儿童早期发育评估发育落后的早期发现

山西省乡级妇幼保健培训 儿童早期发育评估发育落后的早期发现山西省妇幼保健院儿童医院发育行为儿科王惠梅

本次讲课目录 • 婴幼儿一般检查 • 婴幼儿听觉检查和听力缺陷的早期发现 • 婴幼儿视觉检查和评估 • 婴幼儿言语和语言发育的检查和评估 • 婴幼儿运动发育的检查和评估 • 脑性瘫痪的早期发现 • 0～3岁智残儿童的早期发现

婴幼儿一般检查 • 病史很重要 • 一般检查：姿势、啼哭、运动、睡眠、进食、小便 • 头颅：头围大小、形状、囟门、颅缝顶颞缝裂开是早期脑积水的改变。 • 面部：特殊面容、白内障、震颤、耳廓 • 手纹和足纹 • 脊柱：脊柱裂、脊膜膨出、皮肤 • 全身皮肤：异常色素沉着或脱失、皮疹

婴幼儿听觉检查 和听力缺陷的早期发现

流行病学情况 • 据全国残疾调查结果，我国听力语言残疾者有3000万人左右，为五类残疾之首。其中聋（哑）儿600余万，且每年以2～4万人的速率递增。 • 先天性听力障碍是常见的出生缺陷，在听力语言残疾人群中，先天性听力障碍占50%，国外资料报道发生率高达1～3 ‰，即每出生1000个孩子，即有1～3个先天性聋哑儿。

意义和目的 • 正常的听力是进行语言学习的前提。听力正常的婴儿一般在4—9个月，最迟不超过11个月便能呀呀学语，在语言发育最关键的2—3岁内不能建立正常的语言学习，重者导致聋哑，轻者导致语言和言语障碍、社会适应能力低下、学习困难等心理行为问题，并可影响其今后的学习、就业和生活。

意义和目的 • 影响患儿语言及智力发育的主要因素是确诊年龄。如果听力障碍的儿童在出生后3个月内得到确诊，6个月之前给予适当的干预，早期诊断、早期干预、尽可能的减少由听力障碍造成的对发育的不良影响，使一些有听力障碍的儿童能够达到“聋而不哑”的目的。

意义和目的 • 因此，我国卫生部已经将新生儿听力筛查列为妇幼保健新生儿疾病筛查的常规项目，要求对所有的新生儿一出生就进行听力检查，对检查出的有听力问题的孩子及早进行干预和康复训练。

临床发育筛查的种类 • 非正规筛查 • 常规筛查 • 重点筛查

非正规筛查 • 在常规保健检查中观察孩子，询问父母孩子的发育状况如何； • 在健康状况评定中加入发育过程中的标志性事件作为提醒； • 主要依赖于父母交谈提供情况，不宜凭直接观察进行记录； • 对经验不足的测试者存在一定的风险； • 对于有问题的孩子，这种方法不太适合，需要使用常规筛查方法。

婴儿听力发育非正规筛查 1．在出生后不久，婴儿应会受到突发响声（例如掌声或猛烈关门声）所惊吓而瞬目或张大眼睛。 2．在一月龄时，婴儿应开始注意突发的响声（如吸尘器的噪音）并会停下聆听这些刚发出的声音。 3．在四月龄时，假如对着婴儿说话，他（她）会静下来或对着你微笑，即使你的形象不清晰。假如背着婴儿或在婴儿侧边说话，他（她）亦会向着你转动头部或眼睛。

婴儿听力发育非正规筛查 4．在七月龄时，假如婴儿不是过于关注其他东西，他（她）应会立即转向发出声音或有细小声响的位置。 5．在九月龄时，婴儿应会专心聆听每天熟悉的声音和寻找发自婴儿视野以外的细微声音。婴儿会以大声及和谐的咿呀声来表示偷快。 6．在 12 月龄时，婴儿应会对他（她）的名字和其他熟悉的词作出反应。即使看不见你的随同手势，他或她亦会在你说“不要”、“拜拜”时作出一些反应。

听力筛查阳性标准（上海） 用行为测听法观察儿童听觉反应未通过。

常规筛查 • 运用标准化测评工具对群体儿童进行系统发育筛查，有利于儿童预防保健工作； • 可由经过训练的医生或护士进行。

常用筛查方法-正规筛查 • 行为观察法（BOA） • 脑干听觉诱发电位（ABR） • 耳声发射法（OAE）

新生儿、婴幼儿听力的筛查程序 1．初筛：新生儿的听力在出生后就可以使用听力筛查仪进行筛查，时间一般在出生后24小时至出院以前进行。由于初筛受到多种因素的影响，初筛未通过的孩子，不能确定孩子的听力就有题，还要进行复筛。 2．复筛：时间是出生后28天~ 3个月期间，一般安排在满月至随访或生后42天产妇、婴儿来院复诊时间。大部分的孩子在复筛时应通过。

新生儿、婴幼儿听力的筛查程序 3．确诊：若仍不能通过，应转至耳鼻喉专科做进一步检查。 4．周期性筛查：凡是已通过新生儿听力筛查，但具有听觉障碍和／或言语语言发育延迟危险指标的婴幼儿，都要接受定期或周期性的听力学和医学评估（在3岁前每6个月接受一次），以及交往技能发育的监测。

重点筛查 • 用于一些高危疾病如唐氏综合症或脑瘫的儿童，不需要检测既可确诊和治疗； • 有些高危儿童因在出生时受一些危险因素影响，发生发育性疾病的可能性很高，也需要进行重点筛查； • 也可针对其他医生、教师或托幼机构保健医生怀疑有问题的儿童实施重点筛查。

