L ’acné

1. L ’acné Olivier CATALA 31 janvier 2013

2. Épidémiologie: Symptômes se déclarant à l’adolescence La quasi totalité des adolescents sont touchés Les symptômes disparaissent dans plus de 80% des cas sans séquelles Durée en moyenne : 3 ans

3. Demande à l’officine: Aspect esthétique et psychologique Conseils avec ou sans ordonnance Publicité et autres circuits de distribution

4. Follicule pileux: Sébum : lipides et fragments cellulaires Canal pilo-sébacé excrète et donne un film lipidique (protection, évite déshydratation)

5. Pathologie: Testicules ou ovaires synthétisent testostérone (androgène) Testostérone se transforme en dihydrotestostérone (DHT) par une enzyme: la 5 alpha réductase

6. DHT pénètre dans le noyau cellulaire et augmente la synthèse du sébum entraînant peau et cheveux gras Activité 5 alpha réductase jusqu’à 20 fois plus importante à la puberté

7. Dans le follicule, les kératinocytes se renouvellent trop rapidement et s’éliminent mal car englués dans le sébum Bouchon cellulaire Accumulation de sébum Dilatation du pore Oxydation Point noir

8. Pore obstrué: Bouleversement de la flore Levures : Pityrosporum ovale Germes : Staphylococcus epidermidis Germes anaérobies: Propionibacterium acnes

9. Les triglycérides du sébum Acides gras irritants Inflammation Rupture de la paroi et colonisation Papules Pustules Nodules

10. Traitements médicamenteux associés: barbituriques, lithium, immunosuppresseurs, contraceptifs oraux avec progestatif à activité androgénique

11. Progestatifs à faible activité androgénique: Desogestrel: Cerazette, Mercilon (gé), Varnoline (gé)

12. Progestatifs à faible activité androgénique: Gestodene: Harmonet, Meliane, Melodia, Minesse, Minulet, Moneva, Phaeva, Triminulet Génériques à nom de fantaisie: Carlin, Efezial, Felixita, Perleane Drospirenone: Jasmine Jasminelle 

13. Progestatifs à faible activité androgénique: Problèmes des effets secondaires de ces contraceptifs de troisième et quatrième génération

14. Conseils généraux: - Traitement long - Pas de régime - Mesures d’hygiènes essentielles - Pas d’exposition au soleil sans protection (réapparition 3 à 6 semaines après) - Maquillage: éventuellement fond de teint léger et non gras - Bien se démaquiller

15. Gel antibactérien Mousse à raser antibactérienne Très nombreux traitements par voie locale

16. Hygiène générale: Se laver régulièrement Gel moussant antibactérien pour le visage et éventuellement le dos Rinçage lorsqu’un bouton apparaît: ne pas gratter Si un bouton perce: désinfecter

17. Les traitements par voie locale: -Peroxyde de benzoyle -Antibiotiques -L’acide azelaïque -Rétinoïdes -Traitements divers

18. Le peroxyde de benzoyle: Gel à 2,5 % 5 % et 10 % liste 2 Cutacnyl, Eclaran, Pannogel, Panoxyl Crème à 4% Brevoxyl (NR) Activité antibactérienne par libération O2 Activité kératolytique

19. Effets secondaires: Irritation et décoloration des vêtements Photosensibilisation Parfois sensation de brûlures Desquamation plus importante en début de traitement

20. Les antibiotiques locaux: Macrolides: Erythromycine 4% Bailleul, Eryacné, Eryfluid, Erythrogel, Stimycine (2,09%) En gel ou lotion liste 1 Action sur Propionibacterium acnes Posologie 1 à 2 fois par jour pendant 3 mois Dessèchement cutané

21. Famille des lincosanides Clindamycine à 1%: Dalacine T topic lotion Zindacline gel Non remboursés liste 1 Parfois apparition de diarrhée qui peut être une colite pseudo membraneuse (décrite pers os)

22. L ’acide azelaïque: Non remboursés Finacea 15% gel liste 1 Skinoren 20% crème sans liste Kératolytique, bactériostatique anti-inflammatoire Pas de rôle dans la sécrétion sébacée Pas de photosensibilisation Effets indésirables: desquamation, sécheresse de la peau

23. Les rétinoïdes à 0,05%: Trétinoïne, isotretinoïne, adapalène Liste 1 Trétinoïne gel ou lotion Effederm, Ketrel, Locacid En non remboursés Retacnyl (0,05% ou 0,025%)

24. Isotretinoïne Roaccutane gel (NR) En relais d’un traitement per os Adapalène Differine crème ou gel Utilisable avec d’autres topiques Action anti-inflammatoire

25. Les rétinoïdes: Diminuent l’adhésion des cellules sur le canal pilo sébacé Evacuation plus facile et évite la prolifération des bactéries anaérobies Effets secondaires: Recrudescence les 3 premières semaines

26. Eviter les muqueuses Sécheresse cutanée Photosensibilisation Attention à la grossesse Appliquer quotidiennement le soir après la toilette et séchage en traitement d’attaque et après 3 mois traitement d’entretien 3 fois par semaine

