分布—到—病因，观察性 • 病因（关注外部环境病因） • 结论只适用于群体（来源于群体比较） • 流行病学只用于公共卫生和群体 • 病因研究——预防医学 • 干预研究——验证病因最完美的手段

  10. 早期流行病学的局限性 1、群体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针对个体病人的临床医学； 群体和个体思想划分 误解：研究人群的流行病学方法不适用于研究个 体病人的治疗措施。（病因、诊断、转归） • 从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选择。

  11. 早期流行病学的局限性 2、局限于病因的观察性研究 未摆脱混杂的困扰

  12. 二、第二次流行病学革命(现代流行病学) －非传染性疾病 • 第一阶段 (1946~20世纪60年代中期) • 第二阶段 (20世纪60年代中期~80年代早期) • 第三阶段 (20世纪80年代中期~至今)

  13. 特点 • 传染病→所有疾病、健康问题 • 传统的调查分析→定量+定性、宏观+微观 • “流行”→“分布”、“动态”+“静态” • 三环节两因素→社会行为因素 • 分支学科↑、应用范围↑

  14. REVIVAL OF EPIDEMIOLOGY: BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY 流行病学重新崛起: 现代流行病学的开端 Main characteristic: From communicable diseases to non-communicable diseases主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病 Time:Mid 20th Century 时间: 二十世纪中叶 Major events重大事件 First RCTs: streptomycin and respiratory tuberculosis in 1948 1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 (发表) Early case-control studies: smoking and lung cancer in 1950 1950年吸烟和肺癌的病例对照研究 (发表) Early cohort studies早年的前瞻性研究 Framingham Study in 19481948年美国弗明汉研究 (启动) British Doctors Study in 19511951年英国医生前瞻性研究 (启动)

  15. 现代流行病学时期开始的标志 出现 • 病例对照研究 • 前瞻性研究 • 随机对照试验

  16. 第一阶段 Richard Doll & Austin Bradford Hill 吸烟-肺癌 开创了生活方式的研究领域 开辟了慢性病病因学研究的新天地 王瑞芳. Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p74-86.

  17. Sir Austin B. Hill: The Father of Modern Epidemiology现代流行病学的开山鼻祖 Austin B. Hill 爵士 布拉福德 . 希尔 爵士(Bradford A. Hill, 1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者

  18. HILL: THE PRIONEER OF MODERN EPIDEMIOLOGYAUSTIN HILL:现代流行病学的开山鼻祖 • The first randomized controlled trial 设计了第一个随机对照临床试验 • The case-control study of smoking and lung cancer 设计了早期最有影响的病例对照研究 • The British Doctor Study 设计了早期最有影响的前瞻性研究 • Criteria for causal inference 提出了病因推断的九个标准

  19. Sir Richard Doll: The Godfather of Epidemiology流行病学泰斗、三朝元老 Richard Doll爵士

  20. Framingham Heart Study 潘小琴. 美国弗明汉地区高血压的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p171-182.

  21. Nathan Mantel & William Haenszel 分层分析法 Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.

  22. Jonas Edward Salk 脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954) 现场：美国+加拿大+芬兰 研究对象：1-3年级儿童 1.观察对照设计：近100万人 2.安慰剂对照设计：40余万人 结果：保护率 60-90% 毕鹏. 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验. 见:钱宇平, 李立明, 主编. 流行病学研究实例 (第3卷). 北京: 人民卫生出版社. 1996. p97-107.

  23. 第二阶段 流行病学方法长足发展 Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多变量分析) Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35种偏倚) Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)

  24. REFINING OF METHODOLOGY AND BRANCHING OFF方法学不断完善, 学科开始分枝 Time:1960s-1970s时间: 二十世纪六十到七十年代 Major events重大事件 Epidemiological evidence continues to mount: Lung cancer, CVD 流行病学研究成果不断增加: 吸烟与肺癌、心血管病危险因素 Refining of methodology方法学不断完善 Subdisciplines started to emerge学科开始分枝 Rise of Clinical epidemiology临床流行病学异军突起

