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Comment aborder les échelles de risque ? (ou méthodologie de l’évaluation des risques)

Comment aborder les échelles de risque ? (ou méthodologie de l’évaluation des risques) Antoine Flahault Inserm U707 - UFR Pierre & Marie Curie. Evaluer les risques. aspect quantitatif mesure du risque aspect qualitatif risque perçu (psychométrie, sociologie) rapport bénéfice/risque.

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Comment aborder les échelles de risque ? (ou méthodologie de l’évaluation des risques)

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Presentation Transcript

  1. Comment aborder les échelles de risque ? (ou méthodologie de l’évaluation des risques) Antoine Flahault Inserm U707 - UFR Pierre & Marie Curie

  2. Evaluer les risques • aspect quantitatif • mesure du risque • aspect qualitatif • risque perçu (psychométrie, sociologie) • rapport bénéfice/risque

  3. Définition(s) du risque risque = probabilité x sévérité • risque absolu : incidence, prévalence • force d’association • corrélation, odds-ratio, RR, risk-ratio • mesure d’impact • risque attribuable, risque en excès

  4. Objectif ultime de l’évaluation du risque estimer la probabilité de survenue d’un événement par unité d’exposition

  5. Les étapes 1. identifier le danger 2. décrire le danger 3. rechercher une relation dose-effet 4. mesurer l’exposition 5. caractériser le risque 6. vérifier, valider, notifier le risque

  6. Le risque est-il connu ? Est-il mesuré ? Est-il détectable ? oui oui oui non non non Comment est-il mesuré ? Est-il mesurable ? Est-il redouté ? niveau de preuve épidémiologie sciences sociales 1. Identifier le danger

  7. Détection d’un risque inconnu • Cluster dans le temps ? Moyenne = 8 cas par mois (numérateurs petits ou dénominateurs inconnus) Nb de cas (Oi) 0 4 3 10 4 19 9 12 11 mOi = 8 semaine n° 52 1 2 3 4 5 6 7 8 c = S(Oi-mOi)  / mOi CLUSTER !

  8. Cluster dans le temps et l’espace ? • 4560 isolements d’une bactérie en un an dans un grand CHU... Espace Proches Eloignés Proches Xa =5 40 Temps Eloignés 20 4495 HO : absence de cluster espace-temps Xa suit une loi de Poisson de paramètre l = 45x25/4560 = 0,25 Test : z = I5-0,25I / racine(0,25) = 9,5 > 1,65 CLUSTER !

  9. Exemple d’un risque connu « Le risque de choc anaphylactique de la glafénine relativement aux pénicillines était de 17 (IC 95% : 9-33), et relativement aux AINS de 33 (IC 95% : 17-63) » Van der Klauw M, Br J Clin Pharmacol, 1993

  10. Echelle du niveau de preuve méta-analyse d’essais cliniques essais cliniques études de cohortes, études cas-témoins, études cas-crossover séries de cas opinions d’experts, consensus

  11. Un exemple où des cohortes n’ont pas été confirmées par des essais randomisés

  12. les schémas classiques... • cohorte, essais cliniques • enquêtes exposés vs non exposés : on compare les événements entre les deux groupes • cas-témoins • on compare les expositions passées entre les cas (qui ont présenté l’événement) et les témoins (indemnes)

  13. ...leurs problèmes classiques • cohorte : le défaut de puissance statistique • cas-témoins : la sélection des témoins • lourd, coûteux • biais de sélection

  14. cas-croisé : identifier les coupables sans témoins • l’étude cas-croisé • compare chez les cas l’exposition dans une période précédant immédiatement l’événement avec l’exposition durant des périodes antérieures • un recrutement de cas indépendants de l’exposition • pas de témoins

  15. 1/1 1/0 0/1 0/0 -7j -21j -14j Evénement Exposition passée Wash-out Période contrôle Période à risque RR .

  16. 2. Décrire le danger • l’étape « médicalisée » • sévérité, durée de l’événement • difficulté de classer les risques • risques rares mais très sévères • hépatites médicamenteuses • chocs anaphylactiques • insuffisance rénale aiguë • atteintes neurologiques • atteintes hématologiques • toxidermies bulleuses • hémorragies digestives • sepsis sévères • risques fréquents et bénins

  17. critères de sévérité • décès • menace immédiate pour la vie • hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation • séquelle, handicap • anomalie congénitale AFSSAPS, EMEA, FDA (ICH)

  18. 3. Dose-effet • Argument en faveur de la causalité • Instruments de mesure • études in-vitro • études épidémiologiques • modèles statistiques d’extrapolation aux faibles doses • modèles explicatifs (résistances aux antibiotiques)

  19. Etude des faibles doses : ex : béta-Poisson

  20. Modèle explicatifs : résistances bactériennes

  21. 4. Mesurer l’exposition • préciser • la source de l’exposition (ex.respirateur) • son ampleur • sa fréquence • estimation • probabilité et niveau d’exposition TROP RAREMENT FAIT !

  22. 5. Caractériser le risque « 10% à 20% des patients déclarant des antécédents d’allergie à la pénicilline en ont réellement une lorsqu’on la confirme par des tests cutanés » Salkind AR, JAMA, 2001

  23. Caractériser le risque (suite) « Il y a 1 choc anaphylactique sur 13 000 anesthésies. En France, il y a eu 8 millions d’anesthésies générales en 1996 » Laxenaire MC, Clin Exp Allergy, 1998

  24. 6. Vérifier, valider, informer • Contrôle qualité • de l’information • des interprétations • Validation des conclusions • Information • aux autorités de santé • aux professionnels de santé • au public et aux médias

  25. Suivi de la participation à la surveillance Ici, exemple du réseau Sentinelles, Inserm

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