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男性生殖系统肿瘤. 男性生殖系统包括睾丸、附睾、精索、输精管、前列腺等。 各组成部分根据其组织成分的不同，都可能发生相应的肿瘤。 这里，我们主要介绍睾丸肿瘤。. 睾丸的解剖与组织学. 睾丸大小约 4.5 cm×2.5 cm×3 cm ，重 20g 。它的大部分区域被腹膜腔的延伸 —— 鞘膜腔所包绕，脏层鞘膜里面是睾丸的致密结缔组织被膜 —— 白膜。鞘膜的脏层和壁层都被覆间皮，它们之间由少量液体分开。
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男性生殖系统肿瘤 • 男性生殖系统包括睾丸、附睾、精索、输精管、前列腺等。 • 各组成部分根据其组织成分的不同，都可能发生相应的肿瘤。 • 这里，我们主要介绍睾丸肿瘤。
睾丸的解剖与组织学 • 睾丸大小约4.5 cm×2.5 cm×3 cm，重20g。它的大部分区域被腹膜腔的延伸——鞘膜腔所包绕，脏层鞘膜里面是睾丸的致密结缔组织被膜——白膜。鞘膜的脏层和壁层都被覆间皮，它们之间由少量液体分开。 • 睾丸的实质主要由生精小管组成，生精小管由各级生殖细胞和支持细胞组成。睾丸间质包含间质细胞(Leydig cell)、血管、淋巴管、成纤维细胞，成肌纤维细胞以及少量的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞。在睾丸门处，生精小管汇合形成睾丸网，后者又与输出小管吻合，输出小管穿过白膜并卷曲形成附睾头。 • 附睾贴附于睾丸后面的大部，并形成输精管，汇入精囊。
由于精母细胞增生能力强，绝大多数睾丸肿瘤是生殖细胞起源的。这些肿瘤就象它们起源的全能生殖细胞一样，可沿多种途径分化。由于精母细胞增生能力强，绝大多数睾丸肿瘤是生殖细胞起源的。这些肿瘤就象它们起源的全能生殖细胞一样，可沿多种途径分化。 • 精原细胞瘤与非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤的鉴别依然具有重要的临床意义。
虽然非生殖细胞起源的肿瘤相对少见，但无论从分类还是从预后的角度看，它们都是诊断难点。这些肿瘤包括间质细胞瘤、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤和特化性较差的性索--间质肿瘤。虽然非生殖细胞起源的肿瘤相对少见，但无论从分类还是从预后的角度看，它们都是诊断难点。这些肿瘤包括间质细胞瘤、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤和特化性较差的性索--间质肿瘤。 • 同睾丸的管状组织一样，间质中的非间质细胞(non—Leydig cell) 成分同样可以发生肿瘤。
被覆鞘膜的间皮细胞可以发生间皮瘤，还能发生腺瘤样瘤、睾丸旁促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤。还可通过苗勒源性上皮化生，发生卵巢常见的上皮性肿瘤。被覆鞘膜的间皮细胞可以发生间皮瘤，还能发生腺瘤样瘤、睾丸旁促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤。还可通过苗勒源性上皮化生，发生卵巢常见的上皮性肿瘤。 • 睾丸旁区内具有多种起支持作用的间充质细胞和胚胎性残余细胞，它们可以发生种类繁多的睾丸旁肿瘤。
