casus alfons n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
CASUS ALFONS PowerPoint Presentation
Download Presentation
CASUS ALFONS

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 40

CASUS ALFONS - PowerPoint PPT Presentation


  • 109 Views
  • Uploaded on

CASUS ALFONS. DR GHESQUIERE BART DR DEPOORTERE HERMAN. Man 83 jaar Woont in WZC. Niet medische context. Medische voorgeschiedenis. 1950: partiële thyroïdectomie 04/01/1999: carotisendarterectomie li 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels R/ ledertrexate, foliumzuur

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'CASUS ALFONS' - karen-flowers


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
casus alfons

CASUS ALFONS

DR GHESQUIERE BART

DR DEPOORTERE HERMAN

niet medische context
Man

83 jaar

Woont in WZC

Niet medische context
medische voorgeschiedenis
Medische voorgeschiedenis
  • 1950: partiële thyroïdectomie
  • 04/01/1999: carotisendarterectomie li
  • 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels
          • R/ ledertrexate, foliumzuur
  • 14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re
  • 27/02/2002: inspanningsangor klasse II
  • 06/03/2002: coronarografie: totale occlusie prox RAC, 90% stenose prox Cx, 70% stenose prox 1/3 LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD
medische voorgeschiedenis1
Medische voorgeschiedenis
  • 06/04/02: PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en mid LAD
  • 08/07/04: progressieve cognitieve stoornis: stoornis geheugenfunctie R/ cogniton
  • 12/11/04: dementiëel syndroom; optimaliseren thuiszorg
  • 09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden), wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname dienst geriatrie:dementiëel syndroom, ischemisch hartlijden, rheumatoïde artrititis enkels, NIDDM.
medische voorgeschiedenis2
Medische voorgeschiedenis
  • 29/03/05: periodisch VKF: R/ digitalisatie
  • 08/06/05: acute hartsdecompensatie met acuut longoedeem op 2-1 AV blok, 2° gr AV blok op combinatie digitalis en sectral
  • 14/06/05: VVI pacemaker owv VKF met geleidingsstoornis
  • 22/06/05: hemorrhagische cystitis, obstructieve prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400
medische voorgeschiedenis3
Medische voorgeschiedenis
  • 30/01/06: verlies van decorum ivm toiletbezoek
  • Jan 07-dec 07: 5 maal acute spastische bronchitis gepaard gaande met recidiverende periodes van hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie, opdrijven burinex en spironolactone, zoutrestrictie. MRSA positief zijn: aangepaste behandeling
  • 22/02/07: ischemische colitis, onderste luchtweginfectie, hartsedecompensatie
medische voorgeschiedenis4
Medische voorgeschiedenis
  • 19/04/07: onderkwabpneumonie basaal li R/ kliniekopname
  • 24/01/08: bronchopneumonie basaal li. R/ avelox.
  • MRSA + R / behandeling
  • Clostridium difficile positief R/ flagyl
  • Chron nierinsuff
  • Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen kliniekopname
medische context
Medische context
  • Diagnose: multi-orgaan- falen:

- chronische hartsdecompensatie

- chronisch obstructief longlijden met recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties

- dementie, agressief gedrag

- ernstige perifere art insufficiëntie, inoperabel

- terminaal

medische context1
Medische context
  • 27/02/08: acute hartsdecompensatie
  • Maart 08-juli 08: ontstaan van art ulcera li voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/ aangepaste wondzorg
  • 03/04/08: DD TIA of epilepsie aanval: iets afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken agressie R/ temesta expidet 2*1/2
probleemstelling
Probleemstelling

