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LA PRISE EN CHARGE DES TS AUX URGENCES (les réponses intersectorielles à la prise en charge des suicidants). M WALTER CHU BREST. POSITION DU PROBLEME. Quelles sont les données actuelles de la littérature ? Aux urgences En post-urgence De quelles Recommandations dispose t’on ?

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LA PRISE EN CHARGE DES TS AUX URGENCES(les réponses intersectorielles à la prise en charge des suicidants)

M WALTER

CHU BREST

position du probleme
POSITION DU PROBLEME
  • Quelles sont les données actuelles de la littérature ?
    • Aux urgences
    • En post-urgence
  • De quelles Recommandations dispose t’on ?
    • Critères ANAES (1998)
    • Recommandations 1998 adolescents suicidants
  • Existe t’il un consensus professionnel ?
    • Unité spécifique pour les adolescents et les jeunes adultes
  • Filière ou dispositifs ? Inter-, pluri- ou transdisciplinarité ?

Intersectorialité ou organisation sectorielle?

  • Pour une éthique de l’inquiétude
la prise en charge des suicidants
LA PRISE EN CHARGE DES SUICIDANTS
  • LA PHASE D'URGENCE HOSPITALIERE
  • LA PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE OU AMBULATOIRE
  • L’OBSERVANCE
    • ASPECTS QUANTITATIFS
    • ASPECTS PSYCHOPATHOLOGIQUES
phase d urgence hospitaliere rp nov 1998
PHASE D’URGENCE HOSPITALIERE (RP nov. 1998)
  • HOSPITALISATION SYSTEMATIQUE sauf si ..
  • TRIPLE EVALUATION
    • SOMATIQUE (gravité, valeur symbolique)
    • PSYCHOLOGIQUE (Axes 1 et 2 mais aussi évaluation du Risque, de l’Urgence et du Danger)
    • SOCIALE (réalité externe)
  • LES CRITERES ANAES 1998
criteres issus des recommandations de l anaes 1
CRITERES ISSUS DES RECOMMANDATIONS DE L’ANAES (1)
  • Critère n°1 : la prise en charge hospitalière du patient adressé à l'hôpital pour une tentative de suicide a débuté dans le service d'urgence (SAMU-SMUR compris)
  • Critère n°2 : un examen somatique initial a été réalisé aux urgences
  • Critère n°3 : le patient a bénéficié d'un premier entretien avec un psychiatre dans les 24 h qui ont suivi son admission
  • Critère n°4 : cet entretien s'est déroulé dans un lieu permettant d'assurer la confidentialité
  • Critère n°5 : le patient a été revu par un psychiatre au minimum une fois pendant son hospitalisation
  • Critère n°6 : c'est le même psychiatre qui a vu le patient lors des différents entretiens
  • Critère n°7 : une échellestructurée d'évaluation a été utilisée, en complément de l'entretien, pour apprécier le risque de récidive suicidaire
  • Critère n°8 : les proches du patient ont été reçus en entretien par le psychiatre au moins une fois pendant l'hospitalisation
criteres issus des recommandations de l anaes 2
CRITERES ISSUS DES RECOMMANDATIONS DE L’ANAES (2)
  • Critère n°9 - une assistante sociale a évalué la situation sociale du patient (situation familiale, scolaire, professionnelle, suivi social en cours)
  • Critère n°10 : lorsque le patient est resté hospitalisé après les urgences, cela s' est fait dans un service approprié (centre d'accueil et de crise psychiatrique, service de psychiatrie infanto-juvénile ou générale, de pédiatrie, de médecine interne)
  • Critère n°11 : des contacts préalables à la sortie du patient ont été établis, avec son accord et si nécessaire avec celui des tuteurs légaux, avec des intervenants extérieurs concernés : milieu scolaire, éducatif, professionnel, sanitaire, ...
  • Critère n°12 : un professionnel référent a coordonné les décisions concernant le patient pendant toute la durée de son séjour (la fonction de référent a pu être exercée par deux personnes pour assurer la continuité)
  • Critère n°13 : le patient a quitté l'hôpital avec un rendez-vous en consultation spécialisée, rendez-vous pris par l'équipe soignante, le patient lui-même ou ses proches
  • Critère n°14 : le patient a reçu à sa sortie une carte mentionnant les coordonnées d'une structure ou de personnes joignables 24h/24 en cas de besoin
  • Critère n°15 :le professionnel référent s'est informé de la venue du patient au RDV fïxé à sa sortie et a pris les initiatives nécessaires en cas d'absence à celui-ci
evaluation de la phase d urgence hospitaliere
EVALUATION DE LA PHASE D'URGENCE HOSPITALIERE
  • EXAMEN PSYCHIATRIQUE INITIAL (Greer,1971 ; Brent, 1988 ; Hawton, 1993)
  • INTERVENTIONS MIXTES PSYCHOSOCIALES (Suokas, 1991)
phase de post urgence hospitaliere
PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE
  • PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE
    • QUAND ?
    • OÙ ?
    • COMBIEN DE TEMPS ?