表1 睾丸肿瘤分类 ------------------------------------------------------------------------ • I． 生殖细胞肿瘤(90％～95％) • II． 性索--间质肿瘤(4％) A．间质细胞瘤(3％) B．支持细胞瘤(1％) C．支持--间质细胞瘤(罕见) D．颗粒细胞瘤(<1％) 亚型：成人型(罕见) 亚型：幼年型 E．纤维瘤／卵泡膜细胞瘤类肿瘤(罕见) F．混合型和中间型(未分类型)性索--间质肿瘤 (<1％)
III． 生殖细胞--性索--间质混合性肿瘤(<1％) A．性母细胞瘤(0．5％) B．其他生殖细胞--性索--间质混合性肿瘤(罕见) • IV．“过客”肿瘤(tumors of“passenger”)和间质细胞 (非Leydig细胞)的肿瘤 A．淋巴瘤(真正原发肿瘤1％?) B．浆细胞瘤(罕见)和多发性骨髓瘤 C．粒细胞肉瘤和白血病浸润(作为首发表现者 罕见) D．其他，包括表皮样囊肿，间叶组织肿瘤和 转移瘤(1％～2％)
V． 睾丸网的肿瘤和肿瘤样病变 A．囊性结构不良 B．腺瘤样增生 C．腺瘤 D．腺癌 VI． 白膜和间皮的肿瘤和瘤样病变 A．鞘膜腔积水 B．纤维瘤 C．间皮瘤 • VII．附睾肿瘤 A．腺样囊性癌 B．乳头状囊腺癌 C．腺癌
生殖细胞肿瘤 GERM CELL TUM09S
分类Classification 绝大多数睾丸原发肿瘤是生殖细胞肿瘤。这类肿瘤的进一步分类见下表。
表2 睾丸生殖细胞肿瘤分类 ------------------------------------------------------------------------ • 前期病变 管内生殖细胞肿瘤(等同于原位癌)含一种组织学类型的肿瘤 精原细胞瘤 亚型：含合体滋养层细胞的精原细胞瘤 精母细胞性精原细胞瘤 • 胚胎性癌 • 卵黄囊瘤(内胚窦瘤) • 滋养层细胞肿瘤 绒毛膜上皮癌前期病变
畸胎瘤 成熟型畸胎瘤 未成熟型畸胎瘤 继发癌变的畸胎瘤 单胚层亚型 类癌 原始神经外胚叶肿瘤 • 含两种以上组织学类型的肿瘤 混合型生殖细胞肿瘤 亚型：多胚瘤
组织发生 Histogenesis
研究支持这样的观点：精原细胞瘤可能是生殖细胞肿瘤共同的前身病变，精原细胞瘤由管内生殖细胞肿瘤(intratubular germ cell neoplasia，IGCN)发展而来，可以转化为胚胎性癌，或者在极少数情况下，直接转化成其他类型的生殖细胞肿瘤，如卵黄囊瘤和绒毛膜上皮癌。 • 胚胎性癌同样可以转化成其他类型的生殖细胞肿瘤。
起始于IGCN的生殖细胞肿瘤可以沿以下几条途径转化：起始于IGCN的生殖细胞肿瘤可以沿以下几条途径转化： • ①管外浸润(我们称为精原细胞瘤)，其后或者保持稳定，或者再进一步转化为非精原细胞瘤性肿瘤； • ②同时发生管外浸润和向非精原细胞瘤性肿瘤的转化(即精原细胞瘤的时相非常短暂)； • ③先在管内转化为非精原细胞瘤性肿瘤，再发生间质浸润。
流行病学 Epidemiology
睾丸生殖细胞肿瘤(除外精母细胞性精原细胞瘤)主要见于年轻男子—1 5～45岁，年长者很少发病。 • 睾丸恶性肿瘤与吸烟、饮酒、射线辐射和输精管切除无关。
睾丸生殖细胞肿瘤与以下因素有明确的联系： ①隐睾； ②睾丸生殖细胞肿瘤病史； ③睾丸生殖细胞肿瘤的家族史； ④某些性综合征； ⑤精子减少性不育症。
