『熱い！』と戦う！

A 戦う研修医のための　　　　　カンファ『熱い！』と戦う！～「とりあえず抗菌薬」の思考パターンから抜け出そう～

発熱患者に出会った時の思考プロセス

（Step1：病歴＆身体所見） 一般的な背景を聴取する • 幼児、高齢者、アルコール多飲者の髄膜炎→リステリア？ • 脳外科手術後の髄膜炎→ブドウ球菌？ • インフルエンザ後の肺炎→肺炎球菌？ブドウ球菌？ • COPDの肺炎→インフルエンザ桿菌？ブランハメラ？緑膿菌？ • 糖尿病、アルコール、肝疾患→肺炎桿菌？ブドウ球菌？ • 神経疾患、臥床、う歯の肺炎→嫌気性菌？ • 旅行、温泉、ジャグジー、土木作業の肺炎→レジオネラ？ • 若年男性の尿路感染→淋菌？クラミジア？ • 抗菌薬投与後の下痢→クロストリジウム・ディフィシル？ • 高齢者、医療従事者、マンガ喫茶、ホームレス→結核？ • 抗菌薬の投与、最近の入院歴→MRSA？緑膿菌？

（Step1：病歴＆身体所見） 身体所見上注意すべきところ

（Step1：病歴＆身体所見） 『発熱＋皮疹』化膿性髄膜炎（特に髄膜炎菌髄膜炎）劇症型レンサ球菌感染症 Vibriovulnifucus感染症劇症型肺炎球菌感染症壊死性筋膜炎 SSSS（Staphylococcal Scalded Skin Syndrome；ブドウ球菌熱傷様皮膚症候群） TEN（Toxic Epidermal Necrolysis；中毒性表皮壊死剥離症） Stevens-Johnson症候群 TSS（Toxic Shock Syndrome；中毒性ショック症候群）

（Step2:鑑別診断を挙げる） 院内感染症のfocusを知る【医療関連感染】 • 頻度の高い感染部位は尿路・呼吸器・皮膚（血流感染など） • 最も見落としが許されないのは血流感染（最も重篤化しやすく、かつmedical emergency！） Emergency infection diseases Vol.4 No3. P416; July-September, 1998. より

（Step2:鑑別診断を挙げる） 主な不明熱の原因疾患

（Step2:鑑別診断を挙げる） 薬剤熱の原因になりやすいクスリ

（Step3:必要な検査を行う） 発熱基本検査セット（Fever work-up） • 一般採血（必ず血液像も提出） • 尿一般検査・尿培養 • 血液培養2セット（合計4本）　　・1本10mlずつが理想的（最低5ml）　　・動脈血・静脈血はどちらでもOK 　　・別の部位から1セットずつ • 胸部X線 • その他（喀痰培養、髄液検査、CD抗原など）

（Step3:必要な検査を行う） Fever work-upが必須な場合 • 特に、入院時に発熱のある場合や感染症が想定される場合 • 入院後48時間以降に発熱した場合（感染症を鑑別するため） • 局所症状に応じ、喀痰（必要に応じてガフキー）、髄液検査を追加する • 医療関連感染の場合、Clostridium difficile toxin A/Bなどを追加する • 入院後3日以降に発生した下痢に対しては、便培養ではなくClostridium difficile toxin A/Bを提出する（便培養の適応はサルモネラ、赤痢菌、カンピロバクター、病原性大腸菌など細菌性腸炎を想定する場合のみ）

（Step3:必要な検査を行う） 危険な熱 (severe high fever) ①shaking chill（悪寒戦慄）がある場合 ②呼吸数＞30回/分の場合 ③SpO2の低下 ④血液ガス検査で代謝性アシドーシス ⑤乏尿 ⑥意識レベルの変化（たいていは低下）

（Step3:必要な検査を行う） SIRSの定義を意識する (Sytemic Inflammatory Response Syndrome) • 敗血症＝SIRS＋感染症疑い • 熱がない＝感染症じゃない • WBC上昇なし＝感染症否定