TIA – DD Epilepsie

  • Investigatie?
  • Beleid
    • Acuut?
    • Vervolgbeleid?
niet convulsieve status epilepticus ncse
Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE)
  • 25 % van alle gevallen van status epilepticus
  • vaak gemist!; delay tot diagnose soms 5 dagen
  • classificatie: absence (primair gegeneraliseerd) complexe partiële status epilepticus
  • 75 % van elderly onset epilepsie is focaal of focaal in het begin
  • 50 % complexe partiële epilepsie bij ouderen
klinische presentatie ncse
Klinische presentatie NCSE
  • delier: fluctuerende mentale status
  • hypoactief: sufheid veelal meer dan 30 min wezenloos staren mutisme, soms coma
  • hyperactief: agitatie, agressie, paranoia, delusie, visuele hallucinaties
  • soms zeer subtiele neuropsychologische veranderingen
  • occasioneel focale cognitieve stoornis met afasie of neglect
  • verlengde postictale status
klinische presentatie ncse1
Klinische presentatie NCSE
  • soms subtiele myoclonieën: oogleden, faciaal, lidmaat
  • automatismen: oogknipperen, kauw- en slikbewegingen, smakbewegingen met lippen
  • zo onverklaard delier: denk aan NCSE!
  • (in)complete amnesie
  • diagnose: EEG!interictaal EEG bij ouderen: lage sensitiviteit en specificiteit voor diagnose epilepsie
bevorderende factoren ncse
Bevorderende factoren NCSE
  • 50 % NCSE in acute medische setting: orgaanfalen, drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine withdrawal, metabole stoornissen, infectie, dehydratatie
  • veelal onderliggend tableau van cardiovasculair lijden (CVA) en/of ziekte van Alzheimer
  • medicatie geassocieerd met NCSE: ceftazidime, digoxine, penicilline, ifosfamide, chloroquine
differentiaal diagnose ncse
Differentiaal diagnose NCSE
  • TIA: deficiet volgens vasculair patroon, geen bewust- zijnsverandering
  • syncope
  • vertigo
  • recurrente paroxismale gedragsveranderingen in vasculaire dementie: voorspelbaar diurnepatroon
  • andere oorzaken van delier
behandeling ncse
Behandeling NCSE
  • geen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij ouderen
  • acute fase: benzodiazepines* Lorazepam IV, IM

* Diazepam IV, rectaal

* Midazolam IV

  • onderhoudsbehandeling: valproinezuur, carbamazepineduur van behandeling?: chronisch zo onderliggend tableau
  • zo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie: best geen therapeutische trial
  • cave overbehandeling!
verdere evolutie van de casus
Verdere evolutie van de casus
  • 18/04/08: persisterende zware agressie, niet meer houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave hartsdecompensatie
  • 14/08/08: poging tot arteriëel nazicht bij vaatchirurg lukt niet
  • 21/08/08: val uit bed, uitgebreid oculhaematoom li met bloeding in li oog. Door agressie geen oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/ rocephine IM
  • Okt 08: progressieve art ulcera li en re hiel, necrose nagelbed teen I li en re, teen II re, zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale index: associatie van plavix aan asaflow. Optimaliseren wondzorg.
probleemstelling1
Probleemstelling
  • Dementie; wat doen bij gangreen van lidmaat.
  • Volgens de vasculair chirurg was de patiënt inoperabel: vrees om te sterven tijdens of na de operatie.
  • Gedementeerde patiënt die niet begrijpt dat er een lidmaatamputatie geweest is
opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen
Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen
  • amputatie; quid revascularisatie om amputatieniveau te verlagen
  • lumbale sympathectomie: zinloos bij gevorderd gangreen
  • IV prostaglandine E1: zinloos bij gevorderd gangreen
  • cave postoperatief delier na amputatie perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan ernst en duur van delier verminderen (heupoperaties)
gevorderd dementiesyndroom en gangreen1
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen
  • palliatie en pijntherapieN.B.: intensieve of aanhoudende pijn bij 66 % van de ouderen in het laatste levensjaar
  • gangreen en kritische lidmaatischemie: nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische neuritis)
  • nociceptieve pijn: reageert goed op klassieke analgetica WHO ladder
  • neuropathische pijn: reageert minder goed op klassieke analgetica; beter co-analgetica
gevorderd dementiesyndroom en gangreen2
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen
  • terminale fase: continu subcutaan infuus (Graseby pomp)
  • Morfine subcutaanMidazolam subcutaan: bij angst en onrust: 20 – 100 mg/dagHaloperidol subcutaan: agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag
  • Tramadol subcutaan: 50 – 400 mg/dag: effect op neuropathische pijn?
gevorderd dementiesyndroom en gangreen3
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen
  • Scopolamine (opdrogen van secreties): 0,4 – 4 mg/dag
  • quid NSAID?: ketorolac (Taradyl): 30 – 100 mg/dag
  • Morfine topisch op ulcera: * Morfinezalf 0,5 % in Beeler basis

* Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g

* 0,1 % mixture of diamorphine gel and intrasite-gel

verdere evolutie van de casus1
Verdere evolutie van de casus
  • 06/11/08: occlusie art femoralis superficialis re over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt, extravasatie van de voerdraad in distale deel van de occlusie
  • 12/11/08: bronchopneumonie re onderveld met hartsdecompensatie
  • 22/11/08: stop ledertrexate, folavit, caacit vit D, voor agressie dipiperon: 20-10-10 dr; halveren bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine 0,4 cc
verdere evolutie van de casus2
Verdere evolutie van de casus
  • 25/11/08: cellulitis li voet R/ dalacin C300; opstarten morfinesiroop: om de 4u: 5 mg
  • 27/11/08: suf onder combinatie dipiperon-morfine: kiezen voor optimale pijnnstilling, stop dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 32
  • 28/11/08: ischemische pijn OL: morfine 7,5 mg om de 4u
  • 29/11/09: start durogesic 12, associatie laxoberon dr; vóór wondzorg: morfine 10 mg. Overleg met vasculair chirurg: conservatieve behandeling
verdere evolutie van de casus3
Verdere evolutie van de casus
  • 12/12->18/12: opdrijven durogesic tot 25 µg
  • 23/12/08: obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr laxoberon /d; corticodependent owv obstructief longlijden
  • 19/01/09: acute spastisceh bronchitis R/ avelox, aerosol, medrol 32
  • 22/01/09: bronchopneumonie basaal li met diffuse bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp suppo volw
probleemstelling2
Probleemstelling
  • Dementie, agressie en hartfalen: behandeling in de niet-terminale fase en in de terminale fase.
  • Risico’s van gebruik van neuroleptica bij hartfalen
  • Associatie morfine-dipiperon: kiezen tussen comfort voor de verzorgenden <---> comfort voor de patiënt.
neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale pati nten
Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale patiënten
  • agressie (vooral verbaal) bij 20-30 % dementerenden
  • steeds delier uitsluiten
  • neuroleptica en cardio-cerebrale problemen

* orthostatische hypotensie

* QT-verlenging (en mogelijks torsade de pointes) zo QTc meer dan 500 msec

* toename mortaliteit en risico op TIA/CVA

neuroleptica dementie
Neuroleptica - dementie
  • FDA in 2003 en EMEA 2004toegenomen mortaliteit (1,7; x 15/17 studie) met atypische neuroleptica (olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van dementieethiologie: * cardiaal: hartfalen plotse dood * infecties (vooral pneumonie)
  • juni 2008: toegenomen mortaliteit met klassieke neuroleptica bij dementie
neuroleptica en qt verlenging
Neuroleptica en QT-verlenging
  • vooral fenothiazines: thioridazine
  • ook butyrofenonen: haloperidol IV, droperidol
  • benzamides: sulpiride
  • atypische neuroleptica:

* clozapine (ziprasidone, paliperidone)

* risperidone in hoge dosis

* olanzapine (0,1 – 1 %)

qt verlenging door medicatie
QT-verlenging door medicatie
  • klasse 3 anti-aritmica: amiodarone, sotalol
  • antibiotica: moxi- en levofloxacine, clarithromycine, cotrimoxazole
  • TCA: amitriptyline
  • SSRI: citalopram
  • domperidone
  • lithium

vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van neuroleptica

farmacologische behandeling van agressie bij dementie
Farmacologische behandeling van agressie bij dementie
  • weinig wetenschappelijke evidentie!
  • 1ste keuze: atyische neuroleptica: risperidone, olanzapinein mindere mate: quetiapine, aripiprazole
  • Haldol: beperkt effect; 18 % verbetering in vergelijking met placebo
  • benzodiazepines niet aangewezen
  • antidepressiva: TCA niet effectief; SSRI (citalopram, sertraline) effectief zo depressiehoge prevalentie van depressie bij agressieve dementen!
  • soms effectief: trazodone, valproinezuur, carbamazepine
dementie en neuroleptica
Dementie en neuroleptica
  • pipamperon: effect op agressie en negativisme door serotonine 2 antagonismepotentieert het sedatief effect van morfinomimetica
  • terminale fase: continu subcutaan haloperidol via spuitdrijver (Graseby pomp)agitatie en hik: 5 – 30 mg/daganti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag
verloop terminale fase
Verloop terminale fase
  • 23/01/09: filliforme pols, tachypnee tot 52/min, koorts +++, inspiratoire en expiratoire reutels, reutels in de keel

DD pneumonie, acute hartsdecompensatie,

doodsreutels

R/ lasix 40 mg IM

scopalamine 0,25 mg sc

perdolan comp suppo volw

medicinale O2 3l/min ( familie )

verder aerosol

terminale fase
Terminale fase
  • Contacteren van De Mantel
  • Verder durogesic 25 µg
  • Plaatsen spuitaandrijver:

- scopalamine 1,5 mg over 24u

- morfine HCl 30 mg: tegen pijn, angst,

preload verminderen, ademnood ver-

minderen

terminale fase1
Terminale fase
  • De patiënt overlijdt op 24/01/09 op een zeer rustige manier
probleemstellingen
Probleemstellingen
  • Niet-convulsieve status epilepticus
  • Gevorderd dementiesyndroom en gangreen
  • Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom
take home messages
Take home messages
  • Delier zonder duidelijke etiologie: denk aan NCSE.
  • Overschat het effect niet van neuroleptica bij BPSD; vermijd QT verlengende medicatie.
  • Terminale levensfase: palliatie dmv continu SC infuus (Grasebypomp) is zeer elegant.