新生儿听力损失的高危因素 1．因某种疾病或状态需入住新生儿重症监护病房 ( NICU ) 48 小时或以上； 2．具有伴发听损伤综合征的患儿； 3．有儿童期开始发生的永久性感音神经性听损伤的家族史； 4．颅面部畸形，包括耳廓和外耳道的形态异常； 5．母亲孕期宫内感染，如巨细胞病毒感染、疱疹、弓形体病、风疹。

婴幼儿听力损伤的高危因素 1．儿童家长对其子女的听力、言语、语言形成和／或发育表示疑虑者； 2．有儿童期永久性听损伤家族史； 3．具有伴发听损伤综合征的患儿，或者咽鼓管功能异常者； 4．孕母宫内感染，如巨细胞病毒感染、疱疹、弓形体病、风疹、梅毒； 5．新生儿期具有如下指征者：高胆红素血症，其胆红素水平超过换血指标；与机械通气有关的新生儿持续肺动脉高压；

6．出生后罹患与感音神经性听损伤相关的感染，包括细菌性脑膜炎； 7．患有与进行性听损伤有关的综合征，如神经纤维瘤病、骨硬化症、Usher综合征； 8．有神经退行性疾病，如Hunter综合征，或运动感觉神经病等； 9．颅脑外伤； 10．持续性或反复发作分泌性中耳炎超过3个月者。这10项指标提示婴幼儿处于发生进行性或迟发性听损伤的危险状态；即使他们通过了新生儿期的听力筛查，仍需在3岁前每6个月接受一次听力监测。

婴幼儿视力检查和评估 • 视觉的筛查：单项检查和多项检查。 • 单项检查，如检查视力、色盲、屈光异常、眼肌平衡等； • 多项检查，即以上几项合并筛查。 • 视力的筛查，1岁半至3岁用点视力筛查仪，3岁以前选用红球或配合智力测验进行视力筛查，也可用儿童动物视力表。3岁以后采用标准对数视力表。 • 发现双眼视力差异达2行及2行以上或双眼视力均低于正常时，应及时就医。

婴幼儿正常视力参考标准

视力不良筛查标准 • 视力检查低于正常年龄视力标准，为视力不良。 3岁小于0.6 4岁小于0.8 5岁小于1.0 6岁小于1.0 • 视力不良包括远视眼、近视眼、散光眼，通过客观视力检查筛查出以上三种视力不良。

可能出现视觉障碍的各种情况 • 家族中有盲人 • 早产（视网膜病变、近视、白内障） • 母亲妊娠早期有风疹史 • 母亲合并重度妊高症（近视） • 智力低下 • 脑性瘫痪 • 颅缝早闭症 • 新生儿眼炎 • 斜视

筛查先天性眼科疾病 • 眼球发育异常（外观） • 先天性白内障 • 早产儿视网膜病变目前公认的危险因素有低出生体重、早产、氧疗，其他还有高碳酸血症、高钠血症、低血糖、低血压、酸中毒、贫血、输血、高胆红素血症、败血症、光照、低体温、脑室周围出血、动脉导管未闭、应用β受体阻滞药等。

婴幼儿言语和语言发育检查和评估

正常语言发育四要素 • 感受器(听觉) • 中枢(感觉和运动) • 发音器官 • 环境刺激

语言发育阶段 0—9月：语言前阶段 10月—3岁：语言阶段

语言发育阶段 新生儿辨语音和非语音；辨音素、音节的能力是小儿感受语言的基础;模仿成人口形运动的能力和自发的无声唇舌运动是小儿学语音的基础

语言发育阶段 1~6月发单音和单音节 7~11月发重复音节 10~13月喊“妈妈” 1~3岁说单词、短句和唱短歌谣 4~5岁说复合句和背儿歌

0~18月语言理解的关键期 1.5~3岁语言表达的关键期

言语和语言发育可疑迟缓的 临床判断 18月不会说单词（名词） 24月不会组合两个不同音节的词（动词） 30月不会说短句（关联词）

语言发育异常的警告信号

婴幼儿运动发育检查和评估

大运动发育 精细运动发育

运动发育的规律 • 由上到下 • 由近到远 • 由泛化到集中，由不协调到协调 • 正向动作先于反向动作，如先学会抓握，然后才会学会放下手中的东西；先学会向前走，然后才学会向后倒退走

大运动发育 ——抬头 2月抬头 3月抬头较稳 4月抬头很稳，并转动自由

大运动发育 ——翻身 1~2月侧卧至仰卧 4~5月仰卧至侧卧 6~8月仰卧至俯卧

大运动发育 ——坐 3月扶坐时腰呈弧形 4~5月靠物坐 6月双手向前支撑坐 8月独坐稳，并能左右转身

大运动发育 ——爬 8～9月用上肢拖着身体向前匍匐爬 10月～手膝并用（手膝位）

大运动发育 ——站 6~8月扶物站 9~12月独站片刻 22月~2.5岁独足站

大运动发育 ——走、跑、跳 6月扶跳 9~12月扶物走 1岁独走几步 1.5~2岁跑 2岁双足跳 3~4.5岁独足跳

二抬四翻六坐八爬十站周岁走二岁跑三岁独足跳大运动发育（口诀）

大运动发育可疑迟缓 的临床判断 4月不能抬头 8月不能翻身和独坐 13月不能独自站 15月不能独自走

精细运动发育

3~4月吃/玩手

5~6月伸手抓物

儿童早期发育评估 发育落后的早期发现