  25. 第三阶段

  26. Kenneth Rothman: The Philosopher in Epidemiology现代流行病学中的哲学家Kenneth Rothman

  27. ROTHMAN AND MODERN EPIDEMIOLOGYROTHMAN与现代流行病学 • Study of distributions study of causes of disease 完成了从分布研究到寻求病因的过渡 • In humans and observational: case-control & cohort studies 在人群中的观察性研究: 病例对照研究 与队列研究 • Confounding: Achilies’ hill of epidemiology 混杂: 观察性流行病学的致命缺陷 • Restriction and matching限制和配对 • Standardization标化 • Stratified analysis分层分析 • Adjustment by regression回归分析

  28. LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY病因流行病学的局限性 Ignore other epidemiological studies 忽略了其它流行病学相关的研究 • Health needs医疗卫生需求的研究 • Effectiveness of medical interventions干预效果的评估 • Screening and diagnosis筛查与诊断 • History of disease and prediction of prognosis 疾病自然病史与转归预测

  29. 第一节 从科学研究到循证医学 现代流行病学--应用性研究的方法论 从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： • 评估医学干预措施的效果 • 研究疾病病因和治疗的副作用 • 评估诊断方法和诠释诊断结果 • 预测疾病的预后和转归

  30. 临床流行病学异军突起 • 随机对照试验 1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表) 今天《柳叶刀》、《新英格兰杂志》 每期都有随机对照试验的报道

  31. 临床流行病学异军突起 • 临床流行病学 临床实践问题大致分为 病因、诊断、治疗和转归四个领域 传统流行病学 随机对照试验 促进了临床流行病学的产生 （p352 表18-1）

  32. 一个极少被人关注的重要问题 从科学研究到循证医学 医学实践知识的主要范围 谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

  33. 第一节 从科学研究到循证医学 哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

  34. 第一节 从科学研究到循证医学 医疗防治知识中的谬误 • 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 • Beta胡萝卜素用于预防心脏病 • 维他命E用于预防肺癌

  35. 第一节 从科学研究到循证医学 在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？

  36. 第一节 从科学研究到循证医学 A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”一位哲人曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”

  37. 回归 中位作用 治疗的 特异作用 治疗的非特异安慰作用 疾病结局 治疗开始 时间 年龄、性别等影响转归的因素的作用 疾病自然转归的结果 第一节 从科学研究到循证医学 图18－1 影响治疗后疾病转归的因素

  38. 第一节 从科学研究到循证医学 随机对照试验评估医学干预措施的金标准 • 随机分组 (random allocation) • 安慰剂对照 (placebo control) • 盲法 (blinding or masking) • 维持原随机分组分析（intention to treat analysis） • 适当的样本量

  39. 第一节 从科学研究到循证医学 随机对照临床试验的发展和应用Randomized Controlled Clinical Trials • 1948年世界上第一个RCT诞生 • 1950年代方法学上进一步完善 • 1960年代 开始应用于临床各个学科 • 1970年代 已完成大量随机临床试验

  40. 第一节 从科学研究到循证医学 阿奇 . 考科伦 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。

  41. 第一节 从科学研究到循证医学 1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20%有效的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)

  42. 第一节 从科学研究到循证医学 无效干预措施典型实例 从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编 张继平主编 中华内科学临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页 1999年版第1376页

  43. 第一节 从科学研究到循证医学 延误有效干预措施使用的典型实例A 表18－1 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书 70年代62540 <1﹪无推荐/试用 80年代中 12 6125 <1‰无推荐/试用 80年代末 15 21059 <1/10000 偶有推荐 90年代 19 48154 <1/100000仍偶有推荐

  44. 第一节 从科学研究到循证医学 这些研究的重要启示 • 实践经验和理性推理不是完全可靠的 • 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 • 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 • 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上

  45. 第一节 从科学研究到循证医学 “Science increases our power in proportion as it lowers our pride.” 当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。 Bernard

  46. 1992年 循证医学的诞生 第二节 循证医学的概念及范畴 《美国医学会杂志》 （JAMA）1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式”(Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起……” (Source: JAMA 1992;268:420-5)

  47. 第二节 循证医学的概念及范畴 大卫·萨基特 (David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学中心 首任主任

  48. 第二节 循证医学的概念及范畴 对循证医学的置疑 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？ 临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？

  49. 第二节 循证医学的概念及范畴 循证临床实践 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。 英国医学杂志 1996

  50. 第二节 循证医学的概念及范畴 循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问 循证临床实践 针对个体的实践 循证医疗卫生决策 针对群体的决策

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