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糖尿病实验室检查 的理解和应用

糖尿病实验室检查 的理解和应用. 北京同仁医院内分泌科 袁申元. 病 例 1. 男性、 74 岁，患糖尿病 7 年。 1 年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。 患者坚持合理饮食和每天运动 目前治疗：每天注射诺和灵 30R14 单位，于中餐前 30 分皮下注射一次。没有服用其他任何药物。 血压正常，心肺腹无异常发现 医生认为这种治疗方法不可理解？ 首诊医生应该怎么做 ?. 从实验室检查结果分析. 应做哪些实验室检查 ? 应该怎样分析检查结果 ? 怎样回答病人？ 这种特殊的治疗方法可以吗？. 首诊需要检查项目.

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糖尿病实验室检查 的理解和应用

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Presentation Transcript

  1. 糖尿病实验室检查的理解和应用 北京同仁医院内分泌科 袁申元

  2. 病 例 1 • 男性、74岁，患糖尿病7年。1年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。 • 患者坚持合理饮食和每天运动 • 目前治疗：每天注射诺和灵30R14单位，于中餐前30分皮下注射一次。没有服用其他任何药物。 • 血压正常，心肺腹无异常发现 • 医生认为这种治疗方法不可理解？ • 首诊医生应该怎么做?

  3. 从实验室检查结果分析 • 应做哪些实验室检查? • 应该怎样分析检查结果? • 怎样回答病人？ • 这种特殊的治疗方法可以吗？

  4. 首诊需要检查项目 • 空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG） • 糖化血红蛋白（HbA1c） • 尿常规 • 尿微量白蛋白 • 肝肾功能、血脂或生化常规 • 胰岛功能检查（胰岛素或C肽释放试验） • 其他包括：血压 心电图 眼底

  5. 查血糖的目的 • 了解血糖升高的程度 • 老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高 • 便于选择用药种类

  6. 血红蛋白的糖基化 Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin

  7. Is increased in patientswith ß-thalassemia, while HbA1c is reduced; in this case GHb should be measured Hb HbA (ßß) HbA2 () HbF () 97% 2.5% 0.5% HbA0 HbA1 6% 94% 5% - main glycohemoglobin - used since > 20 years for glycemic control with HPLC HbA1b HbA1c HbA1a A1a and A1b:concentrationvery low 成人糖化和非糖化的血红蛋白 Adult Hb Fetal Hb Non-glycated Glycated

  8. HbA1c形成的动力学 • 寿命：120 days. • 50% 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 • 40%的HbA1c值与过去31 －90 天平均血糖水平相关. • 只有10% HbA1c与 过去91 － 120天平均血糖水平相关.

  9. 平均血糖水 平 糖化血红蛋白水平 (mg/dl) （%） 糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.

  10. 尿常规 • 尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？ 有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？ 尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？ 尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？ 尿白蛋白可分为：正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿

  11. 尿微量白蛋白测定 尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？ 正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿 微量白蛋 0-<20 20-199 ＞200 白排泄率 微克/分 尿白蛋白 0-<30 30-299 ＞300 肌苷/微克/mg

  12. 肝肾功能、血脂或生化常规 • 了解肝肾功能，为便于选用药物 肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？ 磺脲类慎用 肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？ • 了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？力平脂？血脂康？ • 生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压！

  13. 胰岛功能检查胰岛素或C肽释放试验 • 方法：空腹静脉取血后，进食2两面粉作成的馒头，5分钟吃完，可喝300ml水，吃第一口记时间，其后30分、60分、120分各静脉取血检查胰岛素及C肽。 • 注射胰岛素的患者只查C肽不查胰岛素

  14. 胰岛素与C肽 • 两者都由胰腺β细胞以等分子方式分泌 • 正常人每天分泌胰岛素约48个单位 • 进餐后胰岛素早相分泌在30-60分钟 • 2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延 • 2型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存在胰岛素抵抗 • 2型糖尿病6年后可出现胰岛素分泌低下，反映胰岛功能低下

  15. 500 胰 腺 胰 岛 素 分 泌 400 300 200 100 pmol/min 0 0600 1200 1800 2400 0600 时间 正常人的胰岛素分泌特点 Po lonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988

  16. 快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应

  17. 精氨酸 2.5g 葡萄糖 20g 60 40 20 IRI µU/ml 0 -60 0 5 10 -60 0 5 10 分钟 2型糖尿病者静注葡萄糖 后的血浆胰岛素应答减低 2型糖尿病 -健康对照 Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988

  18. 正常值（同仁内分泌实验室） • 胰岛素（ｕIＵ/ml）C肽（ng/ml） 空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 5.5-9.5 26.8-37.6 2-2.5 6.6-8.3

  19. 血 压 • 糖尿病患者大约50%有高血压 • 如果原来血压不高，后来发生高血压，要注意是否有糖尿病肾病 • 原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发性高血压

  20. 心电图及眼底 • 每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病及心律失常 • 1型糖尿病诊断后5年应查眼底；2型糖尿病诊断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖尿病视网膜病变

  21. 血糖检查的时间 • 规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨6-8点取血， • 餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血。 血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。

  22. 检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖 • 血糖控制较好/稳定的患者：通常每周1次，轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖，持续稳定的患者还可减少检测次数 • 血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导。 • 方法

  23. 患者的病情观察及护理指导 除血糖监测外，为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展： 糖化血红蛋白 每3～6个月一次 尿微量白蛋白 每6～12个月一次 血脂 每6～12个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每6～12月一次 眼底 每年检查一次（散瞳）

  24. 实验室检查 • FBG5.6mmol/l，PBG（早）6.1mmol/l （中）7.2mmol/l （晚）5.8mmol/l • 糖化血红蛋白5.5%，血压正常 • 尿微量白蛋白5.6微克/分 • FC肽1.1 ng/ml，2hC肽1.6 ng/ml • 眼底检查正常

  25. 对病人的分析 • 此病人是治疗方法是否可取?

