Περιφερικά ανευρύσματα: λαγόνιες αρτηρίες

1. Περιφερικά ανευρύσματα: λαγόνιες αρτηρίες Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR Αγγειοχειρουργός Ε' Χειρουργική ΚλινικήΑ.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

2. Λαγόνιες αρτηρίες • Οι λαγόνιες συμμετέχουν στο 10%–20% των ΑΚΑ • Μεμονωμένα ανευρύσματα λαγονίων σχετικά σπάνια • 0.008%–0.03% σε νεκροτομικές μελέτες

3. Ανεύρυσμα λαγονίου • Ηλικιωμένοι άνδρες • Εντόπιση στην κοινή & έσω, λιγότερο συχνά στην έξω λαγόνιο • Πιο συχνή αιτία: αθηροσκλήρωση • τραύμα, λοίμωξη, διαχωρισμός, υπερβολική σωματική άσκηση (ποδηλάτες), παρα-αναστομωτικά, νόσοι συνδετικού ιστού (Marfan, Ehlers-Danlos)

4. Κλινική εικόνα • Συμπτώματα από πίεση: νευρολογικά, ουρογεννητικά, γαστρεντερικά

5. Ρήξη στο ορθό Ανεύρυσμα ΑΡ έσω λαγονίου Coiling & F-F bypass US: θρόμβωση 3 μήνες μετά, ρήξη στο ορθό Αγγειογραφία: «γράφει» το ανεύρυσμα

6. Κλινική εικόνα • Κλινική εξέταση (ή DSA) μπορεί να χάσει ένα ανεύρυσμα λαγονίου με θρόμβο που προκαλεί στένωση του αυλού

7. στένωση

9. στένωση

10. Ανεύρυσμα λαγονίου • Ορισμός δ> 1.5 cm • Αύξηση διαμέτρου, πίεση, ρήξη • Θεραπεία σε δ>3.0–3.5 cm • Έχει αναφερθεί ρήξη σε ανεύρυσμα λαγονίου 3 cm • Θνητότητα 7%–11% σε ψυχρά & >50% για επείγοντα (ραγέντα) περιστατικά

11. Στρατηγική • Χωρίς πιεστικά φαινόμενα • Με πιεστικά φαινόμενα • Μυκωτικά ανευρύσματα

12. Χωρίς πιεστικά φαινόμενα • Ανοικτή ή ενδοαυλική μέθοδος • Υψηλού κινδύνου ασθενείς: ενδοαυλική • Χαμηλού κινδύνου: αβεβαιότητα γιατί τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι άγνωστα

13. Με πιεστικά φαινόμενα • Νευρολογικά ή ουρολογικά • Ανοικτή αποκατάσταση γιατί η ενδοαυλική αποκατάσταση δεν μπορεί να μειώσει πολύ γρήγορα το μέγεθος του ανευρύσματος

14. Θρόμβωση & ρίκνωση 22 μήνες μετά Ανεύρυσμα έσω λαγονίου Coil embolisation

15. Μυκωτικά ανευρύσματα • Θεραπεία εκλογής: αφαίρεση μολυσμένου ιστού • Αποκατάσταση με in situ graft (rifampicin-bonded, silver,cryopreserved & fresh arterial allografts, saphenous or deep fem-pop veins) - κίνδυνος υποτροπής της λοίμωξης • Απολίνωση & εξωανατομικό bypass – κίνδυνος aortic stump blow-out

16. Μυκωτικά ανευρύσματα • Ενδοαυλική αποκατάσταση: όχι πρώτη επιλογή γιατί υπάρχει ο κίνδυνος λοίμωξης του ενδομοσχεύματος • Αρκετά περιστατικά στη βιβλιογραφία με επιτυχή αντιμετώπιση μετά από τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος

17. Μυκωτικά ανευρύσματα • Ενδοαυλική αποκατάσταση: λογική επιλογή σε υψηλού κινδύνου ασθενείς • “Γέφυρα” προς από την οριστική αποκατάσταση (bridge to definitive repair) • Ή & οριστική αποκατάσταση • Παρηγορική θεραπεία (Palliative) σε «ανεγχείρητους» ασθενείς

18. Μυκωτικό ανεύρυσμα (MRSA) με πιεστικά φαινόμενα

19. 78χ, πνευμονία, σακοειδές ανεύρυσμα ΔΕ κοινής λαγονίου

20. 2 μήνες μετά διαφυγή, αύξηση του μεγέθους & νέο σακοειδές ανεύρυσμα στην αορτή