 Suicidants adultes : place de l’outil sectoriel (TS = symptôme)

  • LES RECOMMANDATIONS POUR LES JEUNES SUICIDANTS
    • QUAND ? Proposition systématique
    • OÙ ? Lieu spécifique intersectoriel/Equipe formée
    • COMBIEN DE TEMPS ? Une semaine
evaluation de la phase de post urgence hospitaliere
EVALUATION DE LA PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE
  • ACCORD PROFESSIONNEL MAIS PAS DE PREUVE FORMELLE
  • PHRC EN COURS (Bordeaux, Brest, Clermont-Ferrand, Lierneux)
  • NOTION DE SOINS PSYCHIQUES (Waterhouse et Platt, 1990)
phase de post urgence ambulatoire
PHASE DE POST- URGENCE AMBULATOIRE
  • 30 ETUDES CONTROLEES DE SUIVI
    • PSYCHOSOCIAL (PSYCHIATRIQUE, INTERVENTION DE CRISE, REMISE D’UNE CARTE, VAD)
    • PSYCHOTHERAPEUTIQUE (RESOLUTION DE PROBLEME, TCC DIALECTIQUE, INTERPERSONNELLE, PSYCHODYNAMIQUE BREVE)
    • PSYCHOPHARMACOLOGIQUE
  • PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE/SUIVI DE ROUTINE
biais methodologiques 1
BIAIS METHODOLOGIQUES (1)
  • PROGRAMMES GLOBAUX NE TENANT PAS COMPTE DE LA DIVERSITE INTER-INDIVIDUELLE DES FACTEURS DE RISQUE ET DES CONTEXTES PSYCHOPATHOLOGIQUES
  • EFFICACITE DES PROGRAMMES PLUS CIBLES : SOUS-GROUPES CLINIQUES
    • Montgomery (1982): psychopharmacologie
    • Salkovskis (1990) : TCC
    • Linehan (1991) : TCC
    •  Guthrie (2001) : VAD
biais methodologiques 2
BIAIS METHODOLOGIQUES (2)
  • EFFICACITE /POPULATIONS NON CLINIQUES: NOTION DE VEILLE SANITAIRE
    • Carter (2005) : envoi de cartes après la sortie
    • Evans (2005) : remise d’une carte d’urgence
    • Vaiva (2006) : appel téléphonique
l observance
L’OBSERVANCE
  • LA PLUPART DES SUICIDANTS NE SE REND PAS AUX RENDEZ-VOUS PROPOSES, INDEPENDAMMENT DU TYPE DE SUIVI (SHAFFER, 1988) : 10 à 30% d’observance
  • 3 TYPES DE FACTEURS DE MAUVAISE OBSERVANCE :
    • CONTEXTE SOCIO-FAMILIAL (+/-)
    • PATIENT (++)
    • THERAPEUTIQUE (+++) : « RECEVEUR » « ADRESSEUR »
facteurs influen ant l observance 1
FACTEURS INFLUENÇANT L’OBSERVANCE (1)
  • THERAPEUTIQUES (++++)
    • PREMIER ENTRETIEN AUX URGENCES (Knesper, 1982) : du TEMPS +++
    • DUREE DE L’HOSPITALISATION (Granboulan, 1999) : 3 jours X 2,6 : du TEMPS +++
    • HOSPITALISATION EN UNITE SPECIFIQUE (Pommereau, 1993) : 10% à 60 % du TEMPS +++
    • PLUSIEURS ENTRETIENS AVEC LES JEUNES ET LES PARENTS (Möller, 1989 ; Granboulan, 1999) : du TEMPS +++