  26. 病 例 2 • 张×× ，女 29岁，已婚。因半年多来体重下降20多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多食，无心慌 气短 多汗，怕热 烦躁。 • 请问在病史上还应问什么？

  27. 病 史 • 有无手抖？大便次数多少次/日? • 父亲 母亲 有无糖尿病？ • 如已有孩子，出生体重大于 8 斤吗 ? • 得病前有什么特殊诱因？ • 夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗 ?

  28. 检 查 • 身高 1.65 米，体重50公斤 BMI18.3, BP110/70 mmHg ，眼征（-），甲状腺不大，心率 76 次/分、 心肺腹正常，下肢不肿

  29. 实验室检查 • FBG13.8mmol/ L ， PBG2h 24.64 mmol/ L • 尿酮体三次 均（＋＋＋） • HbA1c 11.5% • FINS 2.8µ单位/ml，2hINS 3.9µ单位/ml • GAD抗体（-） • 请讨论诊断？

  30. 成人晚发1型糖尿病(LADA)治 疗 • 诺和灵30R 16 — 11µ Bid • 拜糖平50mg中午qd • 每周测血糖5次FBG 5.1 mmol/L PBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改诺和灵30R 为13—11µ Bid • FBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/L • 两月后,糖化血红蛋白6.9%

  31. 讨 论 • 此病人为何胰岛素可以减量？ • 糖化血红蛋白是否达标？ • 糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎样的？

  32. 病 例 • 冯×× 女 65岁，糖尿病已六年，治疗不规范，也未及时检测血糖。一月来外阴剧烈搔痒。FBG15.4mmol/L，去某医院内分泌科就诊，检查HbA1c为8.6%.病人不发烧，夜尿4-5次，下肢麻木及发凉已半年，但未破溃过

  33. 问 题 • 病史还应问些什么？

  34. 补充病史 • 是否生过8斤以上的巨大胎儿 • 家中还有谁患糖尿病？ • 眼前是否有黑影？ • 有无高血压？有无心前区疼痛？ • 有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？

  35. 应做什么检查 • 查肝肾功能、血脂 • 查尿常规 • 尿微量白蛋白 • 心电图

  36. 检查结果 • BP180/110mmHg，身高151cm、体重64Kg ，双颈动脉杂音呈吹风样Ⅲ级，心率80次/分，律整，双肺（-） 腹部无异常，双足背动脉弱 • 尿常规示尿蛋白（＋＋），尿镜检正常,尿微量白蛋白280(微克/分) • 肝肾功能正常 • 心电图示完全性左束支传导阻滞

  37. 问 题 • 请说出完整的诊断？

  38. 诊 断 • 1. 高血压病三级，很高危 • 2. 2型糖尿病 末梢神经炎 糖尿病肾病四期可能性大（UAER280µg/分） 糖尿病视网膜病变？ • 3. 冠心病 • 4. 动脉硬化，血脂异常 • 5. 老年性阴道炎？

  39. 治 疗 • 诺和灵30R早10µ—晚8µ皮下AC30分 • 格华止0.25—0.5—0.25g tid • 蒙诺10mg qd • 鲁南欣康 20mg tid • 倍他乐克25mg bid • 怡开 120µ tid ，弥可保500µg tid • 请妇科治疗阴道炎

  40. 病 例 3 • 余某、男, 32岁，发现糖尿病3年，未正规治疗，近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿1次，否认糖尿病家族史。 • 查体：身高1.82米，体重115公斤，血压110/70mmHg，心肺腹未见异常。 • 应做哪些实验室检查？

  41. 实验室检查 • FBG 12.3、PBG18.2mmol/l • HbA1c 10.2% ，尿常规检查无异常 • 尿微量白蛋白86(微克/分) • 胰岛素（ｕIＵ/ml）C肽（ng/ml） 空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 24126 10.1 24.6 • 甘油三脂3.4mmol/l • 眼底检查正常

  42. 此病人的诊断 • 2型糖尿病 • 是否合并代谢综合征请讨论？ • 尿微量白蛋白高怎样解释？

  43. 初步诊断 • 2型糖尿病 糖尿病肾病III期 高甘油三脂血症 • 高胰岛素血症(合并代谢综合征)

  44. 治 疗 • 饮食治疗, 适当运动 — 减重5% • 二甲双胍(格华止)2克/日 • 拜糖平100mg/tid • 罗格列酮(文迪亚4-8mg/天) • 蒙诺10mg/天

  45. 小 结 • 社区全科医生应学会运用实验室检查结果，辅助我们的诊断 • 也要用正确的实验室检查结果，指导我们的治疗方案 • 更要发现实验室检查是否正确 • 正确的实验室检查有助于我们对特殊病人的特殊治疗

  46. 谢谢

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