21. Προετοιμασία • CTA • MRA (σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια) • DSA με marker catheter -προσοχή • Σε τοιχωματικό θρόμβο, το μήκος του κεντρικού & περιφερικού αυχένα μπορεί να υπερεκτιμηθεί

22. Έχει αρκετό μήκος για coiling Εδώ όχι

23. Ταξινόμηση I-V • I: ανεύρυσμα έσω λαγονίου με κεντρικό αυχένα >2 cm που επιτρέπει εμβολισμό με coils • II: ανεύρυσμα έσω λαγονίου με κεντρικό αυχένα (<2 cm) που δεν επιτρέπει εμβολισμό με coils

24. Ταξινόμηση I-V • IΙΙ: ανεύρυσμα κοινής λαγονίου με κεντρικό αυχένα (στο διχασμό της αορτής) που επιτρέπει τοποθέτηση σωληνωτού ενδοαυλικού μοσχεύματος (>2cm) • IV: ανεύρυσμα κοινής λαγονίου χωρίς κεντρικό αυχένα • V:ανεύρυσμα κοινής ή έσω λαγονίου μετά από ανοικτό διχαλωτό μόσχευμα

25. Type I

26. Type II Distal coil embolization of IIA Branches & stent-graft Bare stenting & distal/proximal coiling through the wire mesh of the stent

27. Type I Proximal and distal IIA coil embolization

28. Type I Ruptured IIA: coil packing & proximal coil embolization

29. Type II Short & wide neck R IIA

30. Type II • Stent • καθετήρας crossover • μέσα από το stent • coils πρώτα περιφερικά • &μετά κεντρικά

31. Type II

32. Type III • Ανεύρυσμα κοινής λαγονίου • >2cm κεντρικό αυχένα • Coils στην έσω λαγόνιο για την αποφυγή ενδοδιαφυγής τύπου ΙΙ

33. Type III

34. Type IV • <2cm αυχένας στο διχασμό της αορτής • Αορτο-μονό • Μηρο-μηριαίο σύστοιχα Ετερόπλευρα όταν η σύστοιχη λαγόνιος αρτηρία είναι μικρή σε διάμετρο ή έχει εξαιρετική ελίκωση

35. Type IV

36. Type IV ή • Κλασικό διχαλωτό ενδοαυλικό μόσχευμα • Αν το επιτρέπουν οι διάμετροι της κοιλιακής αορτής και των λαγονίων

37. Type IV • Εναλλακτική λύση: Κωνικό (tapered) Endofit stent-graft (με ακάλυπτο stent στο άνω άκρο)

38. Ανευρυσματική διάταση του κολοβώματος της κοινής λαγονίου μετά από τελικο-πλάγια αναστόμωση στην έξω λαγόνιο Type V Αναστομωτικό ψευδοανεύρυσμα σε τελικο-τελική αναστόμωση με την κοινή λαγόνιο Ανευρύσματα κοινής ή έσω λαγονίου μετά από ανοικτή αποκατάσταση ΑΚΑ με διχαλωτό μόσχευμα

39. Type V Αρκετός χώρος για εμβολισμός με coils

40. Επιπλοκές • Post-implantation syndrome • Post-embolization syndrome • Κάκωση λαγονίου αρτηρίας • Θρόμβωση του μοσχεύματος άμεσα ή στο f-up • Ισχαιμία του παχέως εντέρου • Διαλείπουσα χωλότητα των γλουτών

41. Επιπλοκές κάκωση-θρόμβωση έξω λαγονίου Θρομβεκτομή-αγγειογραφία Στένωση έξω λαγονίου Τοποθέτηση στεντ

42. Επιπλοκές 1η βδομάδα 2 μήνες Fem-fem X-over Προσοχή στο mismatch κοινής-έξω: tapered stent-graft

43. Ισχαιμία ορθοσιγμοειδούς Selective SMA angio Ειδικά μετά από ανοικτή εγχείρηση ΑΚΑ Υπάρχει ικανό παράπλευρο δίκτυο?

44. Ισχαιμία γλουτού

45. Συμπεράσματα • Ενδοαυλική αποκατάσταση: ελκυστική ασφαλής και αποτελεσματική εναλλακτική λύση αλλά με άγνωστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα • Ανάλογα με τον τύπο του ανευρύσματος, μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός ενδαγγειακών τεχνικών (coils, stent & stent-graft)