隐睾仍旧是睾丸生殖细胞肿瘤最肯定的危险因素。研究表明，大约10％的睾丸生殖细胞肿瘤患者过去曾经(已矫正)或正在患有隐睾。隐睾仍旧是睾丸生殖细胞肿瘤最肯定的危险因素。研究表明，大约10％的睾丸生殖细胞肿瘤患者过去曾经(已矫正)或正在患有隐睾。 • 隐睾患者发生睾丸恶性肿瘤的危险性是普通人群的10～14倍。 • 隐睾促进睾丸生殖细胞肿瘤发生的机制尚不清楚，推测，隐睾是泌尿生殖系统胚胎发育异常的标志，阴睾患者的睾丸“发育不良”。 • 研究发现，睾丸固定术不能降低肿瘤发生的危险性，这同样支持上述假说。
曾行睾丸切除术的生殖细胞肿瘤患者，其残存睾丸再发生殖细胞肿瘤的危险性增加—这类患者中2％～5％发生双侧睾丸肿瘤，如果残留睾丸萎缩或是隐睾，或具有睾丸恶性肿瘤的家族史，这种危险性还会更高。曾行睾丸切除术的生殖细胞肿瘤患者，其残存睾丸再发生殖细胞肿瘤的危险性增加—这类患者中2％～5％发生双侧睾丸肿瘤，如果残留睾丸萎缩或是隐睾，或具有睾丸恶性肿瘤的家族史，这种危险性还会更高。 • 尽管有些患者两侧睾丸的肿瘤同时被发现，但50％患者两次肿瘤的发生间隔期是3～5年，有的长达10年。
虽然睾丸生殖细胞肿瘤与精子减少性不育症之间肯定的相关性尚未完全建立，但男性不育症患者易于发生睾丸恶性肿瘤是毫无疑问的，大约1％的此类患者可以检测出IGCNU。然而，隐睾、性腺发育不良与不育症之间的关系较复杂，因此，尚不能确定不育症是睾丸生殖细胞肿瘤的一个独立性危险因素。虽然睾丸生殖细胞肿瘤与精子减少性不育症之间肯定的相关性尚未完全建立，但男性不育症患者易于发生睾丸恶性肿瘤是毫无疑问的，大约1％的此类患者可以检测出IGCNU。然而，隐睾、性腺发育不良与不育症之间的关系较复杂，因此，尚不能确定不育症是睾丸生殖细胞肿瘤的一个独立性危险因素。
管内生殖细胞肿瘤 Intratubular Germ CeIl Neoplasia
管内生殖细胞肿瘤(Intrabular Germ Cell Neoplasia 简称 IGCN) 的含义: 指局限于小管内的分化型的生殖细胞 肿瘤。
在青春期后的患者，IGCN最常表现为排列在生精小管基底部的生殖细胞体积增大，核深染，胞浆透亮 。 • 核仁明显，分裂像常见。支持细胞常常移位至近管腔区，在病变区生精小管内，几乎看不到精子形成，而在邻近的正常小管内可以观察到。 • 病变的小管基底膜增厚。随着IGCN的发展，支持细胞可以被取代，从而形成类似所谓管内精原细胞瘤的类型。 • IGCN以派杰病样的方式播散至睾丸网也很常见。
IGCN镜下观，不典型性生殖细胞排列在生精小 管基底部，基底膜增厚，不到精子形成。
精原细胞瘤 Seminoma
单纯性精原细胞瘤(seminoma)(包括含散在滋养层细胞成分的病例)占睾丸生殖细胞肿瘤的50％，其平均发病年龄是40岁，比非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤要晚5～10年。单纯性精原细胞瘤(seminoma)(包括含散在滋养层细胞成分的病例)占睾丸生殖细胞肿瘤的50％，其平均发病年龄是40岁，比非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤要晚5～10年。 • 精原细胞瘤在儿童中罕见。