facteurs influen ant l observance 2
FACTEURS INFLUENÇANT L’OBSERVANCE (2)
  • THERAPEUTIQUES
    • ORGANISATION DU RV DE SUIVI AVANT LA SORTIE DE L’HOPITAL (Granboulan, 1999) : X 4 du LIEN +++
    • DESIGNATION D’UN REFERENT (Granboulan, 1999) : X 2,5 du LIEN +++
    • CONTACT AVEC LE « RECEVEUR » (Kogan, Rogawski, Möller, Granboulan) : X 2 à 5 du LIEN +++
    • MEME MEDECIN contact initial et suivi (Walter et Genest 2003) : du LIEN +++
l observance aspects psychopathologiques 1
L’OBSERVANCE : ASPECTS PSYCHOPATHOLOGIQUES (1)
  • LE REFUS DE SUIVI = LOGIQUE PSYCHOPATHOLOGIQUE (symptôme)
    • TRIPLE MEPRISE (X.Pommereau)
    • PARADOXE AUTOSUFFISANCE NARCISSIQUE et BESOIN OBJECTAL (F. Ladame)
    • DESEQUILIBRE NARCISSICO-OBJECTAL (P. Jeammet)
    • « Ce (ceux) dont j’ai le plus besoin est ce qui me menace le plus »
consequences therapeutiques 1
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES(1)
  • INTERESSER LE SUICIDANT A SON PROPRE FONCTIONNEMENT PSYCHIQUE = le point clé de la prise en charge initiale (en quoi suis-je impliqué dans ce qui m’arrive?)
  • EQUILIBRE entre STRATEGIES D’OUVERTURE PSYCHOTHERAPEUTIQUE et SOUTIEN DES DEFENSES
consequences therapeutiques 2
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (2)
  • NECESSITÉ D’UN CADRE CONTENANT (HOSPITALIER ?) pour pallier l’insécurité interne : jeunes suicidants +++
  • RESPECT DES CAPACITES NARCISSIQUES : ANTAGONISME NARCISSICO-OBJECTAL et RISQUE DE PASSAGE A L’ACTE (PSYCHO) THERAPEUTIQUE
  • INTRODUIRE DU TIERS : THERAPIES BI ou MULTI-FOCALES AVEC DES INTERVENANTS RÉFÉRENTS
  • CONTINUITE et COHERENCE DES DISPOSITIFS : du CADRE, du TEMPS et du LIEN +++
conclusion
CONCLUSION
  • DIVERSITE DES REPONSES (dispositifs) :
    • CONTENANCE , CONTINUITE , COHERENCE
    • MARGE DE MANŒUVRE ET DE LIBERTE
  • ORGANISATION PLURI-, INTER-, TRANSDISCIPLINAIRE
  • PLACE de L’INTERSECTORIALITE pour la PHASE D’URGENCE HOSPITALIERE et la PHASE DEC POST-URGENCE HOSPITALIERE DES JEUNES SUICIDANTS
  • PLACE DU SECTEUR pour la PHASE de POST-URGENCE HOSPITALIERE des SUICIDANTS ADULTES et pour la PHASE de POST-URGENCE AMBULATOIRE
  • ETHIQUE DE L’INQUIETUDE :
    • souci de l'autre
    • « absence de repos » sur des savoirs théoriques constitués → DIVERSITE mais COHERENCE des REPONSES