27. Association: Erythromycine et tretinoïne Erylik Erythromycine et isotretinoïne Antibiotrex (NR) Risque: eczéma, irritation

28. Les traitements divers: Eau précieuse lotion acide borique, acide salicylique, tanin Dessèchement cutané

29. Les traitements par voie générale: -Gluconate de zinc -Antibiotiques Cyclines, macrolides -Hormonothérapie -Isotretinoïde

30. Le gluconate de zinc à 15mg: Rubozinc, Effizinc , Granions de zinc Anti-inflammatoire et anti-séborrhéique: inhibition de la 5 alpha réductase Action modérée 8 semaines minimum 2 par jour le matin pendant 3 mois puis 1 par jour à distance des repas

31. Interactions médicamenteuses: Chélation (calcium, fer) Eviter les pansements gastriques (calcium, magnésium) Diminution de l’absorption digestive des tétracyclines et des fluoroquinolones

32. Les cyclines de 2ème génération: Doxyxycline, Minocycline Vibramycine Génériques à nom de fantaisie Doxy, Doxylis, Granudoxy, Spanor,Tolexine,

33. Les cyclines de 2ème génération: Mestacine, Mynocine Génériques à nom de fantaisie Minolis Médicaments sous surveillance suite à des réactions d’hypersensibilité sévère

34. Les cyclines de 2ème génération: Doxyxycline, Minocycline 100mg/j durant 3 semaines puis 50mg/j ou 100mg 1jour sur 2 au milieu des repas et au moins 1 heure avant le coucher

35. Action sur Porpionnibacterium acnes En seconde intention et en association avec traitement local Effets secondaires: Intolérance digestive, Oesophagite, Photosensibilisation

36. Contre indications: Enfant de moins de 8 ans: coloration jaune des dents Femme enceinte : anomalie dentaire chez fœtus Rétinoïdes : hypertension intracrânienne

37. Interactions: Baisse de la concentration en cyclines: Anti-convulsivants inducteurs enzymatiques, fer, zinc, sels de magnésium, calcium, aluminium Les cyclines augmentent la concentration des AVK

38. Autres cyclines parfois utilisées: Tetracycline: Tetralysal 150mg 300mg/j en 2 prises puis ½ dose Methlènecycline: Physiomycine 300mg 300mg/j en 1 prise puis ½ dose Tolérance moins bonne

39. Macrolides Erythromycine Egery, Ery, Erythrocine 500mg à 1 g par jour en 2 prises au moment des repas durant au moins 3 mois CI:ergot de seigle,anti-histaminiques Ebastine Kestin Mizolastine Mizollen

40. L ’hormonothérapie: Acétate de cyprotérone Progestatif de synthèse Diane 35 Ethinylestradiol 0,035 mg Acétate de cyprotérone 2 mg Génériques à nom de fantaisie: Evepar, Holgyeme, Lumalia, Minerva Androcur et ses génériques Acétate de cyprotérone 50 mg

41. Inhibition compétitive de la liaison de la 5 alpha à son récepteur Baisse de la production et de l’excrétion du sébum, baisse de la croissance des poils Femmes ayant des signes d’androgénie: Androcur en association avec un estrogène

42. 2 protocoles: 100 mg/jour du 1 au 10ème jour associé à 50g/jour d ’éthinylestradiol du 1 au 21ème jour, arrêt 7 jours 50 mg/jour du 1 au 20ème jour avec Diane 35 du 1 au 21ème jour, arrêt 7 jours

43. Effets secondaires: Aménorrhée post-thérapeutique Saignements inter menstruel Surveillance transaminases Prise de poids CI ceux des estroprogestatifs: HTA, diabète, tabagisme, tumeurs

44. Arrêt de la commercialisation de Diane 35  et de ses génériques en mars 2013

45. Contraception orale et acné: Norgestimate et ethinylestradiol Triafemi, Tricilest Baisse du taux de testostérone libre Cette association est la seule qui a une amm pour contraception et acné Mais pas de remboursement

46. L ’isotretinoïde: Réservé à l’acné sévère résistant aux autres traitements Anti-séborrhéique, Kératorégulateur, Anti-inflammatoire

47. L ’isotretinoïde: Génériques sans princeps: Curacne, Procuta, Contracne 5mg, 10mg, 20mg et 40mg 0,5 à 1 mg/kg/jour en 2 prises pendant 4 semaines puis dose d’entretien supportable pendant 4 mois 1 à 2 prises par jour aux repas

48. Contre indications: femme enceinte Enfant de moins de 12 ans Cyclines Effets secondaires: Sécheresse cutanée des muqueuses, Irritation conjonctivale, épilation, dépression, risque suicidaire, baisse vision nocturne, photosensibilisation, hepatotoxicité

49. Surveillance: Transaminases, triglycérides, cholestérol tous les 2 mois Médicament à surveillance particulière Le patient doit s’engager à ne pas donner ce médicament à une autre personne

50. Pour les femmes: Information par le médecin sur le risque tératogène, évaluation de la compréhension Contraception obligatoire par voie orale ou par stérilet (Diane 35 n’a pas d’amm en contraception) Contraception 1 mois avant la prescription, durant le traitement et 1 mois après la fin du traitement