临床症状： 80％～90％的精原细胞瘤患者的初始症状是睾丸肿胀或其他可触及的异常，10％～20％的患者有睾丸疼痛。大约1％～3％的患者出现肿瘤转移引起的症状，最常见的是腹膜后转移引起的腰背痛。只有极少数患者发生男性乳腺发育，这是由于混杂在肿瘤中的滋养层成分释放绒毛膜促性腺激素(hCG)之故。
约10％的一期精原细胞瘤患者和25％的已发生肿瘤转移的患者有轻到中度的血清hCG增高。血清hCG水平增高与肿瘤中的滋养层细胞有关。约10％的一期精原细胞瘤患者和25％的已发生肿瘤转移的患者有轻到中度的血清hCG增高。血清hCG水平增高与肿瘤中的滋养层细胞有关。 • 精原细胞瘤细胞不产生甲胎蛋白(AFP)。AFP轻度增高可能提示肝脏疾病，包括肿瘤的肝脏转移，单纯性精原细胞瘤患者血清AFP增高，提示取材时未能取到肿瘤中的非精原细胞瘤成分。 • 50％的精原细胞瘤患者可有PLAP水平的增高。
大体表现，肿瘤的切面呈分叶或多结节状，颜色从奶油色、棕褐色到粉红色不等，质地为肉质样，切面隆起高于周围组织。大体表现，肿瘤的切面呈分叶或多结节状，颜色从奶油色、棕褐色到粉红色不等，质地为肉质样，切面隆起高于周围组织。 点状的出血灶对应于合体滋养层细胞团。肿瘤内可以出现境界清楚的黄色坏死灶，但广泛的出血和坏死罕见。 白膜和附睾的侵犯仅见于小于10％的病例。
光镜下，精原细胞瘤细胞呈弥漫、片状排列或呈融合的多结节状。光镜下，精原细胞瘤细胞呈弥漫、片状排列或呈融合的多结节状。 • 肿瘤周边肿瘤细胞条索状排列方式提示肿瘤的间质浸润倾向，有时这种结构可以非常显著。 • 精原细胞瘤中常常可以查见分支状的纤维间隔。有时纤维可形成广泛的瘢痕，并可占据肿瘤的大部分区域。
典型的精原细胞瘤细胞胞浆透亮或淡嗜伊红色，细胞核位于细胞中央，核仁1～2个，较大，位于核中央。典型的精原细胞瘤细胞胞浆透亮或淡嗜伊红色，细胞核位于细胞中央，核仁1～2个，较大，位于核中央。 • 细胞排列紧密，胞浆界线清楚。 • 丰富的细胞浆使得细胞核间有一定的间隔而不相互重叠。 • 所有精原细胞瘤都有淋巴细胞浸润。 • 淋巴细胞在纤维间隔内及其周边最显著，也可与肿瘤细胞混杂在一起。
经典型睾丸精原细胞瘤。片块状排列大的肿瘤细胞 被纤维分隔，纤维分割中有多量淋巴细胞浸润。
经典型睾丸精原细胞瘤。大的胞核，明显的核仁，经典型睾丸精原细胞瘤。大的胞核，明显的核仁， 丰富的胞浆，清晰的胞界。
大多数淋巴样细胞经标记确定为T淋巴细胞，对肿瘤有细胞毒作用，并可促进肉芽肿的形成。大多数淋巴样细胞经标记确定为T淋巴细胞，对肿瘤有细胞毒作用，并可促进肉芽肿的形成。 • 在近50％的病例中可见肉芽肿性反应，表现从散在的上皮样细胞团到明显的具有典型Lanhans巨细胞的肉芽肿都可出现。
精原细胞瘤伴肉芽肿性反应，仅见几个肿瘤细胞。精原细胞瘤伴肉芽肿性反应，仅见几个肿瘤细胞。
近20％的病例，可以观察到散在分布的较大的滋养层细胞。近20％的病例，可以观察到散在分布的较大的滋养层细胞。 • 有时这些细胞表现为明显的合体滋养层细胞的形态多核和(或)含胞浆腔隙。 • 而在另一些病例中，也可表现为大的单核细胞。 • 它们常位于毛细血管周围并与微小出血灶密切相关。
近98％的精原细胞瘤PLAP及CD117免疫染色阳性，呈膜着色 (图)。 • 精原细胞瘤也可以表达广谱角蛋白，通常为孤立细胞阳性，很少为弥漫性。 • 而在非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤中，广谱角蛋白抗体染色呈强阳性，弥漫性着色。 • 有些精原细胞瘤，抗hCG免疫染色可以显示滋养层细胞。