（Step3:必要な検査を行う） 血液培養の適応 ①体温38.5℃以上でshaking chillを伴う場合（陽性率33％）、もしくは低体温 ②白血球数が12,000以上または4,000未満の場合 ③静脈注射で抗生物質を使う場合 ④severe high feverの場合 ⑤原因不明の病態（意識障害、低血圧など）

（Step4:初期治療を行う） 感染症診療の思考パターン • どのような免疫状態の患者の • どの部位の • どんな微生物による感染症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　だから • どの抗菌薬を • どれくらいの用量で • どれくらいの期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投与する

（Step4:初期治療を行う） 感染部位の想定

（Step4:初期治療を行う） 原因微生物の想定医療関連グラム陰性桿菌(SPACE)を意識する S：Serratia P：Pseudomonas A：Acinetobacter C：Citrobacter E：Enterobacter

（Step4:初期治療を行う） 抗菌薬選択のポイント最初は明らかな特定臓器の感染症状がある場合以外『広く・広く』カバーする！ • とは言え、何も考えずに『広く・広く』はペケ（ある程度のデータは覚えておきましょう） • とは言え、『broad spectrum＝カルバペネム系』と安易に考えるのはペケ • とは言え、いつまでも『広い』抗菌薬をダラダラ使い続けるのはペケ（日々評価して適切なde-escalationをしましょう）

（Step5:検査結果の解釈をする） 培養結果を見る前のステップ • どこからの検体か確認する：無菌検体ｖｓ非無菌検体 • 培養に値する質の高い検体であったかどうかを確認する • 培養結果を臨床背景に合わせて解釈する．つまり、その検体が、何故、何の目的で、どの微生物を想定して採取されたのか．臨床症状と培養結果が合致するのか確認する

（Step5:検査結果の解釈をする） 培養検体の解釈をする • 無菌検体：血液、髄液、胸水、腹水、胆汁など　 ⇒菌がいたらすぐ『容疑者』扱い（決して『被告』ではないことに注意！） • 非無菌検体：喀痰、便、皮膚のスワブなど　 ⇒『その他大勢（常在菌）』がいるので、『検出菌＝原因菌』ではない！

（Step6:最適治療を行う） 初期治療から最適治療へ De-escalation De-escalation <De-escalationの意義> • 最大の臨床効果を患者に提供する • 最小限の副作用にとどめる • 耐性菌発生の防止に努める米国疾病対策センター（Centers for Disease Control; CDC）の提唱

（Step7:治療効果の判定をする） 抗菌薬評価のためのパラメーター上がる～下がる狭い～広い低い～高い

（Step7:治療効果の判定をする） 感染症のNatural Courseを知ろう • 肺炎球菌は菌壁の抗原性が強いため、治療が奏効しても発熱が持続したり、一時的に胸部XPの陰影が悪化することがある • 脱水が改善すると、一時的に胸部XPの陰影が増悪することがある • 重症感染症や高齢者の感染症、解熱剤やステロイド投与下では発熱は当てにならない • 好中球減少時は検査所見は当てにならない • 抗菌薬による発熱もあり得る

（Step7:治療効果の判定をする） 腎盂腎炎の解熱までの時間 • 70人の急性単純性腎盂腎炎のスタディ • 治療開始から解熱までの時間 - 平均34時間 - 48時間後に26%が発熱 - 72時間後でも13%が発熱 3日目に発熱してても、元気なら大丈夫 Am J Med. 1996 September: 101 (3); 277-80.より

発熱詳細な病歴・身体診察感染症疑い非感染症疑い Fever work-up+ α 初期治療確定不明評価 2～3日後治療増悪不変改善臨床症状：陽性陰性陽性陰性陽性陰性培養： • 病歴聴取追加 • 身体診察追加 • 抗菌薬の追加・変更 • （可能ならde-escalation） • 他の部位の感染症 • de-escalation • 病歴聴取追加 • 身体診察追加 • 抗菌薬の追加・変更 • （可能ならde-escalation） • 他の部位の感染症 • 培養再検 • 他の部位の感染症 • 培養不能病原体 • 非感染症 • 培養不能病原体 • 非感染症 • 抗菌薬中止を • 　考慮【発熱患者の診療アルゴリズム】

『 熱い！ 』 と戦う！